甲狀腺疾病的臨床問題及對策

1、甲狀腺疾病的臨床問題及對策,,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥最容易誤診的情況？,最應(yīng)該鑒別診斷的為： 亞急性甲狀腺炎： 伴有頸前或耳后疼痛或低熱 彩超提示炎性片狀影或ECT提示锝攝取明顯下降 2個分離（高的FT3和FT4，明顯降低的吸碘率） 橋本假性甲亢

2、(橋本一過性甲亢）： 自身抗體破壞引起的T3和T4釋放入血 131I攝取降低 輕度、中度升高的甲狀腺激素水平升高，診斷甲亢時都要想到以上鑒別診斷,甲亢的三種治療方法如何選擇？,藥物(ATD)治療為首選 1、進(jìn)退自如，不會使甲減終身化 2、可以有40-50%的治愈率碘131治療也有獨(dú)到之處 1、復(fù)發(fā)率低 2、總花費(fèi)低

3、 但40%的終身甲減的發(fā)生率使很多人望而卻步， 希望醫(yī)生要挑選那些值得以甲減換甲亢的患者手術(shù)治療 選擇手術(shù)的病例很少（損傷大花費(fèi)高，要求甲功正常） 但甲狀腺腺瘤或巨大結(jié)節(jié)有壓迫或懷疑惡性，要選擇手術(shù),抗甲亢治療檢查的項目？,為了觀察病情和藥物副作用必須檢查： 1、甲功三項 2、肝功能 3、血常規(guī)為了鑒別診斷和調(diào)整用藥應(yīng)該檢查： 1、TPOAb，TGAb，或者

4、TRAb 2、吸碘率（疑有一過性甲亢者，必須檢查） 3、甲狀腺彩超(幫助鑒別橋本、Graves病、亞甲炎) 4、ECT （觸及單個包塊，疑有高功能腺瘤）,抗甲狀腺藥物選哪種？,甲巰基咪唑為首選 1、藥效強(qiáng)于PTU 2、可以頓服 3、對肝臟功能影響的小于PTU 4、對粒細(xì)胞的影響和PTU相似 5、如果病人轉(zhuǎn)為碘131治療，甲巰基咪唑只

5、 需停藥3-7天，PTU需停藥3周,何種情況不選甲巰基咪唑而選用PTU？,1、妊娠期合并甲亢（通過胎盤少，畸形率低） 2、哺乳期甲亢（通過乳汁少） 3、甲亢危象或危象前期大劑量(PTU600mg/ 日)ATD治療目的為抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3（甲巰 基咪唑無此作用） 4、對甲巰基咪唑無效,甲亢的藥物治療時間多長？,1、中華醫(yī)學(xué)會指南推薦1-1.5

6、年 2、有研究表明2年以內(nèi)：治療時間越長復(fù)發(fā)率 越低，超過2年的治療，不能降低復(fù)發(fā)率 3、兒童、青少年的治療時間要延長,橋本甲亢和Graves病怎樣區(qū)別？,1、關(guān)鍵看TPOAb的水平， 但切點(diǎn)沒有定論，流行病調(diào)查：≥50， 臨床診斷： ≥300 2、甲狀腺彩超的描述，

7、 橋本?。?回聲不均，粗糙，有結(jié)節(jié) Graves?。簭浡龃?，血流豐富,橋本甲亢和Graves病區(qū)別有用嗎？,1、臨床轉(zhuǎn)歸不同：橋本可發(fā)展為甲減 Graves病的甲減為藥物性，停藥即可恢復(fù) 2、隨訪頻度不同：橋本要密切隨訪，防止變成甲減 3、用藥量和減量幅度不同 4、對手術(shù)和碘131治療的選擇不同

8、 5、合并妊娠是處理方式不同,ATD的哪些副作用提示停藥或換藥？,1、出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢，不停藥加服抗過敏藥 2、出現(xiàn)肝酶≥正常上限2-3倍，停藥，保肝后 再用藥(要區(qū)別甲亢所致的肝損害，可以同 時保肝及抗甲亢治療) 3、出現(xiàn)粒細(xì)胞減少：密切觀察下+口服升白治療

9、 (要區(qū)別甲亢所致，可以同時升白及ATD) 4、出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏：堅決停藥，集落細(xì)胞刺激因子治療 不能換用(兩類藥物同時導(dǎo)致粒細(xì)缺可能性很大),何種情況下加用優(yōu)甲樂？,1、出現(xiàn)甲減的表現(xiàn)（T4低于正常） 2、T3和T4，基本進(jìn)入正常范圍 3、 T3和T4，下降幅度偏快,TSH一直低值怎么辦？,1、 TSH的恢復(fù)滯后T4T4 回落的 8-

10、12周 2、在T4T4 進(jìn)入正常的頭1-2個月，可以維持 原治療 3、在T4T4 進(jìn)入正常范圍后的1-2個月以后， 不見TSH上升，可以減少優(yōu)甲樂的用量或 增加ATD用量,結(jié)束療程停藥看哪些指標(biāo)？,1、甲功三項完全進(jìn)入正常范圍 2、TSH在正常范圍的時間維持3-6個月以上 3、最好TRAb陰性，TPOAb和TGAb滴度

11、降低,亞臨床甲亢是否治療？,1、TSH持續(xù)＜0.1，治療 2、TSH為0.1-正常下限， 年齡≥65歲，治療 年齡＜65歲，有心臟病或甲亢表現(xiàn)：治療 有骨質(zhì)疏松或閉經(jīng)：不治療,妊娠期甲亢的診斷？,1、妊娠14周之前，要考慮血HCG每上升 1萬/ml導(dǎo)致TSH下降0.1

12、 2、要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)，如TPOAb， TRAb，甲狀腺彩超的血流情況綜合分析判斷 3、雙胎、妊娠劇吐的情況下更容易出現(xiàn)TSH下降,妊娠期甲亢的治療？,1、必須治療，高T3T4血癥帶來的危害高于ATD的副作用2、首選PTU，劑量稍微偏小或和常人相同, 使FT4維持 正常上限水平3、注意肝臟損傷，ATA推薦妊娠后期改為甲巰基咪唑（如果沒有肝損傷，可以繼續(xù)PTU治療）4、不加用優(yōu)甲樂，

13、以盡可能小劑量的ATD治療5、亞臨床甲亢無需治療（目前未觀察到對母嬰的影響）,甲狀腺功能減退癥,,甲減的診斷？,1、原發(fā)性甲減，一定是先有TSH升高， 再有FT4下降，最后FT3下降 2、中樞性甲減，在FT及FT3下降的情況下， TSH在正常范圍，甚至10-20,甲減治療的優(yōu)甲樂的靶劑量和加量速度？,1、一般甲狀腺完全替代的優(yōu)甲樂用量為3片左右 （成人每

14、日需要量1.6-1.8 μg/kg/日） 2、如果初診時有FT3和FT4的降低， 第一個醫(yī)囑可與優(yōu)甲樂1.5片/日（75 μg/日） 3、老齡和心臟病患者，緩慢加量，12.5-25μg/周 4、非老齡和心臟病患者，無不適3-7天加量25μg,甲減治療的隨訪觀察指標(biāo)？,1、早期1-2個月著眼T3、T4的水平，盡快使之進(jìn)入 正常水平。 2、長期隨訪一定要

15、盯住TSH水平，要進(jìn)入正常范圍 3、垂體性甲減，不參考TSH，只著眼T3T4,甲減治療的隨訪觀察頻度？,1、初治調(diào)量階段，每月隨訪一次（一般3次左右） 2、甲功三項正常后，如果是手術(shù)后或碘131治療后甲 減，半年-1年復(fù)查一次。 3、橋本甲減，有不適癥狀隨時就診；無癥狀每3-6個 月隨訪次,擬妊娠婦女的TSH的水平？,1、甲功五項全部正常，無甲狀腺病

16、史，TSH在正常 范圍即可，≥2.5也無需用優(yōu)甲樂 2、甲功三項正常而TSH ≥2.5 ，但TPOAb，TGAb 升高,考慮治療，使TSH＜2.5 3、橋本甲減等正在服用優(yōu)甲樂的患者， TSH ≥2.5， 增加優(yōu)甲樂的劑量使TSH ＜2.5,擬妊娠婦女的TPOAb，TGAb升高，如何治療 ？,1、目前無療效確切的藥物 2、

17、如果同時TSH ≥2.5 ，用優(yōu)甲樂 (優(yōu)甲樂可以調(diào)節(jié)免疫功能) 3、近期準(zhǔn)備妊娠，不宜用各種免疫調(diào)節(jié)用藥 4、如果近半年無妊娠打算，可以試用免疫調(diào)節(jié)藥物 (最好是口服制劑，不推薦靜脈或皮下制劑， 也許弊大于利）,妊娠期甲功指標(biāo)有哪些變化？,1、TSH的正常值的切點(diǎn)下移，一般認(rèn)為＜2.5 2、TT3和TT4的正常上限上移到非妊娠的1.5倍

18、 3、FT4妊娠頭3個月可上浮10-15%， 后3個月可下浮 10-15% 4、TPOAb和TGAb明顯下降(甲亢趨于緩解 ATD減量，但甲減的優(yōu)甲樂要加量30-50%),妊娠期甲減的治療目標(biāo)？,1、最好用地區(qū)、孕周特異的TSH切點(diǎn) 2、目前ATA推薦（無上述參考的情況下）， 孕期頭3個月，TSH＜2.5

19、 孕期3-6個月，TSH＜3.0.0 孕期6-9個月， TSH＜3,妊娠期甲減的初始優(yōu)甲樂用量？,1、妊娠前20周（胎兒的甲狀腺激素完全來自母親） TSH2.5-5.0，優(yōu)甲樂25μg/日 TSH5.1-10，優(yōu)甲樂50μg/日 TSH＞10，優(yōu)甲樂100μg/日 2、妊娠前20周以后（胎兒的

20、甲狀腺激素基本自產(chǎn)，母親提供10%） TSH2.5-5.0，優(yōu)甲樂12.5μg/日 TSH5.1-10，優(yōu)甲樂 25μg/日 TSH＞10，優(yōu)甲樂 50μg/日,妊娠期(亞)甲減的優(yōu)甲樂加量速度？,1、妊娠早期為保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的甲狀腺激素水平，盡快加量。第一次服25μg，1-3天后加量25μg，盡快達(dá)到目標(biāo) 2、妊娠早

21、、中期，2-3周復(fù)查甲功，調(diào)整用量使TSH維持于1-2 3、妊娠20周前，即便TSH范圍1-2，也要繼續(xù)加量(隨胎兒長大用量增加)，一般每2-3周增加優(yōu)甲樂12.5μg/日 4、妊娠后20周以后， TSH范圍1-2，不再加量 5、妊娠30周以后，有些孕婦需要減量，隨訪間期可延長到4-6周,妊娠期(亞)甲減分娩后優(yōu)甲樂劑量調(diào)整？,1、妊娠后診斷亞甲減 產(chǎn)后基本上停用優(yōu)甲樂

22、 如果產(chǎn)前用量達(dá)到每日1.5片，先減量一半 2、妊娠前就有甲減 產(chǎn)后一般回到懷孕前的用量 3、讓產(chǎn)婦出院前一天檢查甲功三項，參考TSH值調(diào)整 產(chǎn)后滿月后再檢查甲功，再調(diào)整,哺乳期可以使用甲狀腺相關(guān)的藥物？,1、優(yōu)甲樂完全可以使用 2、PTU可以用，因為半衰期3-4小時，應(yīng)該哺乳后服藥，下一次哺乳時基本對孩子沒有影響,甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療？,1、發(fā)生率很高，10%-15%為惡性

23、2、B超對結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性最高3、如果為良性且無壓迫，不必手術(shù)治療4、除非缺碘導(dǎo)致的結(jié)節(jié)，不推薦優(yōu)甲樂治療5、惡性結(jié)節(jié)必須手術(shù),哪些甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的？,1、有橋本甲狀腺炎（腺體回聲粗糙；TPO 或TG抗體陽性）2、有良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史3、有甲亢或甲減的表現(xiàn)4、痛性結(jié)節(jié)和質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié),哪些甲狀腺結(jié)節(jié)是像惡性的？,1、年輕（＜20歲）和老年（＞70歲）2、男性3、兒童或青春期頸部外照

24、射史4、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)5、超聲所見： 結(jié)節(jié)低回聲、密度不均、血流豐富 邊界不清、微鈣化（沙礫樣） 生長迅速（3-6個月復(fù)查體積增加 20% 或者徑線增加2mm）,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)如何治療和隨訪？,手術(shù)術(shù)式盡可能選擇全切，有利于減少復(fù)發(fā)和隨訪（TG的敏感性得以顯現(xiàn)）手術(shù)后不推薦普通的化療和放療，必要時碘131治療終生優(yōu)甲樂抑制性替代治療，ＴＳＨ

25、的維持目標(biāo)：低危：０.3－２　　　　中危：０.1－０.5 高危：≤0.1,什么是甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome,ESS）？,本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性

26、厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。,ESS,ESS有什么臨床表現(xiàn)？,臨床沒有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗室檢查 (注意和原發(fā)性甲減的指標(biāo)異常出現(xiàn)的時間順序不同)血清FT3減低，rT3增高血清FT4正常/輕度增高血清TSH正?；蜉p度升高疾病的嚴(yán)重程度一般與T3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)T4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征,ESS是否要治療