手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀

1、1,4.6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（解讀）,尹潤(rùn)彬 2018-6-7,2,□手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件4.6.1.1□定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制4.6.1.2□患者病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、術(shù)前討論制度4.6.2.1□根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案 （★）（圍手術(shù)期管理制度）4.6.2.2□知情同意制度4.6.3.1□重大手術(shù)

2、報(bào)告審批制度4..6.4.1□急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程4..6.4.2□手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度4.6.5.1□按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄4.6.6.1□手術(shù)離體組織（腫瘤）病理學(xué)檢查規(guī)定與流程4.6.6.2□制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃4.6.7.1□術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施4.6.7.2□質(zhì)量與安全管理小組4.6.8.1□非計(jì)劃再次手術(shù)4.6.8.3 （★）□科

3、主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組4.6.8.1,手術(shù)相關(guān)管理制度,3,4.6.1: 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制,4,4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件,【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序解讀：《手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序》（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師解讀：科室能執(zhí)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)

4、管理制度，責(zé)任落實(shí)到人，明確每位醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄與手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)名單須保持一致?？剖沂中g(shù)室應(yīng)該有手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的名單,5,（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 解讀：嚴(yán)禁超手術(shù)權(quán)限手術(shù)，每年總結(jié)每位手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)完成質(zhì)量，需單制表（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100% 解讀：需（閉卷？）考試，了解手術(shù)醫(yī)師分級(jí)、各手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)、權(quán)限審批程序、資格準(zhǔn)入等2.本醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展的二、三級(jí)手術(shù)有明

5、確目錄解讀：二、三級(jí)手術(shù)目錄（已完成）,4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件,6,【B】符合"C"，并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理解讀：醫(yī)務(wù)科實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管了解手術(shù)科室執(zhí)行情況、是否存在越權(quán)手術(shù)、是否存在手術(shù)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際能力不相符等【A】符合"B"，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例 解讀：嚴(yán)格

6、控制，不間斷抽查(麻醉科協(xié)助）,4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件,7,4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制,【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)解讀：醫(yī)院有2年一次的《手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序》2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%解讀：(閉卷?)考試了解再授權(quán)的年限、資格、審批程序等?！綛】符合"C"，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)

7、價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。解讀：醫(yī)務(wù)科提供材料，包括業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)資料、職稱資料、資格準(zhǔn)入資料等(手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表 )【A】符合"B"，并公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。解讀：內(nèi)網(wǎng)公開(kāi)手術(shù)權(quán)限，手術(shù)醫(yī)師權(quán)限變更及時(shí)更改。,8,4.6.2: 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中,9,4.6.2.1有患者病情評(píng)

8、估與術(shù)前討論制度,【C】1、有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估解讀：1.《病情評(píng)估制度》；2.嚴(yán)格執(zhí)行病情評(píng)估2、有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍解讀：執(zhí)行病情評(píng)估制度（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估解讀：《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程》（3）術(shù)前準(zhǔn)備解讀：《圍手術(shù)期制度》,10,（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

9、與利弊 解讀：知情告知書(shū)、替代治療方案（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等 解讀：分次手術(shù)一定向家屬交代清楚、手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。解讀：術(shù)前72小時(shí)完成術(shù)前討論4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)解讀：醫(yī)務(wù)科有術(shù)前討論、病情評(píng)估制度的培訓(xùn)資料,11,【B】符合"C"，并職能部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科定期對(duì)手術(shù)科室

10、病情評(píng)估、術(shù)前討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查書(shū)寫(xiě)是否合格、存在問(wèn)題、整改措施（院科兩級(jí)落實(shí)）【A】符合"B"，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效解讀：院科兩級(jí)有整改資料，且能體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn),12,【B】符合"C"，并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科不定期抽查手術(shù)科室進(jìn)行監(jiān)管【A】符合"B"，并手術(shù)方案完善，

11、術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效 解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科檔案資料體現(xiàn),13,4.6.2.2: 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案.（★）,14,【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案解讀：術(shù)者根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，為每位患者制定手術(shù)方案，體現(xiàn)在術(shù)前查看病人病程記錄中2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱，可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等解讀：術(shù)前病程

12、記錄內(nèi)容需完善3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備解讀：怎么寫(xiě)的怎么準(zhǔn)備,15,【B】符合"C"，并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施 解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科不定期抽查手術(shù)科室進(jìn)行監(jiān)管 【A】符合"B"，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效 解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科檔案資料體現(xiàn),16,4.6.3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診

13、斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，及其它可選擇的診療方法等,17,4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意,【C】1.有落實(shí)患者和知情同意管理的相關(guān)制度與程序解讀：《知情同意管理制度與程序》（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中解讀：《手術(shù)知情同意制度》，體現(xiàn)在術(shù)前病程記錄（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療

14、方法等，并簽署知情同意書(shū)解讀：高值耗材的使用知情同意、替代方案,18,（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患者方同意并簽署知情同意書(shū)解讀：體現(xiàn)在手術(shù)同意書(shū)、快速活檢同意書(shū)中。如與臨床診斷不符合，術(shù)中再次與患者家屬溝通并簽同意書(shū)（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇

15、辦法等解讀：體現(xiàn)在輸血同意書(shū)中,并簽字,交代術(shù)前不同的備血方式2.對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄解讀：《手術(shù)知情同意制度》體現(xiàn)時(shí)限要求3.知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。解讀：體現(xiàn)在手術(shù)同意書(shū)中,19,4、對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)解讀：組織培訓(xùn)實(shí)施考核【B】符合"C"，并1.針對(duì)不同患者，采取通俗易懂得的方式，確保知情同意的效果。解讀：體

16、現(xiàn)在病例中2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科實(shí)施不定期監(jiān)管。【A】符合"B"，并1、患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。解讀：體現(xiàn)在病例中，“我已對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策充分了解”等2、知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。解讀：體現(xiàn)在監(jiān)管資料當(dāng)中。,20,4.6.4: 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審核批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全,2

17、1,4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度,【C】1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程解讀:《重大急診手術(shù)報(bào)告審批管理的制度與流程》分開(kāi)流程2.有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄解讀：制定重大、疑難手術(shù)目錄(醫(yī)務(wù)科定）3.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)解讀：進(jìn)行相關(guān)制度與流程的教育與培訓(xùn)4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程解讀：閉卷考試【B】符合"C"，并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)

18、，必要時(shí)參加術(shù)前討論。解讀：履行職責(zé)，選一定科室參加術(shù)前討論，并留有記錄?！続】符合"B"，并審批資料完整，無(wú)違規(guī)案例。,22,4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全,【C】1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。解讀：《急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程》2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。解讀：對(duì)手術(shù)科室進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。解讀：進(jìn)行考試。【B】符合"

19、;C"，并1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。解讀：《急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制》2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施解讀：履行監(jiān)管職責(zé)。A】符合"B"，并多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。解讀：《急診手術(shù)多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制》,23,4.6.5： 按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工

20、作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范,24,【C】1.按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作解讀：執(zhí)行《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施》2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范解讀：制定《 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度》3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)解讀：對(duì)上述兩制度實(shí)行培訓(xùn)4.相關(guān)人員知

21、曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。解讀：實(shí)行考試及不間斷抽查手術(shù)科室執(zhí)行情況,25,【B】符合"C"，并1.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。解讀：控制指標(biāo)2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：對(duì)控制指標(biāo)實(shí)行監(jiān)管(質(zhì)控科有監(jiān)管）【A】符合"B"，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范解讀：嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用原則,26,4.6.6：

22、 手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷,27,4.6.6.1按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄,【C】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）解讀：體現(xiàn)在病歷記錄中2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄解讀：體現(xiàn)在病程記錄中3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定解讀：質(zhì)控科實(shí)行培訓(xùn)【B】符合"C&q

23、uot;，并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：質(zhì)控科實(shí)行監(jiān)控并整改【A】符合"B"，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整、合格率100%解讀：體現(xiàn)在質(zhì)控資料當(dāng)中,28,4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)手診斷，并記錄,【C】對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。解讀：《手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程》2、手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與

24、程序的執(zhí)行解讀：手術(shù)室制定具體措施保障規(guī)定與程序3、相關(guān)人員知曉上述制度及流程解讀：對(duì)手術(shù)科室及手術(shù)室實(shí)行培訓(xùn)考核,29,【B】符合"C"，并1.對(duì)病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄解讀：（1).《病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)的 追蹤與討論的規(guī)定與程序》 (2)對(duì)每例患者留有記錄并分析（病理科）

25、2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控科？）定期實(shí)行監(jiān)管3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%解讀：體現(xiàn)在病歷記錄中【A】符合"B"，并手術(shù)離體組織送檢率100%解讀：盡量送病理科,30,4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃,【C】1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程解讀：《圍手術(shù)期管理制度 》已有相關(guān)流程（1）術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開(kāi)具

26、解讀：體現(xiàn)在病歷當(dāng)中（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中解讀：體現(xiàn)在術(shù)后病程記錄當(dāng)中（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案解讀：術(shù)后病情評(píng)估、后續(xù)治療，體現(xiàn)在病程記錄當(dāng)中,31,（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉填痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行解讀：合理規(guī)范治療2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程解讀：對(duì)手術(shù)科室實(shí)行培訓(xùn)【B】符合"C"，并

27、職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科實(shí)行監(jiān)管【A】符合"B"，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。解讀：術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃,32,4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位,【C】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥解讀：各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)各科常見(jiàn)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥熟悉2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位解

28、讀：各科制定預(yù)防措施3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防"深靜脈栓塞"、"肺栓塞"的常規(guī)與措施解讀：對(duì)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有預(yù)防及救治措施,33,【B】符全"C"，并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析，反饋和整改措解讀：醫(yī)務(wù)科實(shí)施監(jiān)管【A】符合"B"，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，述后并發(fā)癥預(yù)防有效，并

29、發(fā)癥降低解讀：醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室對(duì)重大手術(shù)并發(fā)癥的案例有分析報(bào)告,4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位,34,4.6.8: 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立"非計(jì)劃再次手術(shù)"與"手術(shù)并發(fā)癥"監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系,35,4.6.8.1由科

30、主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄,【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理解讀：科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范解讀：落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的核心制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范,36,3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄解讀：科室《醫(yī)療質(zhì)

31、量與安全管理記錄本》體現(xiàn)4.定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。解讀：各科室制定手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理，評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容解讀：做成控制指標(biāo)6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)培訓(xùn),37,【B】符合"C"，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、有整改措施解讀：體現(xiàn)在《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本》2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)

32、行評(píng)價(jià)、分析和反饋解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科履行監(jiān)管【A】符合"B"，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效解讀：體現(xiàn)在監(jiān)管中有成效,38,4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄,【C】1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)（3）

33、手術(shù)后感染例數(shù)（按"手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表"的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種解讀：制定控制指標(biāo),39,2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平解讀：數(shù)據(jù)體現(xiàn)在曲線圖上【B】符合"C"，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施解讀：分析趨勢(shì)、制定改進(jìn)措施【A】符合"B"，并各項(xiàng)

34、質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)解讀：持續(xù)上進(jìn)措施,40,4.6.8.3有"非計(jì)劃再次手術(shù)"的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,【C】1.有"非計(jì)劃再次手術(shù)"相關(guān)管理制度與流程。解讀：《非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度與流程》2.將控制"非計(jì)劃再次手術(shù)"作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)解讀：制定控制指標(biāo)3.把"非計(jì)劃再次手術(shù)"指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)