中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、附件附件2湖北省中醫(yī)湖北省中醫(yī)護(hù)理文理文書(shū)書(shū)書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（準(zhǔn)（試行）行）類(lèi)別類(lèi)別：中醫(yī)：中醫(yī)護(hù)理文理文書(shū)書(shū)書(shū)書(shū)寫(xiě)90分合格分合格合格率＞合格率＞95%檢查時(shí)間檢查時(shí)間：年月日簽名：名：項(xiàng)目檢查內(nèi)容評(píng)分細(xì)則分值得分1、楣欄、頁(yè)碼填寫(xiě)正確、完整?；颊咝彰?、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后及分娩天數(shù)、頁(yè)碼等填寫(xiě)正確、完整，缺項(xiàng)或錯(cuò)誤一處扣1分。2、體溫單繪制符合要求，點(diǎn)線字跡清晰，各種符號(hào)使用正

2、確。手繪體溫單使用紅藍(lán)兩色表示（電腦打印體溫單可不區(qū)分顏色），書(shū)寫(xiě)使用碳素墨水或藍(lán)黑墨水，繪圖清晰、符號(hào)選擇正確，一處不符合要求扣1分。3、4042℃之間的相應(yīng)欄內(nèi)項(xiàng)目及下欄項(xiàng)目填寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容齊全。入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡及時(shí)間等填寫(xiě)正確，呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量等下欄內(nèi)容齊全、填寫(xiě)符合規(guī)范，一處不符合要求扣1分。體溫單4、體溫單繪制頻率，物理降溫、脈搏短絀等記錄符合規(guī)范。新入院、手術(shù)后、體溫≥37.5℃患

3、者，3日內(nèi)每天測(cè)量記錄不少于4次；腋溫≥39℃患者或告病?；颊呙刻鞙y(cè)量記錄體溫不少于4次；其他患者體溫正常時(shí)，每天繪制體溫一次；物理降溫、脈搏短絀等記錄符合規(guī)范；一處不符合要求扣1分。101、楣欄、頁(yè)碼填寫(xiě)正確、完整。姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、日期、時(shí)間填寫(xiě)正確、完1、根據(jù)需要建立護(hù)理記錄單。告病危者，病情發(fā)生變化患者，需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況患者，需要記錄中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容的患者應(yīng)建立護(hù)理記錄單，

4、一份病歷未根據(jù)需要建立護(hù)理記錄單扣10分。2、規(guī)范填寫(xiě)護(hù)理記錄單。姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院病歷號(hào)等項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，無(wú)錯(cuò)別字、字跡清晰、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、按要求改錯(cuò)、簽名及時(shí)間正規(guī)，一處不符合要求扣1分。3、生命體征及項(xiàng)目觀察記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，無(wú)涂改。生命體征及項(xiàng)目觀察記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，一處不符合要求扣1分。有涂改扣10分。4、規(guī)范、準(zhǔn)確記錄、總結(jié)出入量。靜脈用藥入量的記錄只需寫(xiě)某組第一個(gè)溶質(zhì)的

5、名稱(chēng)，記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和，出入量每24小時(shí)于次日7時(shí)畫(huà)雙線總結(jié)1次，并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，一處不符合要求扣1分。5、根據(jù)病情變化及施護(hù)特點(diǎn)填寫(xiě)病情觀察及辨證施護(hù)欄。根據(jù)專(zhuān)科情況及病情需求填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容；具有中醫(yī)特色生活起居、飲食、情志護(hù)理宣教，中醫(yī)特色操作的指導(dǎo)記錄在欄內(nèi)，準(zhǔn)確使用中、西醫(yī)術(shù)語(yǔ)，一處不符合要求扣1分。護(hù)理記錄單6、搶救記錄補(bǔ)記及時(shí)、規(guī)范。搶救記錄及時(shí)，如因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束2