護理文書質(zhì)量控制

1、,主講人　龍麗湘,護理文書質(zhì)量控制,第一節(jié) 明確概念與意義,護理文書是醫(yī)療文件中的一個重要的組成部分。護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點單、護理記錄等。護理記錄是護士對服務(wù)對象進行護理觀察活動的真實記錄，它記載了病人治療護理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量護理服務(wù)水平和技術(shù)水平的主要依據(jù)，是衡量醫(yī)院護理水平的重要指標。,護理病歷的意義1、傳達病人相關(guān)的信息2、了解為病

2、人提供的護理實踐是否適宜3、了解工作完成情況及責任4、使護患雙方利益得到法律保護5、是繼續(xù)教育和護理科研的資料,第二節(jié) 夯實質(zhì)控管理基礎(chǔ)一、制定護理病歷書寫標準，成立護理質(zhì)控管理組織《醫(yī)療事故處理條例》《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》 ?？撇v書寫標準 護理病歷模版 電子病歷 護理文書質(zhì)控組 職責 質(zhì)控計劃、分析,全院大標準,,各科室,,,,,,,,,二、護理人員的

3、培訓(xùn)（一）上崗前教育 （二）全員病歷質(zhì)量教育 1、理解條例規(guī)范及文件精神 2、重溫醫(yī)學(xué)知識 3、個體和專業(yè)差異，須進行護理記錄訓(xùn)練 4、與病人之間建立良好的人際關(guān)系 5、加強對細節(jié)的研究和處理,（三）護理管理人員的培訓(xùn)護理管理者要不斷地加強學(xué)習(xí)，理解精神，改進管理理念，加強對護理過程的控制，對護士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。護士長是一線護理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有強化了護士長質(zhì)量管理意識，才能調(diào)動她們

4、主動質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。,第三節(jié) 抓住護理文書質(zhì)控切入點： 基本要求、內(nèi)涵質(zhì)量,一、遵守護理記錄原則，嚴謹書寫內(nèi)容原則：客觀、真實、準確、完整、及時、規(guī)范1、原則一——客觀。包括：(1)病人的現(xiàn)狀。(2)護土已實施的護理措施。(3)效果或病人的反應(yīng)。,例1：10:00 患者自訴口腔疼痛，進食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜處有一潰瘍面0.5cm×0.3cm，用3％碳酸氫鈉溶液做口腔護理，上、下午各1次

5、。16:00病人自訴疼痛減輕。點評：數(shù)字很客觀，措施明確，效果具有可比性。,2、原則二——真實。不加主觀推理判斷，不想當然(見表1)。例2：今天下午病人拒絕打針。點評：這樣記錄帶有護士的主觀判斷。合適的記錄：16:00病人自訴：我不打針。,表1 常見的主觀判斷與建議不合適的書寫內(nèi)容 建議內(nèi)容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判斷指標 家屬放棄治療 以家屬簽

6、字為依據(jù) 約40min后癥狀緩解 15:20病人自訴癥狀 減輕,,,,,,3、原則三——準確。(1)時間準確。包括護理記錄時間、病人出現(xiàn)問題時間、實施措施的時間。(2)文字描述準確。(3)數(shù)字化?？蓽y量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。,例3：11:20病人自訴全身無力，出冷汗，心慌，報告XX醫(yī)生,立即測BS 3.7mmol／L，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧

7、克力糖。11:30癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對的方法，已向XX醫(yī)生反映情況。點評：數(shù)字化，時間具體。,4、原則四——完整。(1)文字陳述完整。(2)用護理程序的完整過程思考護理記錄的內(nèi)容。,例4：10:00病人腹水，體重58kg，腹圍98cm。加床攔架，絕對臥床休息，指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。16:00病人皮膚完整，白天8h尿量600ml。點評：護理評估、措施、評價完整。,5、原則

8、五——及時。(1)病情不穩(wěn)定及時記錄。(2)易發(fā)生護理并發(fā)癥的病人要及時記錄。(3)誰發(fā)出的護理行為誰及時記錄。因搶救危急病人未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。,二、探索記錄規(guī)律，提供記錄框架,1、直接記錄法。做什么記什么。適用于各種檢查前、健康教育等。 例5：患者準備行腸鏡檢查，上午10：00已給病人講解檢查過程及腸道準備的注意事項，今天中午病人已吃無渣飲食。,2、問題記錄法。,

9、以護理程序為框架，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。 例6：11：00術(shù)后病人自訴腹部疼痛。(1)協(xié)助病人抬高床頭30°，呈半臥位。(2)指導(dǎo)病人全身放松勿緊張。(3)檢查胃腸減壓通暢。,(4)妥善固定引流管。(5)協(xié)助病人在深呼吸、咳嗽或變換體位時用手或枕頭按壓傷口。(6)遵醫(yī)囑給病人使用度冷丁。11:30評估：病人疼痛減輕(或可忍受疼痛)。點評：有客觀問題、具體措施、效果，數(shù)字化，有可比性。,例7：一位78歲的

10、老年病人，在家曾摔倒一次。其護理記錄：跌倒評估：(1)病人床頭插“防跌倒”“防墜床”提示牌。(2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事按信號燈。(3)使用床欄架。(4)檢查衣著及鞋子是否合適。5)病人用品放置易取易拿。病人及家屬能說出防跌倒措施。點評：根據(jù)護理理論及時評估病人的需要，提供護理服務(wù)。,3、外科護理記錄。,例8(入院記錄)：10：00病人（＋主訴）神志清(既往患者生活在家人協(xié)助下完成)。做入院介紹，指導(dǎo)病人食低脂易消化飲

11、食，防止感冒，訓(xùn)練深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。16:00已開始訓(xùn)練。,例9(術(shù)前記錄)：病人明日行“膽囊摘除術(shù)”，16:00腹部備皮，協(xié)助沐浴更衣，講解手術(shù)配合事項。,例10(術(shù)后記錄)：10:30病人（麻醉方式＋手術(shù)名稱）術(shù)畢回病區(qū)，病人處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。取去枕平臥位休息，雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，2L/min，鼻胃管引流通暢，引出血性液體20ml，傷口敷料可見滲血，占敷料的1／5，已給加壓包扎。,例11(病情變化記錄)：

12、 10：00病人自訴痰液黏稠，不易咳出。(1)調(diào)節(jié)室溫在18-20℃，室內(nèi)空氣加濕在60％-70％。(2)抬高床頭30°，使病人處于半臥位。(3)鼓勵并協(xié)助病人翻身每2h1次。(4)鼓勵并指導(dǎo)病人做10次深呼吸。(5)幫助病人有效咳嗽，1次／1h，做了4次。(6)遵醫(yī)囑下午給病人霧化吸人15min。(7)鼓勵病人在可耐受的情況下多活動。 17:00病人自訴咳嗽不適減輕，休息質(zhì)量改善。,例12（出院記錄）：病人今日10:0

13、0出院（病情評估），09:30行出院指導(dǎo)，包括飲食、活動、藥物及隨診時間。,4、內(nèi)科護理記錄。例13（入院記錄）：患者神志清，精神差，面色蒼白，皮膚黏膜無出血點。指導(dǎo)病人臥床休息，下床時一定要有人攙扶，并向患者做了詳細的入院介紹，包括安全知識，護士自我介紹，管床醫(yī)生，物資管理，飲食制度，陪護制度等。,,,5、危重患者護理記錄單常見內(nèi)容包括：病人資料；病人的病情、手術(shù)回室的情況、?？铺厥鈨?nèi)容、搶救過程。護理措施：針對病情變化隨時發(fā)

14、生的實際護理活動。效果：病人接受治療或護理后當時的反應(yīng)或癥狀的改變。,,,,,(1)病人的病情變化包括患者主訴、護理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結(jié)果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。例14：患者神志清，精神萎靡，經(jīng)面罩持續(xù)吸入氧氣，5L/min，面部浮腫明顯，心電監(jiān)護示竇性心律，律齊。,(2)手術(shù)回室的情況包括麻醉方式、手術(shù)名稱，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。例15：術(shù)畢回病房，神志清，取去枕平臥位，腹部傷口引

15、流管l根，引出血性液體約20ml，敷料外觀未見滲血，足穿丁字鞋，足背動脈可觸及，雙腿間夾棉墊，導(dǎo)尿管通暢，尿色淡黃清亮，全身皮膚完好。,(3)專科特殊內(nèi)容常見的內(nèi)容是呼吸機的參數(shù)設(shè)定、起搏器的參數(shù)設(shè)定、床邊透析的情況等。例20：10:25接多功能呼吸機控制呼吸，設(shè)定呼吸機模式CPAP模式，R20次/min，Vt 500ml，V10L，PEEP2cmH2，F(xiàn)10>0.5。,(4)搶救過程包括詳細的病情變化、搶救措施，時間具到分

16、鐘。例21：3:24患者呼吸、心跳停止，持續(xù)行胸外心臟按壓，氣管插管、呼吸機輔助呼吸，靜推腎上腺素1mg。3:42瞳孔散大對光反射消失，心電圖呈一直線。,三、強化科學(xué)評估，提高客觀性與可 比性。,在護理實踐中力求應(yīng)用各種評分表，如目前國際上較常用的評估量表有疼痛表，諾頓評分，Apgar評分，行為量表，跌倒評分，肌力測定，功能狀況評分標準等，提高護理效果的可比性，使護理記錄更客觀。,,,,0.無疼痛區(qū) 1.輕度疼痛區(qū) 2

17、.中度疼痛區(qū) 3.重度疼痛區(qū),圖4 疼痛評估尺示意圖,,,,,,,第四節(jié) 選擇正確的檢查方法，加強環(huán)節(jié)與 終末控制,一、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強在案病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)控1、科內(nèi)病歷質(zhì)控 1）個人自控 病歷書寫者按《護理文書質(zhì)量考核標準》及《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》做好護理記錄。自行檢查書寫格式是否符合要求，項目是否齊全，病情記錄是否客觀、真實、準確、完整、及時，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。,2）質(zhì)控員把關(guān)

18、 護理文書質(zhì)控員于下班前對當日病危、病重、術(shù)前、手術(shù)、特檢/治、新入院患者的病歷集中對照標準逐項檢查。將存在的問題分類 記錄 反饋 修改 簽名。,,,,,質(zhì)控員每周在質(zhì)控記錄本上小結(jié)1次，并向護士長匯報。質(zhì)控員對共性的、表現(xiàn)突出的問題在晨會上講解，以提高全體護理人員的書寫水平。質(zhì)控員每月總結(jié)1次，根據(jù)每日病區(qū)病歷自查情況評出當月護理文書評分，同時寫出護理文書自查綜合分析報告，備護理

19、部抽查。,2、護理部質(zhì)控護理文書質(zhì)控組 查200份病歷 對照質(zhì)量標準評分 質(zhì)控簡訊 各科室護士長/質(zhì)控員 不合格者 護理問題信息反饋表 持續(xù)質(zhì)量改進 合格。,,,,,,,,二、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強出院病歷 終末質(zhì)控,1、科內(nèi)質(zhì)控主班護士 責任護士 整理病歷 質(zhì)控員審核簽名

20、 歸檔。2、護理部質(zhì)控每月抽質(zhì)控員質(zhì)控 發(fā)現(xiàn)問題 記錄 反饋。護理部質(zhì)控員 抽查 質(zhì)控簡訊 分析。,,,,,,,,,,,醫(yī)囑通知,三、護理病歷評價,按本院《護理文書書寫質(zhì)量檢查標準》檢查評分，采用百分制評分法。每個病區(qū)抽查4份病歷，得分≥90分/份為合格，＜90分/份為不合格。,結(jié)束語 護理質(zhì)量檢查是保證護理