pdca護(hù)理文書持續(xù)改進(jìn)

1、提高提高護(hù)理文件理文件書寫合格率（持寫合格率（持續(xù)改進(jìn)案例）案例）一、發(fā)現(xiàn)問題階段：護(hù)理文件書寫存在的主要問題，如文件涂改較嚴(yán)重，字跡潦草難以辨認(rèn)，未按規(guī)定及時(shí)完成病歷，缺少客觀性、連續(xù)性，主觀判斷性語言較多，不能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化及治療、護(hù)理效果，醫(yī)護(hù)記錄不一致，藥物試敏結(jié)果未記錄在護(hù)理記錄單上；體溫單眉欄漏項(xiàng)比較多，如大小便次數(shù)、體重、血壓、頁碼漏填；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字以及簽字不清晰等。因此，為提高護(hù)理人員的護(hù)理文件書寫的合格

2、率，成立以護(hù)理部人員和臨床護(hù)理單元護(hù)士長為主的質(zhì)量改進(jìn)小組，通過調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，并評估改進(jìn)效果等活動(dòng)，以提高臨床護(hù)士護(hù)理文件書寫合格率并力爭達(dá)到100%。二、成立以護(hù)理部負(fù)責(zé)的質(zhì)量改進(jìn)小組。表1質(zhì)量改進(jìn)小組（CQI）成員名單三、明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)規(guī)范。序號姓名職稱分工（2）存在問題：根據(jù)以上調(diào)研資料繪制魚骨圖，見下圖：質(zhì)控護(hù)士檢查病歷不仔細(xì)科室培訓(xùn)不夠護(hù)士對電子病歷使用不熟質(zhì)控護(hù)士檢查不仔細(xì)護(hù)士不熟悉輸血記錄

3、單書寫科室培訓(xùn)不夠科室護(hù)士不重視質(zhì)控護(hù)士未檢查尿量小結(jié)書寫錯(cuò)尿量小結(jié)書寫錯(cuò)誤床號錯(cuò)誤、首頁床號錯(cuò)誤、首頁首行無年份首行無年份輸血記錄單空項(xiàng)輸血記錄單空項(xiàng)及填寫錯(cuò)誤及填寫錯(cuò)誤臨床路徑單空項(xiàng)臨床路徑單空項(xiàng)問題原因分析：⑴各科年輕護(hù)士對《江西省護(hù)理文書書寫規(guī)范》不了解，對電子病歷系統(tǒng)使用不熟悉，科室培訓(xùn)不夠；⑵新電子病歷系統(tǒng)存在細(xì)節(jié)問題有待完善；⑶質(zhì)控護(hù)士把關(guān)不嚴(yán)，出院病歷質(zhì)控時(shí)不夠仔細(xì)認(rèn)真；⑷各科對護(hù)理記錄?？苾?nèi)涵方面的培訓(xùn)不夠。五、擬定改