護(hù)理文書存在的問題與改進(jìn)措施

1、護(hù)理文書存在的主要問題與改進(jìn)措施,,主要內(nèi)容,1.護(hù)理文書的種類及書寫規(guī)范2.護(hù)理文書的重要性3.護(hù)理文書存在的主要問題與改進(jìn)措施。,護(hù)理文書的種類及書寫規(guī)范,,,《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2010年版病歷中的護(hù)理文書有以下幾種 1.醫(yī)囑單 2.體溫單 3.手術(shù)清點(diǎn)記錄 4.護(hù)理交班報(bào)告 5.病重（病危）患者護(hù)理記錄,護(hù)理文書種類,,

2、根據(jù)需要，實(shí)際工作中臨沂市人民醫(yī)院病歷中護(hù)理文書還有以下種類： 血壓記錄單 監(jiān)護(hù)記錄單 血糖、血氧記錄單 轉(zhuǎn)科交接單 健康教育執(zhí)行單 住院知情書 住院患者離院請(qǐng)假申請(qǐng)單 其他：胃管、導(dǎo)尿等知情同意書,,護(hù)理文書書寫規(guī)范 根

3、據(jù)山東省衛(wèi)生廳2010.7印發(fā)的《山 東省病歷書寫基本規(guī)范》 2010版書寫要求 護(hù)理文書書寫規(guī)范如下：,護(hù)理文書書寫基本要求,1.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完 整、規(guī)范。 2.由符合資質(zhì)的護(hù)理人員書寫完成。 3.書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。 4.用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用 年-月-日，時(shí)間用24小時(shí)制，具體到分鐘。,護(hù)理文書書寫基本要求,5. 應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、

4、 表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 6. 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在 錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清晰、可辨。并注明 修改時(shí)間、修改人簽名，不得采用粘、刮 涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。 7. 病歷中各種護(hù)理記錄單楣欄填寫齊全、標(biāo)注 頁碼、排序正確。,醫(yī)囑單,1.醫(yī)囑執(zhí)行簽名要求：長期醫(yī)囑護(hù)士簽名欄 由執(zhí)行護(hù)士簽名；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者簽名欄 誰執(zhí)行誰簽名，輔助檢查（化驗(yàn)、超聲、X 線拍片、

5、CT等）由護(hù)士填寫。2.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師填寫； 醫(yī)囑不得涂改；每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè) 內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。,3.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因 搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍，再執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,病重（病危）患者護(hù)理記錄單,1.是根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住 院期間護(hù)理過程的客觀記錄. 2.記錄應(yīng)當(dāng)根

6、據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。3.記錄內(nèi)容填寫齊全。4.詳細(xì)記錄出入量,各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用雙紅線標(biāo)識(shí).,病重（病危）患者護(hù)理記錄單,5.詳細(xì)記錄生命體征，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分， 一般情況下至少4小時(shí)記錄1次，體溫若無 特殊變化至少每日4次。6.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨 時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。,護(hù)理交班報(bào)告的書寫,護(hù)理交班報(bào)告的書寫是每個(gè)護(hù)士的基本功。它可直接反映出護(hù)

7、理工作的質(zhì)量，并能起到督促鍛煉護(hù)士觀察分析病情的能力。交班報(bào)告又是病人病情變化治療過程的準(zhǔn)確記錄，護(hù)士正確書寫交班報(bào)告，是向下一班交班的文字依據(jù)。通過交班報(bào)告，可較詳細(xì)了解病人的病情，掌握病房的工作動(dòng)態(tài)，是護(hù)理工作的一份科學(xué)資料。,書寫順序,床號(hào) 姓名 診斷 病情報(bào)告 ? 出院 5床 王梅 2-DM 9:00好轉(zhuǎn)出院 ? 轉(zhuǎn)出 1床 張超 腦出血

8、患者于14:00突然頭痛、嘔吐，行CT檢查，請(qǐng)

9、 會(huì)診 診斷 為腦干出血，于14：30轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。? 死亡 9床 徐廣厚 急性心梗 患者于16:30突然胸痛伴有大汗，給予止痛、溶 栓等治療，于17

10、：20搶救無效死亡。病情詳見 危重患者記錄單.?新入院 ?病危?多人出院按床號(hào)順序自小到大，一人一行，再寫轉(zhuǎn)出、死亡。?多人入院，一人寫完，空二行再寫另一人，按床號(hào)順序自小到大排序。?危重患者記錄床號(hào)、姓名、診斷。寫病情詳見危重患者記錄單。?當(dāng)日手術(shù)及手術(shù)后三天。?其他病情變化的。,書寫要求,填寫楣蘭及文件上的所列項(xiàng)

11、目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死亡等。據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫：1、先寫離開病區(qū)的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡、并注明離開的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科或呼吸心跳停止的時(shí)間）2、進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入、注明由何科轉(zhuǎn)來）3、病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)病人：即新入、手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。4、書寫報(bào)告順序：首先寫明轉(zhuǎn)入、手術(shù)、時(shí)間及T、P、R、BP情況，然后再交主要病情、治療及護(hù)理情況。,書寫要求,對(duì)新入

12、院病人，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”，病危、病重患者也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“△”“※”。每頁交班者簽全名并注明頁數(shù)。交班內(nèi)容：1.新入院及轉(zhuǎn)入的 病人除應(yīng)報(bào)告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀處理措施和病人的主訴外，還要交代應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。2.手術(shù)的病人須報(bào)告用何種麻醉、實(shí)行何種手術(shù)，回病室后情況，對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥。,書寫要求,3.病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報(bào)告主訴、病情變

13、化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng).4.病人的心理狀態(tài)、睡眠情況，治療效果和藥物反應(yīng)均應(yīng)做好記錄并交班。5.交清下一班需要完成的事情、特殊治療、檢查。,護(hù)理文書的重要性,1.記錄護(hù)士依法執(zhí)業(yè)過程。 2.護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分。 3.在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是幫助判斷法律責(zé)任 的重要依據(jù)。 4.在醫(yī)療保險(xiǎn)中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑證。,護(hù)理文書存在的主要問題與改進(jìn)措施,存在的主要問題,1.醫(yī)囑單簽名落

14、漏、無記錄、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格。 2.體溫單繪制、填寫落漏、不符合要求等。 3.危重患者護(hù)理記錄不規(guī)范、計(jì)算錯(cuò)誤、病情 記錄缺乏連續(xù)性，完整性。4.粘、刮、涂改，不正確修改。5.楣欄填寫不全、錯(cuò)誤等。6.其它：代抄代簽、輸血記錄單無核對(duì)等。,改進(jìn)措施,1.加強(qiáng)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的學(xué)習(xí)，特別是新進(jìn)科室人員，掌握書寫基本原則和要求，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行書寫和記 錄，培訓(xùn)書寫能力，規(guī)范護(hù)理記錄2.提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)

15、，改變不良書寫習(xí)慣，細(xì)化工作流程，明確書寫責(zé)任。3.加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量,改進(jìn)措施,4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度和交接班制度，工 作不流于形式。5.抓環(huán)節(jié)質(zhì)量保終末質(zhì)量，文書管理員每周 定時(shí)檢查督導(dǎo)、全員參入文書的質(zhì)量管 理；以終末質(zhì)量促環(huán)節(jié)質(zhì)量，減少護(hù)理文 書書寫缺陷的發(fā)生。6.護(hù)士長嚴(yán)格要求，共同提高護(hù)理文書書寫 質(zhì)量。,如何寫好交班報(bào)告,運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊卟∏?，心理狀況進(jìn)行全