中醫(yī)護理文書書寫質(zhì)量評價標準

1、附件附件2湖北省中醫(yī)湖北省中醫(yī)護理文理文書書書書寫質(zhì)量評價標準（準（試行）行）類別類別：中醫(yī)：中醫(yī)護理文理文書書書書寫90分合格分合格合格率＞合格率＞95%檢查時間檢查時間：年月日簽名：名：項目檢查內(nèi)容評分細則分值得分1、楣欄、頁碼填寫正確、完整?；颊咝彰⑿詣e、年齡、科別、病區(qū)、床號、住院病歷號、入院日期、日期、住院天數(shù)、手術后及分娩天數(shù)、頁碼等填寫正確、完整，缺項或錯誤一處扣1分。2、體溫單繪制符合要求，點線字跡清晰，各種符號使用正

2、確。手繪體溫單使用紅藍兩色表示（電腦打印體溫單可不區(qū)分顏色），書寫使用碳素墨水或藍黑墨水，繪圖清晰、符號選擇正確，一處不符合要求扣1分。3、4042℃之間的相應欄內(nèi)項目及下欄項目填寫規(guī)范、內(nèi)容齊全。入院、手術、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡及時間等填寫正確，呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量等下欄內(nèi)容齊全、填寫符合規(guī)范，一處不符合要求扣1分。體溫單4、體溫單繪制頻率，物理降溫、脈搏短絀等記錄符合規(guī)范。新入院、手術后、體溫≥37.5℃患

3、者，3日內(nèi)每天測量記錄不少于4次；腋溫≥39℃患者或告病?；颊呙刻鞙y量記錄體溫不少于4次；其他患者體溫正常時，每天繪制體溫一次；物理降溫、脈搏短絀等記錄符合規(guī)范；一處不符合要求扣1分。101、楣欄、頁碼填寫正確、完整。姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號、住院病歷號、頁碼、日期、時間填寫正確、完1、根據(jù)需要建立護理記錄單。告病危者，病情發(fā)生變化患者，需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況患者，需要記錄中醫(yī)辨證施護內(nèi)容的患者應建立護理記錄單，

4、一份病歷未根據(jù)需要建立護理記錄單扣10分。2、規(guī)范填寫護理記錄單。姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號、住院病歷號等項目填寫完整、準確、規(guī)范，用碳素墨水或藍黑墨水書寫，無錯別字、字跡清晰、應用醫(yī)學術語、按要求改錯、簽名及時間正規(guī)，一處不符合要求扣1分。3、生命體征及項目觀察記錄及時、準確，無涂改。生命體征及項目觀察記錄及時、準確，一處不符合要求扣1分。有涂改扣10分。4、規(guī)范、準確記錄、總結出入量。靜脈用藥入量的記錄只需寫某組第一個溶質(zhì)的

5、名稱，記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和，出入量每24小時于次日7時畫雙線總結1次，并記錄到前1日體溫單相應欄內(nèi)，一處不符合要求扣1分。5、根據(jù)病情變化及施護特點填寫病情觀察及辨證施護欄。根據(jù)?？魄闆r及病情需求填寫相關內(nèi)容；具有中醫(yī)特色生活起居、飲食、情志護理宣教，中醫(yī)特色操作的指導記錄在欄內(nèi)，準確使用中、西醫(yī)術語，一處不符合要求扣1分。護理記錄單6、搶救記錄補記及時、規(guī)范。搶救記錄及時，如因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束2