護(hù)理文書(shū)規(guī)范

1、培訓(xùn)內(nèi)容,一、護(hù)理文書(shū)的重要性二、醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系三、記錄中應(yīng)反映哪些問(wèn)題？四、衛(wèi)生部關(guān)于護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求五、護(hù)理記錄焦點(diǎn)問(wèn)題六、重慶市護(hù)理文書(shū)規(guī)范內(nèi)容,護(hù)理文書(shū)的重要性,既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平舉證倒置于2002年4月1日實(shí)行，護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無(wú)過(guò)錯(cuò)

2、，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用。癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無(wú)癥狀給藥，糾紛時(shí)就可能敗訴。,醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系,護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用。原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性。醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)描述更準(zhǔn)確。,記錄中應(yīng)反映哪些問(wèn)題？,1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過(guò)程。2、能反

3、映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料。3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過(guò)程。4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。,衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）,二、強(qiáng)化責(zé)任，努力提高醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 （四）簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。 護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記

4、錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。,衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）,醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。,護(hù)理記錄焦點(diǎn)問(wèn)題,1：什么病人需要護(hù)理記錄 󰂄 首先打破一般病人、危重病人的概念。 所有病人都需要護(hù)士的護(hù)理，所有病人都需要護(hù)理觀察和護(hù)理評(píng)估 護(hù)理觀察（評(píng)估）是醫(yī)囑“病危”“病重”的依據(jù)

5、。護(hù)士不是等到病人病危病重了才護(hù)理，護(hù)理的預(yù)見(jiàn)性在哪里？ 都不記了，思維就下去了，知識(shí)就老化了，還有個(gè)帶學(xué)生的問(wèn)題----馬曉偉副部長(zhǎng),2：首次護(hù)理記錄單 任何護(hù)理技術(shù)操作及護(hù)理措施的實(shí)施都必須從評(píng)估開(kāi)始 ，護(hù)理評(píng)估應(yīng)貫穿于患者住院的全過(guò)程。 患者入院后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全面、整體的評(píng)估 ，首次護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)病人首次的全面評(píng)估和了解。 如壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。,護(hù)理記錄焦點(diǎn)問(wèn)題,3：專(zhuān)科護(hù)理單 ： 專(zhuān)科

6、護(hù)理單是工作指引，推進(jìn)臨床專(zhuān)科護(hù)理的實(shí)踐和發(fā)展，是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，提高護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全。 存在問(wèn)題：新表格，老觀念。雖然是表格化了，但護(hù)士還是在特殊情況記錄上寫(xiě)很多，過(guò)去的一些表格沒(méi)有廢棄，如健康教育單、巡視卡、翻身卡、測(cè)量記錄單等。,護(hù)理記錄焦點(diǎn)問(wèn)題,,,,,節(jié)約護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間,,,提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,護(hù)理病歷更改的目的,第一部分 基本要求第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,護(hù)理文書(shū)規(guī)范內(nèi)容,一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)

7、當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出、表達(dá)確切，不主觀臆斷。,第一部分 基本要求,二、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上并簽名，注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。,第一部分 基本要求,三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體

8、征、疾病等可使用外文。記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。例如：上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。,,第一部分 基本要求,四、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。,,第一部分 基本要求,五、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。,第一部分 基本要求,,

9、六、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,第一部分 基本要求,,七、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。 八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。,,,,第一部分 基本要求,九、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。(例：生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)。 十

10、、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名。,,,,第一部分 基本要求,一、體溫單,（一）眉欄及頁(yè)數(shù)用藍(lán)色筆填寫(xiě)，“住院日期”記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫(xiě)年、月、日”，每頁(yè)第1天應(yīng)填寫(xiě)“月、日”，其次只填寫(xiě)“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫(xiě)“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如“11-01”或“2013-01-01”。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,（二）40℃橫線以上填寫(xiě)內(nèi)容

11、（用紅筆填寫(xiě)） 1.相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、拒試、死亡，除手術(shù)、請(qǐng)假、拒試不寫(xiě)時(shí)間外，其他均應(yīng)寫(xiě)出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2.患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請(qǐng)假”，并附“住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單”。,一、體溫單,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求

12、,（三）其他內(nèi)容填寫(xiě)或錄入,1.數(shù)據(jù)計(jì)量單位 體溫（℃）、脈搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg,新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,（三）其他內(nèi)容填寫(xiě)或錄入,1.數(shù)據(jù)計(jì)量單位 小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)（如 3 天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8 月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如

13、3 歲，表示3歲零1月）。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2.血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫(xiě)或錄入 入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測(cè)量血壓1次，或需每日多次測(cè)量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5歲以下可以免測(cè)，其他特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要

14、求,一、體溫單,3.大便次數(shù)填寫(xiě)或錄入 每隔24小時(shí)填寫(xiě)前1天的大便次數(shù)。如無(wú)大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫(xiě)E，如1/E表示灌腸1次后大便1次；0/E表示灌腸后未解大便；12/E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；*/E表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門(mén)。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,4.手術(shù)后天數(shù)填寫(xiě)或錄入

15、 (1)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)”，手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)或錄入數(shù)據(jù)14天。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,(2) 手術(shù)（分娩）后天數(shù)的記錄，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3……”連續(xù)寫(xiě)至14日止。若在14日內(nèi)行第二次手術(shù)，則在手術(shù)（分娩）次日用分?jǐn)?shù)形式填寫(xiě)，分母為第一次手術(shù)后天數(shù)，分子為第二次手術(shù)后天數(shù)，依次填寫(xiě)到第一次手術(shù)后14日止，以后只填寫(xiě)第二次手術(shù)后天數(shù)直至14日止

16、。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,33,5.液體出入量填寫(xiě)或錄入 如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。如有專(zhuān)科特殊項(xiàng)目可根據(jù)需要填寫(xiě)或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。,,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,(四)體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法 1.體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制(1)體溫繪制符號(hào) 口溫為藍(lán)“● ”、 腋溫為藍(lán)“×”、肛溫為藍(lán)“○”；體溫≥39℃以上時(shí)應(yīng)繪制降

17、溫措施采用后體溫，以紅“○”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35℃橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫(xiě)“不升”二字，占2格。,一、體溫單,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,1.體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制（2）體溫時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入 ①發(fā)熱患者體溫≥38.5℃時(shí)每日測(cè)量6次；體溫≥39℃以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫措施后體溫。 ②新入或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量2次連續(xù)測(cè)量3天，手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量3

18、次連續(xù)測(cè)量3天。 ③危重患者無(wú)發(fā)熱者至少每日測(cè)量4次體溫。 ④一般患者無(wú)發(fā)熱者每日測(cè)量1次。,一、體溫單,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,36,2.脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,（1）脈搏以紅“● ”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。 （2）脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，若系口溫則先畫(huà)藍(lán)“● ”表示體溫，再將紅“○”畫(huà)于其外表示脈搏；若系肛溫先畫(huà)藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫(huà)紅“● ”表示脈搏；若系腋溫，則先畫(huà)藍(lán)“×”表示體溫，再

19、將紅“○”畫(huà)于其外表示脈搏。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,(3)脈搏短絀時(shí)，以紅“O”表示心率并以紅線連接，紅“●”表示脈搏，在脈搏與心率兩曲線之間用藍(lán)色“陰影線”標(biāo)識(shí)。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2.脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,（1）呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫(xiě)，先上后下。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,（2

20、）輔助呼吸標(biāo)識(shí)，在起始相應(yīng)時(shí)間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫(xiě)“呼吸機(jī)”，用“↑”標(biāo)識(shí)開(kāi)始，終止以“↓”標(biāo)識(shí)；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫(xiě)，先上后下。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,二、醫(yī)囑單,1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有

21、長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)寫(xiě)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,2.過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（+）”（+號(hào)用紅筆書(shū)寫(xiě)）。 3.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚龋┯伤诳剖冶Ａ?周。,二、醫(yī)囑單,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（一）適用范圍 1.危重患

22、者（病重、病危、特別護(hù)理患者）； 2.非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者； 3.病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者； 4.手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者； 5.醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者； 6.各專(zhuān)科有特殊要求者； 7.有自殺傾向的患者； 8.有行為異常、精神障礙者。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,（二）記錄頻次 1.病?；颊摺⑻貏e護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次；病重

23、患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況實(shí)時(shí)記錄； 2.手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄； 3.根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄； 4.根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄； 5.患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求 1.應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。護(hù)理計(jì)劃可手寫(xiě)或

24、用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求 2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求 （1）特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、要交待意識(shí)、重要病情變化、所用的治療方法、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)； （2）病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)具有專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過(guò)程及

25、評(píng)價(jià)效果，健康教育內(nèi)容及評(píng)價(jià)效果，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,(3)手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病房時(shí)間、生命體征、意識(shí)狀態(tài)，保持何種體位、皮膚情況、患者特殊主訴、各種管道及引流情況 傷口情況、疼痛的評(píng)估及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等。 3.需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均須分組注明給藥途徑。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格

26、式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,4.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量，白天小結(jié)書(shū)寫(xiě)為日間小結(jié)”；全天總結(jié)書(shū)寫(xiě)為“24小時(shí)總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時(shí)間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均須分類(lèi)小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,5

27、.出入量計(jì)算方法 （1）入量包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）。 （2）出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。 （3）霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,6.護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)

28、的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容（生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述）必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,7.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，不同專(zhuān)科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,8.如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需

29、寫(xiě)呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，患者死亡于幾時(shí)幾分。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,（1）手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫(xiě)的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,9.手術(shù)護(hù)理記錄,三、護(hù)理記錄,,9.手術(shù)護(hù)理記錄 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所有器械、敷

30、料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,（2）術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等

31、。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9.手術(shù)護(hù)理記錄,（3）手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫(xiě)。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9.手術(shù)護(hù)理記錄,,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,

32、三、護(hù)理記錄,9.手術(shù)護(hù)理記錄,（4）清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無(wú)手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。,,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9.手術(shù)護(hù)理記錄,（5）手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。,（7）手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病例中送回病

33、房。 （8）各種無(wú)菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9.手術(shù)護(hù)理記錄,（6）手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同交接手術(shù)過(guò)程及手術(shù)中所有器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。,第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9.手術(shù)護(hù)理記錄,小結(jié),值得思考的幾句話 ??！護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病