重癥護(hù)理質(zhì)量控制

1、重癥護(hù)理質(zhì)量控制及指標(biāo)建立,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院SICU,背景,上世紀(jì)末，美國兩項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療安全的大規(guī)模研究結(jié)果：在住院病人中不良事件發(fā)生為2. 9%和3. 7%，6. 6%-13. 6% 的不良事件導(dǎo)致病人死亡。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)在這兩項(xiàng)研究中半數(shù)以上不良事件都是可預(yù)防的。以1997年美國住院病人為33 600 000人計(jì)算，美國當(dāng)年有近100 000人死于這些不良事件，成為第八大死亡病因，比同一年因機(jī)動(dòng)車輛事故（43458),乳腺癌（

2、42297)，或艾滋病 (16 516)死亡的人還多。由此導(dǎo)致的費(fèi)用1年即高達(dá)170億美元至290億美元。,2000年美國醫(yī)學(xué)會(huì) (Institute of Medicine, IOM)成立了美國醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)委員會(huì)（Committee on Quality of Health Care in America)，并分別發(fā)布了旨在建立更安全醫(yī)療系統(tǒng)的兩個(gè)在醫(yī)療質(zhì)量與安全方面系統(tǒng)指導(dǎo)的文件。《跨越鴻溝：21世紀(jì)的新醫(yī)療系統(tǒng)（Crossi

3、ng the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century）》《人非圣賢孰能無過：建立一個(gè)更安全的醫(yī)療系統(tǒng)（To Err Is Human: Building a Safer Health System）》,質(zhì)量控制體系建立,質(zhì)量控制的基本定義,I0M關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量、安全和差錯(cuò)的定義是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域目前廣為接受的基本理論之一醫(yī)療質(zhì)量：對(duì)患者個(gè)體或群體提供的醫(yī)療服務(wù)的

4、結(jié)果同其疾病理論預(yù)后相近的程度安全：是指沒有無意做錯(cuò)了什么、無意漏做了什么所導(dǎo)致的臨床差錯(cuò)差錯(cuò)：是指完成任務(wù)過程中方法本身存在錯(cuò)誤或未能按預(yù)定方案執(zhí)行導(dǎo)致的錯(cuò)誤,醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,醫(yī)療質(zhì)量與安全息息相關(guān)，醫(yī)療安全本質(zhì)上是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，沒有醫(yī)療安全則不可能有高水平的醫(yī)療質(zhì)量。隨著兩者越來越密切的整合交織在一起，醫(yī)療安全與質(zhì)量界限早已模糊，很難絕對(duì)地將其區(qū)分開來。,質(zhì)量控制體系建立,比較起其他學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)的不良事件

5、發(fā)生率更高重癥病人病情復(fù)雜存在免疫功能損傷或障礙治療時(shí)間緊迫醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度負(fù)荷大所需要的侵入性操作多……,重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量考核指標(biāo),有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率重癥患者預(yù)期死亡率/實(shí)際死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數(shù)……,

6、ICU十大安全管理目標(biāo),一提高執(zhí)行手衛(wèi)生二預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎三預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染四提高人工氣道患者吸痰的安全性五提高危重癥患者保護(hù)性約束的安全性六提高患者管道安全七提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性八預(yù)防危重患者壓瘡的發(fā)生九提高血管活性藥物使用的安全性十執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用,制定十大安全目標(biāo)的目的,解決專科領(lǐng)域最需要解決的十個(gè)問題促進(jìn)專科建設(shè)，保證護(hù)理質(zhì)量保障患者安全,ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),運(yùn)用指標(biāo)對(duì)ICU臨床護(hù)

7、理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管理和控制，可以有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證患者安全。包括：結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)局,結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo),結(jié)構(gòu)指標(biāo)：護(hù)患比：是指一段時(shí)間內(nèi)，一位提供直接護(hù)理服務(wù)的管床護(hù)士同時(shí)負(fù)責(zé)幾個(gè)患者2011年，PICU，1019分監(jiān)護(hù)記錄，采用多元分層回歸的方法分析，結(jié)果（新生兒個(gè)數(shù)越少，血氧飽和度比例越高）,結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo),德國，成人ICU，Schwab等分析182家ICU院內(nèi)感染，分別嘗試三種指標(biāo)（床位占有率、護(hù)患比、及護(hù)士與機(jī)械通氣患者的

8、比例）與院內(nèi)感染發(fā)生率的關(guān)系研究顯示：護(hù)患比與院內(nèi)感染發(fā)生率關(guān)系不顯著；床位占有率與院內(nèi)感染發(fā)生率關(guān)系較弱；護(hù)士與機(jī)械通氣患者的比例與院內(nèi)感染發(fā)生率有著較強(qiáng)且顯著的相關(guān)關(guān)系。,結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo),2每個(gè)患者每天需要的護(hù)理時(shí)間：是指每一個(gè)患者天平均需要多少個(gè)護(hù)理工作時(shí)間（小時(shí)）美國重癥護(hù)士協(xié)會(huì)（American association of critical care nurse,AACN)將重癥患者分為三個(gè)等級(jí)，一級(jí)患者每天

9、需要24小時(shí)的護(hù)理時(shí)間，二級(jí)患者需要18個(gè)小時(shí)的護(hù)理時(shí)間，三級(jí)患者需要12小時(shí)的護(hù)理時(shí)間,結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo),3護(hù)士的技術(shù)配置：注冊(cè)護(hù)士比例是國外研究最多指標(biāo)，注冊(cè)護(hù)士不夠，聘用執(zhí)業(yè)護(hù)士和臨時(shí)護(hù)士美國加州，2012年，注冊(cè)護(hù)士與患者住院時(shí)間、尿路感染澳大利亞，護(hù)士技術(shù)配置與14項(xiàng)護(hù)理敏感的患者結(jié)局指標(biāo)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：注冊(cè)比例高，其中8項(xiàng)指標(biāo)會(huì)降低。,結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo),4護(hù)理人力使用率（WUR)：用來評(píng)價(jià)ICU中護(hù)理人力使用效率的指標(biāo)

10、，它需要借助于評(píng)估護(hù)理工作量的工具，如治療干預(yù)性評(píng)分系統(tǒng)（TISS）等計(jì)算方法：實(shí)際使用的護(hù)理工作分?jǐn)?shù)除以護(hù)士所能提供的護(hù)士工作的分?jǐn)?shù)（一個(gè)護(hù)士一個(gè)班次能提供的TISS分?jǐn)?shù)是40-50分）,結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo),5?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證：與導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及壓瘡之間的關(guān)系Krapohl采用問卷的方式匿名調(diào)查25家ICU866名護(hù)士，專科護(hù)士比例高，ICU安全文化水平會(huì)升高，提高護(hù)理質(zhì)量美國，嘗試描述專科護(hù)士比例與

11、患者安全的關(guān)系，采用分層線性模型的方式對(duì)29家醫(yī)院48間ICU的資料進(jìn)行二次分析，選?。旱拱l(fā)生率、壓瘡、給藥錯(cuò)誤、ICU內(nèi)的三種院內(nèi)感染發(fā)生率作為患者的結(jié)局指標(biāo),結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo),研究顯示：專科護(hù)士的比例與跌倒發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，護(hù)理工作時(shí)間長與給藥差錯(cuò)呈正相關(guān)，注冊(cè)護(hù)士的平均年齡與尿路感染呈負(fù)相關(guān)2012年,Gill對(duì)ICU中的護(hù)理人力配置和護(hù)理技術(shù)配置的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，30篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)綜述的結(jié)果顯示，注冊(cè)護(hù)士在獲得

12、注冊(cè)的資格認(rèn)證是最佳的ICU護(hù)士標(biāo)準(zhǔn),過程質(zhì)量指標(biāo),對(duì)過程質(zhì)量指標(biāo)做詳細(xì)研究的報(bào)道相對(duì)較少。但是護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不可缺少的部分。,結(jié)局指標(biāo),搶救失敗率：因不良事件而非原發(fā)疾病院內(nèi)感染：CRBSI VAP CAUTI護(hù)理不良事件：壓瘡和意外拔管,目標(biāo)一：提高執(zhí)行手衛(wèi)生,SICU手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計(jì)表,根因分析,影響因素,責(zé)任心不強(qiáng),監(jiān)管不嚴(yán),工作負(fù)擔(dān)重,培訓(xùn)方法內(nèi)容不符合臨床實(shí)際,手套代替洗手,洗手頻繁、時(shí)間長,手消液成本高,設(shè)施不

13、全不便,認(rèn)識(shí)不足,人力資源不足,未正確掌握洗手指征,一次性耗材成本高,干手用品及護(hù)膚品不足,對(duì)策,增大培訓(xùn)力度,加強(qiáng)監(jiān)管、宣傳教育,加強(qiáng)學(xué)習(xí),優(yōu)化設(shè)施,正確掌握洗手指征,嚴(yán)格要求自己、要慎獨(dú),,提高認(rèn)識(shí),提供護(hù)膚品,對(duì)策擬定,提供干手用品,合理配置人力資源,目標(biāo)：提高手衛(wèi)生,洗手從洗腦開始,提高手衛(wèi)生,手衛(wèi)生依從性檢查記錄,手衛(wèi)生設(shè)施檢查記錄,手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄,提高手衛(wèi)生,醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落≤10cfu/c㎡,目標(biāo)二：提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺

14、炎預(yù)防率,目標(biāo)二：落實(shí)VAP的防控策略,無菌意識(shí)：衛(wèi)生洗手體位口腔護(hù)理鼻胃管的護(hù)理氣道護(hù)理（吸痰、氣囊、濕化、有效聲門下吸引、盡早拔管）診療器械專用,有研究發(fā)現(xiàn)，床頭抬高的患者VAP占5%，床頭放平占23%（P=0.003）科學(xué)的體位可以達(dá)到藥物難以實(shí)現(xiàn)的效果Drakulovic MB ,Tortes A,Bauer TT,et al.Spine body position as a risk factor for

15、nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial[J]. lancet,1999.354(9193):1851-1858,口腔護(hù)理液、操作方法,盡可能細(xì)的鼻胃管、避免胃腸脹氣,目標(biāo)二：提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防率,,目標(biāo)二：提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防率,2015年SICU預(yù)防VAP結(jié)構(gòu)指標(biāo)趨勢(shì)圖,護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)折線圖,目標(biāo)六：提高管道

16、安全,目標(biāo)二：提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防率,目標(biāo)三：落實(shí)CRBSI的防控措施,現(xiàn)狀：國內(nèi)發(fā)生率：5.9~26.4%國外發(fā)生率：2.8~11.7%1Laurie barclay. Evidence-based catheter-care procedures may reduce bloodstream infection rate. American journal of critical care.april 20102

17、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染因素分析及護(hù)理研究進(jìn)展。馬俊 胡紈青。解放軍護(hù)理雜志2010年01期,目標(biāo)三：落實(shí)CRBSI的防控措施,建立專業(yè)的靜脈輸液小組，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范接觸、置管、更換中心靜脈導(dǎo)管前后，均要洗手或手消毒插管或更換導(dǎo)管覆蓋物時(shí)，均要洗手或手消毒后戴手套用安爾碘對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長的時(shí)間使皮膚上的細(xì)菌被殺滅,Heavy colonization of Hub,,用75%

18、酒精或碘劑消毒接口（ⅠA）方法：稍用力擦拭，有一定的停留時(shí)間（默數(shù)10下）,一般選用透明的、半滲透性的聚氨酯貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)，如果覆蓋膜變濕松動(dòng)，要及時(shí)更換，出汗較多的患者，穿刺點(diǎn)有明顯出血或者滲出等情況，可首選無菌紗布敷料局部加壓后覆蓋貼膜中心靜脈導(dǎo)管通常不需要常規(guī)更換，一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，正確留取導(dǎo)管標(biāo)本并送檢,目標(biāo)三：落實(shí)CRBSI的防控措施,透明敷料—導(dǎo)管細(xì)菌定植率5.7%紗布類—導(dǎo)管細(xì)菌定植率4.

19、6%無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,目標(biāo)三：提高導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防率,我院的監(jiān)控及發(fā)生率,目標(biāo)三：提高導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防率,目標(biāo)四：提高吸痰安全性,開放式吸痰密閉式吸痰纖維支氣管鏡下吸痰,目標(biāo)四：提高吸痰安全性,開放式吸痰管類型：多種，均質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管末端光滑長50cm側(cè)孔3-5個(gè)，位置及大小管徑,目標(biāo)四：提高吸痰安全性,根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2（Ⅳ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。成人一般選用12F-1

20、4F號(hào)一次性硅膠管。嬰幼兒吸痰管的外徑應(yīng)該小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的70% （Ⅳ級(jí)證據(jù)）。1Thompson L.Tracheal Suction Of Adults With An Articicial Way.JBI Best Pracitice,2000,4(4):1-62 The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinicia

21、n information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目標(biāo)四：提高吸痰安全性,過于頻繁：窒息、低氧血癥、氣管粘膜損傷(每次吸痰最多2輪次Ⅲa級(jí)證據(jù)）、肺部感染適時(shí)吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、觀察波形、物理治療后、體位更換前1The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:endo

22、tracheal Suctioning(jbi Evidence Summary).[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=42062The Joanna Briggs Institute.Evidence Based Recommended Practice:artificial Airway:suctioning[2011-07-24]http:

23、//Www.Jbicinnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=4206,痰液粘稠度Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈,目標(biāo)四：提高吸痰安全性,機(jī)械胸部震動(dòng)：配合每2小時(shí)翻身胸部擠壓法：

24、呼氣時(shí)給予擠壓，呼氣末放松達(dá)到移動(dòng)并清除分泌物動(dòng)作輕柔、旋轉(zhuǎn)提拉（非旋轉(zhuǎn)提拉）吸痰時(shí)間不超過15S1Thompson L.Suctioning Adults With An Artificial Aitway:a Systematic Review.The Joanna Briggs Institute For Evidence Based Nursing And Midwitery,2000,(9):1-952The Joa

25、nna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目標(biāo)四：提高吸痰安全性,密閉式吸痰：1氧儲(chǔ)備差2依賴PEEP3傳染病/多重耐藥,目標(biāo)四：提高吸痰安全性,開放式吸痰與密閉式吸痰[Ⅳ級(jí)

26、證據(jù)]1避免交叉感染和污染環(huán)境2改善氧飽和度3心律紊亂4清除氣道分泌物5費(fèi)用The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目標(biāo)四：提高吸痰安全性,吸痰前滴注

27、生理鹽水1沒有確切的證據(jù)表明有利于分泌物清除（Ⅰ級(jí)證據(jù)）2有可能將細(xì)菌帶入氣道深處（Ⅰ級(jí)證據(jù)）The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目標(biāo)五：提高吸痰安

28、全性,吸痰壓力1、采用盡可能低的吸痰壓力能夠降低肺不張、低氧血癥和氣管粘膜損傷的發(fā)生率2、80-120mmHg(Ⅰ級(jí)證據(jù)）3、200-300mmHg(Ⅳ級(jí)證據(jù)）The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/

29、Viewdocument.Aspx?0=3839,目標(biāo)五：提高保護(hù)性約束安全性,主要防止患者由于煩躁不安、鎮(zhèn)靜劑劑量的減少而導(dǎo)致的自行拔管事件或自傷行為約束同樣也可以用于在工作人員缺乏的情況下保證治療順利進(jìn)行以及保持社會(huì)環(huán)境的安定（Ⅰ級(jí)證據(jù)）1The Joanna Briggs Institute.Physical Restraint-part1:use In Acute And Residential Care Facilit

30、ies.Best Practice:evidence Based Practice Information Sheets For Health Professionals,2002,6(3):1-6. http://www.connect.jbicinnectplus.org/viewdocument.aspx?0=43262The Joanna Briggs Institute.Zhixian Sui.Restraint:clin

31、ician Information.Evidence Summaries.[2012.1.12】Http://Www.Connect.Jbicinnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=6794,目標(biāo)五：提高保護(hù)性約束安全性,身體約束化學(xué)約束,目標(biāo)五：提高保護(hù)性約束安全性,評(píng)估患者是否需要身體約束：如同侵入性診斷和治療與醫(yī)生溝通，確認(rèn)約束的必要性，開立醫(yī)囑,有效時(shí)限24小時(shí)約束前與患者及家屬充分說明約束的

32、目的和重要性，取得諒解，簽署知情同意書約束前病人身體的準(zhǔn)備，保護(hù)隱私約束過程中隨時(shí)巡視患者，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估解除約束的可能,目標(biāo)五：提高保護(hù)性約束安全性,評(píng)估： 對(duì)已趨平靜的患者應(yīng)4 小時(shí)評(píng)估1 次； 躁動(dòng)的患者每15分鐘評(píng)估1 次，直到平靜； 每項(xiàng)并發(fā)癥的觀察、評(píng)估與處理，也必須有詳盡記錄正確的方法：松緊適宜，有一定活動(dòng)度功能位觀察松緊及血運(yùn)情況Clinical Practice G

33、uidelines For The Maintenance Of Patient Physical Safety In The Intensive Care Unit:use Of Restraining Therapies-american College Of Critical Care Medicine Task Force 2001-2002.Crit Care Med,2003,31(11):2665-2676,目標(biāo)六：提高管

34、道安全,脫管堵管,目標(biāo)六：提高管道安全,ICU氣管內(nèi)插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為3%-14%,再插管率為UEE的31%-74%,陳愛萍,蔡虻.ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[ J] .中華護(hù)理雜志, 2007,42( 10) : 934.,目標(biāo)六：提高管道安全,,目標(biāo)六：提高管道安全,,三級(jí)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),目標(biāo)六：提高管道安全,護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)折線圖,目標(biāo)六：提高管道安全,目標(biāo)六：提高管道安全,,目標(biāo)六：提高管道安全,改進(jìn)策略,目標(biāo)七：

35、提高重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性,目標(biāo)七：提高重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性,轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)該充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)例外：需立即外科手術(shù)干預(yù)的急癥(如胸、腹主動(dòng)脈瘤破裂等)ICU：主管醫(yī)師Others：接管醫(yī)師 Wards / Hospitals,轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知書/同意書患者/ 法定代理人/醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人,目標(biāo)七：提高重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性,轉(zhuǎn)運(yùn)必備,目標(biāo)七：提高重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性,中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)(草案) 重癥

36、患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖,目標(biāo)八：預(yù)防重癥患者壓瘡發(fā)生,大型綜合性醫(yī)院發(fā)生率0.4%~38%ICU患者，APACHEⅡ＞13分，同時(shí)貧血/大便失禁，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍ICU患者入住72h內(nèi)易發(fā)生壓瘡，可能 與血清葡萄糖應(yīng)激性升高、水電解質(zhì)紊亂和低血壓有關(guān)失禁患者風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，與糞便中酶類可以轉(zhuǎn)化尿素變成氨，提高皮膚PH。1.程秀紅，蔣琪霞。壓瘡預(yù)防指南臨床應(yīng)用效果分析。中華護(hù)理雜志，2011,46（6）：597-5992.Pane

37、l.Prevention And Trertment Of Pressure Ulcers:clinical Practice Guideline.Washington,d.C:national Pressure Ulcer Advisory Panel,20093.Wound Ostomy And Continence Nurses Society.Guideline For Prevention And Management Of

38、 Pressure Ulcers.15000 Commerce Parkway,suite C,mount Laurel,20104.Landefeld Cs,bowers Bj,feld Ad,et Al.National Institutes Of Health State Of The Science Conference Statement:prevention Of Fecal And Urinary Incontinenc

39、e In Adults.Annals Of Internal Medicine,2009,148(6):449-458,2015.5質(zhì)控結(jié)果,目標(biāo)八：預(yù)防重癥患者壓瘡發(fā)生,第一步：評(píng)估時(shí)否屬于危險(xiǎn)人群第二步：對(duì)屬于危險(xiǎn)人群者，進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估（Braden評(píng)分法；Anderson評(píng)分法）第三步：若已經(jīng)發(fā)生壓瘡，要進(jìn)行壓瘡局部評(píng)估。描述的內(nèi)容：部位、形狀、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況。,目標(biāo)八：預(yù)防重癥

40、患者壓瘡發(fā)生,Holmes等研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平低于35g/L的患者中75%都發(fā)生了壓瘡，而白蛋白水平較高的患者中壓瘡的發(fā)生率只有16%。,目標(biāo)八：預(yù)防重癥患者壓瘡發(fā)生,,Shannon等研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者使用的藥物治療有一些會(huì)威脅到皮膚的完整性，如去甲腎上腺素，它能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細(xì)血管血流，進(jìn)一步減少皮膚組織的氧供，因此，一旦患者發(fā)現(xiàn)休克或應(yīng)用血管活性藥物，我們就應(yīng)該對(duì)患者的皮膚給予高度重視。,目標(biāo)八：預(yù)防

41、重癥患者壓瘡發(fā)生,目標(biāo)八：預(yù)防重癥患者壓瘡發(fā)生,鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用使患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會(huì)自主變換體位或者要求變換體位，這樣容易引起身體某些局部皮膚的過度長期受壓，從而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。,目標(biāo)八：預(yù)防重癥患者壓瘡發(fā)生,,目標(biāo)九：提高血管活性藥物使用安全性,精確性：高危藥品腐蝕性：強(qiáng)酸,血管活性藥物依賴患者,目標(biāo)九：提高血管活性藥物使用安全性,單泵法：快速換泵法，效率高，但風(fēng)險(xiǎn)大容易引 起心律失常雙泵法

42、：根據(jù)ABP的變化逐漸減少舊泵速度,目標(biāo)九：提高血管活性藥物使用安全性,外周小靜脈（血流：1ml/分）,60滴/分,,80滴/分,,300毫升/時(shí)（5 ml/分）,,500毫升/時(shí)（8.3 ml/分）,,,液流＞血流（如此時(shí)為較刺激性藥液）,,血管壁側(cè)壓↑,,機(jī)械性靜脈炎,血液回流受阻,,血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零,化學(xué)性靜脈炎,,,滲出,目標(biāo)九：提高血管活性藥物使用的安全性,標(biāo)識(shí)清楚分類放置基數(shù)管理,目標(biāo)九：提