病歷案管理與持續(xù)改進督導

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進督查表檢查人員___________檢查日期__________復查日期__________科主任簽名___________督查要點督查要點存在問題存在問題原因分析及整改措施原因分析及整改措施效果評價效果評價科室配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員20%。；有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責科室，且從事病案管理五年以上；配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備。有病案工作制度、崗位職責、工作流程；工作

2、人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章；有人員培訓的規(guī)劃；有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄，病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施；病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。病歷書寫質量整改措施住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號有唯一識別病案資料的病案號有為患者及時調取病案具體時間規(guī)定，保證患

3、者就診時對所需病案的可及性通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄保證病案的完整性、連續(xù)性部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施病案保存規(guī)范，調取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高。防蛀、防高溫措施。配臵相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。病案科工作人員知曉應急預案及處臵流程。指定專人負責安全管理?？剖叶ㄆ谶M行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序；病案服務限于相關醫(yī)

4、務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員；依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關和醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。病案服務能力不低于當年出院的病案人數(shù)。