護(hù)理文書質(zhì)量pdca

1、新余市人民醫(yī)院婦科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ＰＤＣＡ）記錄表 新余市人民醫(yī)院婦科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ＰＤＣＡ）記錄表科室名稱 婦科 質(zhì)量管理年份 2015 年 9 月 01日 編號質(zhì)量管理主題加強(qiáng)護(hù)理文書書寫質(zhì)量預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理文書書寫正確率為 100％時(shí)間 2015 年 8 月 01 日2015 年 9 月 01 日監(jiān)測目標(biāo)結(jié)果 護(hù)理文書書寫不規(guī)范 護(hù)理文書質(zhì)量提高問題敘述護(hù)理文書存在的主要問題，如字跡潦草難以辨認(rèn)，未按規(guī)定及時(shí)完成病歷，體溫單漏項(xiàng)嚴(yán)重，

2、比如測量體溫次數(shù)缺少，大小便次數(shù)漏項(xiàng)，藥物試敏結(jié)果，血壓，手術(shù)時(shí)間未及時(shí)記錄；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽名以及簽字不清晰等原因分析是否展開調(diào)查與改進(jìn)： √ 展開 PDCA 調(diào)查與改進(jìn) 偶發(fā)性異常，不需調(diào)查護(hù)理文書質(zhì)量低護(hù)理文書質(zhì)量低護(hù)理文書質(zhì)量低護(hù)理文書質(zhì)量低護(hù) 理 文 書 質(zhì) 量 低輸血記錄單填寫不規(guī)范漏評估人簽字填寫不完整漏項(xiàng)漏入院時(shí)間制度執(zhí)行不好流程不嚴(yán)格工作檢查不夠責(zé)任心欠佳對標(biāo)準(zhǔn)了解不夠護(hù)士認(rèn)知評估單、輸血單發(fā)燒病人漏

3、復(fù)試或降溫符號藥敏結(jié)果未及時(shí)記錄轉(zhuǎn)入、新病人漏血壓、體重漏寫大便次數(shù)手術(shù)時(shí)間未及時(shí)記錄醫(yī)囑單體溫單呼吸寫錯(cuò)行或漏寫引流量記錄時(shí)間未更改醫(yī)生打印不及時(shí)醫(yī)囑護(hù)士、醫(yī)生漏簽字已回的特殊檢查仍用鉛筆標(biāo)注抽血漏簽名醫(yī)生重打醫(yī)囑太多計(jì)劃（Plan）1、改進(jìn)方案①定期組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和病歷書寫規(guī)范②加大管理力度，進(jìn)行護(hù)理人員思想教育。③找出常繪制錯(cuò)誤的體溫單，輸血記錄單等模板，組織全科學(xué)習(xí)。④個(gè)班加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)正確繪制體溫單，輸血記錄單

4、等。2、時(shí)間：2015 年 8 月 01 日至 2015 年 9 月 01日實(shí)施（Do）：1、 合理調(diào)配人員，做到按需排班。2、 組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)護(hù)理文書書寫規(guī)范。3、 加大護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)力度。4、 要求全部護(hù)理人員熟練并正確使用電子病歷5、 加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心檢查，做到班班查，互相督促。6、 實(shí)施獎(jiǎng)罰措施處理（Action）：1、 標(biāo)準(zhǔn)化：制定婦科護(hù)理文書質(zhì)控小組2、 持續(xù)監(jiān)控：每月進(jìn)行監(jiān)測并做好信息反饋。3、目前婦科護(hù)理文

5、書書寫質(zhì)量等到改善，仍需持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。檢查（Check）：1、 科室護(hù)士長對科室護(hù)理質(zhì)量每周進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施并與當(dāng)事人進(jìn)行有效的溝通2、 科室成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組，由科室護(hù)理骨干任組長，每組 1-2 名組員，每周對護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)檢查 1-2 次，并有記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長在晨會上進(jìn)行總結(jié)并提出處理意見及改進(jìn)措施3、 培養(yǎng)慎獨(dú)精神對患者病情掌握不夠，床頭顯標(biāo)識，夜間未開地?zé)簦?病人的管理