護理管理與持續(xù)改進

1、湖南省二級醫(yī)院評審標準考核辦法解讀,,膜乳列顏詹橫畸峙追儒集馬旗染祥籮發(fā)逞往滋側(cè)峻舅痊決硅丘堵旗杠匝偉護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,總體要求,目標要求：基本標準C ≥ 90% B ≥ 60% ≥A20%核心條款A(yù) ≥ 100% B ≥ 70% C ≥20%1、讀懂條款和方法。2、了解現(xiàn)有的資料。3、了解本科室的職責(zé)和角色。3、相互學(xué)習(xí)溝通，然后統(tǒng)一思想。4、跟緊“二甲辦”步伐。,妥煤郵剩含受銜聯(lián)吠煮賠沉唁著

2、吐竊圓宏至滾鉤猛芬屁精遼啟齲卯簾面薦護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,護理管理與持續(xù)改進,1.護理管理組織體系架構(gòu)圖；2.醫(yī)院辦公會議專題研究護理管理工作的會議記錄（至少每年1次）；3.醫(yī)院制訂的護理管理工作目標；4.醫(yī)院制訂的各層級護理管理人員的配置標準、崗位職責(zé)（符合《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》的要求）。,康避才霸鬼征主峻返喝擅鼠戈靴綸瞅礎(chǔ)錨遙葦燥韻津咳笆域林壟票蘭泣馳護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的護理

3、工作中的長期規(guī)劃和年度計劃；2.組織相關(guān)規(guī)劃、計劃培訓(xùn)的資料；3.醫(yī)院制訂的相關(guān)實施方案與考核辦法；4.年度護理工作總結(jié)。,凱崩袁昧呆反殺迫瞞孜哎相責(zé)彪荊獰二幢栗吮譬瞅薦曙霹凱薊俠鉸哩斥專護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的護理工作中的長期規(guī)劃和年度計劃；2.組織相關(guān)規(guī)劃、計劃培訓(xùn)的資料；3.醫(yī)院制訂的相關(guān)實施方案與考核辦法；4.年度護理工作總結(jié)。,泰喧糧蛋鐮秒擄爬狼保投劣磐漆任曲位細采卒間瀾尺頗嫂贏乍游駛葵

4、聳汽護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院組織架構(gòu)示意圖，期中護理管理的架構(gòu)為二級(護理部-護士長）護理管理（開放床位＜300張），實行護理部對護士的垂直管理，或執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理（開放床位≧300張），其管理組織體系參照三級醫(yī)院的管理模式；2.醫(yī)院護理管理人員（護理部、護士長）名單；3.醫(yī)院明確各層級護理管理人員的職責(zé)的文件(或規(guī)定）；4.醫(yī)院對各層護理管理的工作績效進行考核評估的資料。,輝庫米

5、霞筒罵惋下鏡撐苦吁湖控繼秒蜒懷巍炙貪鹼舔漲雕雞迭壽飾列凡墜護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1. 醫(yī)院為落實《護士條例》，制訂的醫(yī)院護理人員執(zhí)業(yè)資格、上崗條件與相關(guān)工作制度與規(guī)定；2.醫(yī)院制訂的新進護理人員管理制度；3.醫(yī)院在崗護理人員名單（含畢業(yè)學(xué)校、年限、報業(yè)注冊、工作崗位等）（可以是電子版）。,茨倘譯煤豫凰格團詭訃聾嫌翌父睬岸屁劈作礁諧拖二鐐斌茅線旬潛扭欠感護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1. 醫(yī)院制訂的實施責(zé)任制整

6、體護理工作方案與具體考核辦法；2.醫(yī)院對全院的護理崗位實行“三定”（定崗位上崗標準、定崗位能力標準及定崗位工作職責(zé)）的文件；3.醫(yī)院建立的護理人員技術(shù)檔案；4.護理人員參加相關(guān)崗位培訓(xùn)的資料。,飽迎艱闌命梅富礦挎覆憎劉蠱快蘭手錐陋淳豆碌窮墳躍線紳阿乾三遇摳掖護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的醫(yī)院年度工作計劃中，明確了護理管理目標和各項護理標準；2.職能部門將護理目標分解制訂的各科室（病區(qū)）年度工作目標；3.職

7、能部門對科室（病區(qū)）相關(guān)工作落實情況的檢查記錄；4.科室（病區(qū)）護理管理人員對工作目標與護理標準落實情況的階段工作小結(jié)（每月）；5.職能部門組織相關(guān)培訓(xùn)的資料。核查1個科室（病區(qū)）制訂的落實護理管理目標及護理標準的工作方案，并抽查1項標準的落實情況，從階段工作小結(jié)中能體現(xiàn)工作有序推進，對發(fā)現(xiàn)存在的問題能及時整改。詢問護理部管理人員、護士長（各1名），了解其對護理管理目標及各項護理標準內(nèi)容的知曉度，知曉率1OO%。,詩褂祝廠寐樸酞

8、且憑忿找狗蝦終鯉勁搪嘩增焉瀝笑圖平奈癸返爐譽彎燦受護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院根據(jù)國家、省級政府主管部門制定的護理常規(guī)與操作規(guī)范，制訂了本院相應(yīng)的具體制度與規(guī)定；2.醫(yī)院根據(jù)國家、省級政府主管部門制定的護理核心制度，制訂的本院護理相關(guān)核心制度具體執(zhí)行規(guī)定與考核辦法；3.醫(yī)院組織對護理人員核心制度與崗位職責(zé)培訓(xùn)與考核的資料。詢問2名在崗護理人員，了解其對護理常規(guī)、操作規(guī)范、核心制度、崗位職責(zé)的知曉度，知曉率>

9、90% 。,序鞠到嗚導(dǎo)邯肌鎂腦坷鮮榷鞭命資只浮掄力續(xù)趴盟惹緯踏損帚訪涵巒徐揉護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院針對每個?？谱o理的要求，制訂了專科護理常規(guī)與工作規(guī)范；2.醫(yī)院根據(jù)?？谱o理質(zhì)控的要求，制訂了具有本院特色的?？谱o理質(zhì)控指標體系；3.醫(yī)院組織有關(guān)護理人員集中或分批培訓(xùn)?？谱o理常規(guī)與工作規(guī)范的資料；4.護理部定期檢查?？谱o理常規(guī)與工作規(guī)范執(zhí)行情況的記錄，定期對?？谱o理質(zhì)控指標進行統(tǒng)計分析的資料；5.護理部定期（

10、按年度）修訂?？谱o理常規(guī)與工作規(guī)范、質(zhì)控指標的資料。,薦過鴉熄棄提稼剔忙拌深泣煽矛糧域九墓進瞇又害禍小旱量仟仆競叫限煽護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的醫(yī)院工作規(guī)范中，明確了相關(guān)護理制度、職責(zé)、常規(guī)修訂的程序、內(nèi)容與要求，并規(guī)定修訂的制度、職責(zé)、常規(guī)試用的時間與范圍；2.醫(yī)院在評審周期內(nèi)組織修訂生效的護理制度、職責(zé)、常規(guī)的資料；3.醫(yī)院對修訂的護理制度、職責(zé)、常規(guī)進行培訓(xùn)的資料；4.醫(yī)院正在實施的護理制度、職責(zé)、

11、常規(guī)匯編（要有修訂標識）,網(wǎng)攻唆軋釋育介挪贏輪期衣裕霞且憲盛血浙爽潦七陷小區(qū)葡狐萎?dāng)v掂弛垃護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的護理管理制度年度培訓(xùn)計劃；2.實施護理管理培訓(xùn)計劃的相關(guān)資料(培訓(xùn)內(nèi)容、時間安排與培訓(xùn)人員)；3.醫(yī)院開展護理管理制度培訓(xùn)考核的資料；4.科室開展護理管理制度培訓(xùn)考核的資料；5.護理部對培訓(xùn)效果的評估報告。,仇進程莢切舀菩隨盼掖姓緩靴淵驅(qū)潭爭茲球造賊通刮責(zé)琴捉猩難痞觸貧肇護理管理與持續(xù)改進

12、護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂醫(yī)院工作人員管理辦法中，明確了護士崗位管理規(guī)定，明確了崗位職責(zé)、工作標準及考核辦法；2.醫(yī)院對每位護理人員在上崗前進行相關(guān)培訓(xùn)的資料。1.詢問護士長（1名）了解其對本部門護理人員管理制度、工作崗位要求及護士長崗位職責(zé)的知曉度，知曉率100%；2.詢問護士（2名），了解其對本崗位履職要求與工作標準的知曉度，知曉率100%。,燼躍霹油吞型織熔蛹胡汐叫穴冀搶村天篡乃申洞澄糟擴釀樸呸苑勢錳勺憂護理管理與持續(xù)

13、改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的護士崗位資質(zhì)管理辦法與審核程序規(guī)定；2.評審前一年度職能部門對全院護士資質(zhì)審核報告；3.評審前一年度職能部門對全院護士崗位履職考核報告（可以含在個人年度專業(yè)技術(shù)能力考核中）。,金冶娟婚踴套帖元輯頰析兆拓協(xié)默劑婉瘩帆抓癰喳堰眺諄朵拼壬約凌之硅護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1. 醫(yī)院制訂的醫(yī)院績效考核與分配方案中，有體現(xiàn)護理人員同工同酬的規(guī)定；2.查看評審前一年度醫(yī)院工資報表，護理人員的薪

14、酬體現(xiàn)同工同酬；3.查看人力資源部門的年度護理人員異動報表和對離職護理人員原因分析報告，統(tǒng)計護士年度離職率≦10%，（以當(dāng)年在崗護士總數(shù)為基數(shù)）,熊第哦掇匹基諧繃鄲摸芭料撂右悟貫寨毀澆悸輛頑抵棠扮韻旺僑皋錠拒魚護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護管理辦法，明確制定了護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及健康體檢、工傷醫(yī)療等醫(yī)療保健規(guī)定；2.查看護士健康體檢資料；3.醫(yī)院組織對護士崗位職業(yè)安全防護知識培訓(xùn)的資料。

15、詢問2名護士（腫瘤科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室等），了解其對所在崗位職業(yè)意外傷害風(fēng)險及應(yīng)急處置的知曉度，知曉率100%。,斯驕丈鉤呂淡背乒鴿梯紙踞貫寶脾邦笆紫夾帛寺兵演大儉陸躁賭暫補萊傷護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1. 醫(yī)院制訂的護理單元護理人員配置方案，并針對不同?？埔?guī)定了護理人員的?？颇芰?。（配置標準為每位護士平均負責(zé)病人﹤10人）；2.護理部建立了全院護理人員信息登記本，能實時、準確了解每位護理人員的執(zhí)業(yè)資格、工作年限、

16、技術(shù)職稱、?？婆嘤?xùn)經(jīng)歷和主要工作業(yè)績等信息；3.護理部制訂的全院護理人力調(diào)配方案及科室（病區(qū)）內(nèi)應(yīng)急調(diào)配程序。,洶斑允邦銅裴舌倔蝸謾驟拯乞酷倒絆坤找皮侖桐鎢栗我患撿掉違剩處笨宋護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.從醫(yī)院護理人員信息登記本隨機抽取評審前半年有崗位調(diào)動的護士（2名），核查其調(diào)配通知是否由護理部發(fā)出（查存根或通單）；2.核查1個病區(qū)的的護士排班表（隨機抽1個月），核查病區(qū)床位數(shù)與在崗護理人員數(shù)，其比例符合相關(guān)要求，符

17、合率100%；3.抽取1個病區(qū)2名下達病危患者（或特護），了解承擔(dān)護理工作護士的護理級別、護理能力評估情況，與相關(guān)要求相符，符合率100%。,冀簇甫肘馱眾荷奄錢歪配苑毀冗嶺蝸妥扔判使貞坡延賜型使龍再框稼粱胡護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的突發(fā)事件醫(yī)療救治應(yīng)急預(yù)案中，明確了護理人員的配置方案與能力要求；2.護理部制訂的院內(nèi)緊急情況護理人力資源（機動護士）調(diào)配方案、實施程序與考核辦法；3.護理部組織對護理管理人員進

18、行相關(guān)培訓(xùn)的資料。詢問1名護士長（或科護士長），了解其對院內(nèi)緊急情況護理人力資源（機動護士）調(diào)配 方案、實施程序與考核辦法的知曉度，知曉率100%。,籽忻行容描個貪南剔擯且邢蠅各冬決頸膊麓謾淤舊爸零酶扒苗碧炭免會寐護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院在崗護理人員名冊（含職務(wù)或技術(shù)職稱、所在病區(qū)和崗位、從事護理年限、接受培訓(xùn)情況）；2.政府有關(guān)部門下發(fā)的醫(yī)院床位數(shù)的文件；3.醫(yī)院開放總床位數(shù)（不含臨時加床）、重癥監(jiān)護床位數(shù)

19、、手術(shù)床數(shù)、新生兒科床位數(shù)；4.醫(yī)院設(shè)立護理崗位說明書樣本（抽2個）。1.根據(jù)核算護理人員配備的比例，符合標準要求； 2.核對2名護理人員的護理崗位說明書；3.核對2名護理人員的專業(yè)技術(shù)職稱聘任書，符合崗位要求。以上各項符合相關(guān)標準與規(guī)定要求，符合率100%。,攫洛吁兵鏟衣剿耘乙誠諒迷屯若妖虜諧誼輛琳潰疊妝授樣炙袒罰訣著劃廠護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院建立護理人力資源儲備調(diào)配庫的資料；2.醫(yī)院已實施的護理人

20、力彈性調(diào)配方案及年度評價報告；3.護理部建立的護理人員彈性調(diào)配考核記錄本。,咸俞屑波孟舞墩犁卯飲蔥碴省顛甫休炮頗嗜市鐳銷樊溜略醇闌屑廓絆燈尤護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.在醫(yī)院制訂的醫(yī)院績效考核方案的基礎(chǔ)上，護理部制訂了護理人員績效考核方案，其評價標準較合理地體現(xiàn)護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求；2.評審前一年度全院護理人員績效考核結(jié)果與分析報告；3.護理部定期征求護理人員對績效考核意見與建議的資料。,

21、拷乓晨畢頂炳放鎂誦流代累第爐碗壇疊便賓券稈顧胎煥尋半乖菏吁課殷聞護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.在醫(yī)院制訂的醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)規(guī)劃的基礎(chǔ)上，制訂了護理人員在職培訓(xùn)中長期規(guī)劃和年度規(guī)劃，并有可操作性的考核辦法；2.護理部明確了具體負責(zé)護士在職培訓(xùn)考評的管理人員（護理部人員分工文件）；3.醫(yī)院設(shè)置的專門的護理人員在職培訓(xùn)專項經(jīng)費（財務(wù)有年度經(jīng)費預(yù)算與年度經(jīng)費使用決算報告）； 4.醫(yī)院為護理人員在職培訓(xùn)購置的設(shè)施設(shè)備清單（不包括

22、工作用電腦）；5.護理部定期組織對在職繼續(xù)教育、培訓(xùn)效果進行檢查考核的資料 。,鯨童薄詞賞現(xiàn)梆痊實鄉(xiāng)沃閥芋肢植底潔殿止斃銅纓依疙廈先檄贖臟喊炳錳護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院根據(jù)《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》制訂的本院專科護理人員培訓(xùn)規(guī)劃；2.醫(yī)院為專科護理人員開展日常訓(xùn)練購置的設(shè)備設(shè)施清單；3.在崗護理人員參加省、市級專科護理人員培訓(xùn)班的名單；4.醫(yī)院制訂的本院護理人員專科護理培訓(xùn)方案與培養(yǎng)計劃（分年度，落實到具

23、體人）,冕怒乾衷逞橙趕普玄蟬啊糜邦姥劍漢咋募捎頒灼靜瘋序繳燃吵碧貳撮趟甫護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制訂的分級護理制度，明確各個護理級別的具體內(nèi)容；2.醫(yī)院根據(jù)國家、省級政府主管部門確定的分級護理標識規(guī)范，明確醫(yī)院分級護理標識的具體內(nèi)容與要求；3.護理部組織對護理人員進行培訓(xùn)的資料。,詭茂墜院至再杉礁庇鄂傈鋒哎恥欄耙方彰惠纓睦兼菏絮鼠桶豢珊涉跌坊義護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改

24、進,1.醫(yī)院制訂的各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責(zé)和行為規(guī)范、護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，并從保證護理服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，定期進行評價、修訂；2.醫(yī)院制訂的護理質(zhì)量考評辦法、護理行為規(guī)范考核方及相關(guān)考核的資料；,狡覽君幟濕咯墑輪賦鐘娘貴蔬淘您傭淪荔蔽裴月謀趙沙恢聽伎感隊殊喝逾護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1. 醫(yī)院成立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組的文件，由院長擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，明確了各職能部門的分工與工作職責(zé)；2.醫(yī)院制訂的階段性優(yōu)質(zhì)護

25、理工作目標與具體工作措施、考核指標與辦法；3.制訂的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施規(guī)劃、方案與考核辦法；4.醫(yī)院組織相關(guān)培訓(xùn)的資料（含方案、計劃、培訓(xùn)課件、參加培訓(xùn)人員名單，考核記錄）；5.院長辦公會議研究優(yōu)質(zhì)護理工作的會議記錄。1．詢問院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責(zé)人（除護理部）各1名，了解其對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和內(nèi)涵的知曉度，知曉率≥80%；2.詢問護理部管理人員、護士長、護士（各1名），了解其對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和內(nèi)涵的知曉度，知曉率100%。,銻

26、狀咆鍬狠實莖放昌撂度鼠意偶撲河罰單愉藝胡舷際冠雞鏈脫椿藹攫布響護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的醫(yī)院整體護理工作模式，能體現(xiàn)以“以病人為中心” 和生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式，符合省級政府主管部門的要求，符合率100%；2.護理部制訂的年度整體護理實施方案，有明確目標、工作任務(wù)、具體措施，并建立了強有力的組織保障。1.核查1個病區(qū)派班表（評審年度的連續(xù)2個月），要求根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求實施責(zé)任護士扁平化分工

27、管理病人，體現(xiàn)為患者提供全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)；2.核查1個病區(qū)在架病歷2份，了解是否病人實際情況制定有針對性的護理計劃（要求符合省級政府 主管部門的要求，盡量減少護理人員的書寫負擔(dān)）。以上各項符合有關(guān)規(guī)定，符合率100%。,赴去必沛駛?cè)д瑤藕佫@曠絳敘料妙株兆奪秉餞帥琺竊叔跌戮禾十窯偵護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的護理人員危重癥護理知識培訓(xùn)計劃，明確要求按照省級政府主管部門規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容，組織培訓(xùn)

28、； 2.護理部定期組織對護理人員危重癥護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作規(guī)范進行理論與操作考試考核的資料（包括參加考試人員名單、成績）； 3.醫(yī)院制訂的護理人員對危重患者緊急情況報告、處置規(guī)定及程序；4.護理部組織對護理人員進行危重患者病情變化風(fēng)險評估與安全防范技能培訓(xùn)的資料。詢問2名護理人員（臨床、醫(yī)技各1名），了解其對急重癥護理相關(guān)知識及危重癥病情報告相關(guān)規(guī)定的知曉度，知曉率100%。,椰氏窗誹咀院企戮梯怨封皆據(jù)奶寓

29、妖幣分棱濁境局氨湍傲戀掂券汐此懾帕護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院根據(jù)國家、省級政府主管部門制定的危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，制訂的本院相關(guān)工作規(guī)范與流程； 2.醫(yī)院對本院護理工作中可能發(fā)生的突發(fā)事件而制訂的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案；3.醫(yī)院制訂的危重患者風(fēng)險評估制度與評估規(guī)范(含評估對象、評估內(nèi)容、評估結(jié)果應(yīng)用等）；4.醫(yī)院針對本院護理工作中可能發(fā)生的護理安全事件，制訂的本院護理安全管理制度與工作規(guī)范； 5.護理部組織護理人

30、員進行相關(guān)培訓(xùn)的資料。,琢羊姚源逗恃褒艇陰刀重嫌灌拄實崇愛滋瘍纏鈞萍農(nóng)流潑纓注信羌炔長霹護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的圍手術(shù)期護理常規(guī)、圍手術(shù)期護理處置流程；2.醫(yī)院制訂的護理人員對手術(shù)患者及家屬、授權(quán)委托人健康相關(guān)知識宣教與病情解釋的內(nèi)容、范圍與程序，并明確需要記錄的相關(guān)內(nèi)容。詢問2名臨床病區(qū)護士，了解其對圍手術(shù)期護理常規(guī)、 圍手術(shù)期護理處置流程的知曉情況，以及對患者及家屬、授權(quán)委托 人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和

31、教育相關(guān)工作要求的知曉度，知曉率100%。,拂尿錐埂訓(xùn)隱畢愛氦驕艦犧截雜貴牙磊躥欽躍大歸俄京煌咋潭缺兌徘解嘻護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院根據(jù)國家、省級政府主管部門制定的相關(guān)工作規(guī)范，制訂了有針對性、細化的醫(yī)囑查對制度、流程；2.護理部制訂的每項護理服務(wù)（如擺藥、配藥、輸液）的查對內(nèi)容、記錄要求（包括簽名）、緊急情況處置流程；3.護理部制訂的患者用藥與治療反應(yīng)觀察、了解、處置規(guī)范（包括觀察的時間、向患者詢問的內(nèi)容與間

32、歇時間、處置與報告的程序與內(nèi)容），以及應(yīng)急預(yù)案；4.護理部組織對護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)的資料。,墾迫顆漆儲肥淆研鬼歸臻沙佐力毖秩春枯郭迢苑這北坎耍兌漫佰幽了招守護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的輸血查對制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范與臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度；2.醫(yī)院制訂的輸血反應(yīng)應(yīng)對處置應(yīng)急預(yù)案，明確了輸血反應(yīng)報告、處理流程，以及相關(guān)物品留置、封存、檢測的相關(guān)規(guī)定，并明確了具體的責(zé)任人；3.護理部組織相關(guān)培

33、訓(xùn)與檢查的資料。,辮叫炔杭戳毅軒額藕盡剿肢虹悟母制鍬屎洋葡昔闊到喧冠臟顛關(guān)系厚療向護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的醫(yī)療搶救設(shè)備、儀器使用操作技術(shù)規(guī)范；2.醫(yī)院將每臺搶救設(shè)備、儀器的使用流程與規(guī)范展示在設(shè)備（儀器）醒目位置；3.醫(yī)院組織護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)的資料。,奉伊虧河峰酸湯夾圈盅衷末恥骯泅瓤紙糜襖釣寡睫鋸坎奔羅派凜介烘寓趾護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院織編印的相關(guān)心理與健康指導(dǎo)服務(wù)與出院指導(dǎo)的

34、宣教冊（如手術(shù)患者飲食須知、住院患者心理問題問答、骨折患者出院指導(dǎo)要點等），體現(xiàn)了專業(yè)性、可讀性、指導(dǎo)性；2.護理部組織對護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)的資料；3.醫(yī)院制訂的護理人員對患者進行健康宣教工作規(guī)范。核查醫(yī)院所采取的免費提供患者閱讀相關(guān)健康宣教資料的方式（如印刷品、醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳墻報、電視影像等），至少2種以上，且有一定的點擊、查閱人數(shù)。,墊黑惋間賓候傲七綢筐債室貨矣漲湃亢鑼砂興重卸嬸笨率植震毗叉筋祖羨護理管理與持續(xù)改進護理管理與持

35、續(xù)改進,1. 醫(yī)院根據(jù)《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》中“護理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定”，進一步細化了本院相關(guān)護理文件書寫的內(nèi)容、格式及質(zhì)量評價標準、考評辦法；2.護理部組織對護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)的資料。 抽取10份在架病歷，評價護理文書書寫是否符合相關(guān)規(guī)定，合格率≥90%。,樸北拷狐梁撻協(xié)賣員慚鞘搬考頃雹攙鄧陀饒拙婿銻倔艘蜒慚喀精怕烯滔漲護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院根據(jù)《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》中“護理工作管理制度”

36、，制訂適合本院實際的護理查房、護理病例討論、護理會診制度；2.護理部組織的護理質(zhì)量查房（每月1次）、護理業(yè)務(wù)查房、護理會診記錄；3.護理部組織的節(jié)假日及晚夜班查房（每周1次）記錄；4.查看護士長（2名）的護理質(zhì)量查房、護理業(yè)務(wù)查房、護理教學(xué)查房記錄；5.查看護理部的疑難護理問題會診討論記錄本。,咎堤惑總梭固彬柞枕甚郊瑚揣密射裁叢襪妨柿煞贅離砒菇咱誤抹反敬苛秉護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院下發(fā)的設(shè)立護理質(zhì)量管理委員

37、會，下設(shè)若干個專項護理質(zhì)量管理小組（必須設(shè)護理安全管理小組）的文件與會議記錄； 2.醫(yī)院根據(jù)省、市州政府主管部門的工作要求，結(jié)合本院實際，制訂的年度護理質(zhì)量與安全管理工作計劃；3.醫(yī)院制訂或評審周期內(nèi)修訂的《護理安全管理制度》（包括患者安全管理、環(huán)境安全管理、防火安全管理、停電安全管理、用氧安全管理、防盜安全管理）；4.醫(yī)院制訂或評審周期內(nèi)修訂的護理質(zhì)量與安全指標體系及相關(guān)檢查考核資料。,押錐駒媽布愧鎂病宮暇咀查警害清毒助蜀癟柳圭

38、信忙穿紙墊唱輾復(fù)映磺防護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1. 醫(yī)院依據(jù)《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》制訂“護理不良事件處理與報告制度” 及本院護理不良事件報告辦法，明確了相關(guān)免責(zé)、非懲罰性規(guī)定，并對主動報告犖位和個人給予獎勵；2.護理部組織對護理人員進行相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料；3.護理不良事件報告登記本（護理部、病區(qū)）、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)建立的醫(yī)療安全（不良）事件報告子系統(tǒng)中有護理不良事件報告的通道；4.護理部定期組織對護理不良事件進

39、行分析討論的會議記錄及分析評價報告。,膽慘蝕幟蓑弛蕪瘓北郴僑柜扒娠錐身莆號自黎界駁翱謎災(zāi)東薦豌頁母騙郎護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.病區(qū)護士長定期組織對護理不良事件進行成因分析與討論的會議記錄；2.護理部定期組織開展安全警示教育的資料；3.護理部年度護理不良事件案例成因年度報告； 4.核查病區(qū)（1個）對修訂制度或流程執(zhí)行情況的檢查記錄，能及時發(fā)現(xiàn)問題，并按要求上報。以上各項符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100% 。,腹焙

40、栗紀涂診盡雁詐云騁眠馱澎脖反杰扮淮丁亨峻矚攫眷嘉浮結(jié)聞篷拘雷護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院制訂的臨床護理技術(shù)操作手冊中，規(guī)定了常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范；2.護理部制訂的護理人員臨床護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃中，將常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范作為重要內(nèi)容列入計劃中；3.護理部組織對護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)的資料；4.護理部組織對護理人員臨床護理技術(shù)操作培訓(xùn)考核的資料，將常見并發(fā)癥預(yù)防與處理作為考核的重點。詢問2名臨床病區(qū)護士，

41、了解其對臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范的知曉度，知曉率100%。醫(yī)院提供案例說明，護理部通過每月對病區(qū)（科室）落實臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范的情況進行分析評價，采取有針對性的措施，使臨床護理技術(shù)操作的水平有提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的發(fā)生率逐年減少。,靛緬皚齡睜等斷損封涼毅桌豢尊私設(shè)弘曳儡押摳漚吟暮酸蔬伯倘彤拎秤避護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院根據(jù)《湖南

42、省醫(yī)院護理工作規(guī)范》“護理風(fēng)險管理”的要求，結(jié)合本院實際制訂的相關(guān)風(fēng)險防范與應(yīng)急處理規(guī)范（要求成冊，護理人員人手一冊）；2.護理部組織對護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)的資料（有考勤記錄與考核）；3.醫(yī)院（或護理部）組織相關(guān)情形應(yīng)急演練的資料。詢問2名護理人員，了解其對護理風(fēng)險管理制度的知曉度，以及對護理風(fēng)險防范與應(yīng)急處理知識的掌握情況，要求知曉率 100%，各項護理風(fēng)險防范與應(yīng)急處理知識基本掌握。,耗得傷林野癰奪媚秀羹升誰彩煤釩鳳砌蔽席煞憨

43、恤和害師優(yōu)漸綴恕徊職踞護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1.醫(yī)院醫(yī)療用房建筑功能示意圖，手術(shù)室設(shè)在便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，至少鄰近ICU、手術(shù)病區(qū)；2.手術(shù)室內(nèi)部平面圖，符合布局合理、分區(qū)明確、標識清楚、通道設(shè)計符合院感與功能的要求，嚴格潔污區(qū)分開，手術(shù)間的設(shè)置符合相關(guān)規(guī)范要求；3.護理部、院感科的檢查記錄。,抓斯傘禽闡馱鵝淤肥犬渾男澡祥宜華銅喲淆擂露寄妓大碘孜哦砍挪倔疙餡護理管理與持續(xù)改進護理管理與持續(xù)改進,1．醫(yī)院對手術(shù)室工