妊娠期甲狀腺疾病的挑戰(zhàn)與對策

1、妊娠期甲狀腺疾病,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科 莫朝暉,目 錄,妊娠期甲狀腺疾病概述各妊娠期甲狀腺疾病的病因、危害及治療對策妊娠期亞臨床甲減妊娠期低甲狀腺素血癥妊娠期甲功正常的TPOAb陽性妊娠期亞臨床甲亢妊娠期甲狀腺疾病的預(yù)防——篩查建議,目 錄,妊娠期甲狀腺疾病概述各妊娠期甲狀腺疾病的病因、危害及治療對策妊娠期亞臨床甲減妊娠期低甲狀腺素血癥妊娠期甲功正常的TPOAb陽性妊娠期亞臨床甲亢妊娠期甲狀腺疾病的

2、預(yù)防——篩查建議,甲狀腺疾病是妊娠婦女最常見的疾病之一,甲狀腺疾病患病率（%）,妊娠前半期甲狀腺疾病患病率,Shan ZY,Chen YY,Teng WP,et al. A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China.Eur J Clin Invest,2009,39:37-42.,妊娠期亞臨床甲狀腺

3、疾病的主要存在形式,*單純低T4血癥：FT4<正常參考范圍10個百分位水平, TSH在正常范圍0.15-2.0mIU/L1,1.Pop VJ, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin En

4、docrinol (Oxf) 1999;50:149 –55.,甲狀腺激素對胚胎生長發(fā)育起重要作用,加速細胞內(nèi)氧化促進機體新陳代謝增加酶活力促進脂肪分解及利用促進糖原吸收、分解及利用促進蛋白質(zhì)合成等,1.韓靜,等.胎兒生長受限與甲狀腺素變化的相關(guān)性研究及意義.西部醫(yī)學(xué),2010,22(6):1065-1066.2.馬寧耶,等.妊娠早期甲狀腺激素對胎兒腦發(fā)育的作用.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2007 ,20(11).3.母體和胎兒的甲

5、狀腺功能. 國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊,1996,23(3):165-167.,是胚胎生長發(fā)育必需物質(zhì)1對胚胎神經(jīng)發(fā)育起著十分重要的作用2,,,妊娠前半期，母體甲狀腺激素水平正常是保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的基礎(chǔ),妊娠1-20周,妊娠21-40周,Morreale de Escobar G, et al. Is Neuropsychological Development Related to Maternal Hypothyroidism

6、 or to Maternal Hypothyroxinemia? J Clin Endocrinol Metab 85:3975–3987.,,妊娠前半期，胎兒大部分CNS已發(fā)育,母體甲減導(dǎo)致胎兒早期甲狀腺素缺乏影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及出生后智力水平,Anderson GW. Thyroid, 2003,13(11):1039-1049. Casey BM, et al. Obstet Gynecol,2005,105:239-2

7、45. Allan WC, et al. J Med Screen, 2000, 7:127-130.,母體甲狀腺功能減退將影響胎兒的初期神經(jīng)發(fā)育，胎兒出生后的智力缺陷不易糾正妊娠甲減危害不僅僅表現(xiàn)在短期, 而更令人擔(dān)憂的是對后代智力發(fā)育的影響,甲狀腺指標,腎臟碘清除率增加碘充足地區(qū)，對甲狀腺腫發(fā)病率的影響可能最小碘缺乏地區(qū)，可能會導(dǎo)致“妊娠期甲狀腺腫”妊娠早期人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平增加，TSH 濃度相應(yīng)下降血清

8、甲狀腺結(jié)合球蛋白水平增加TT4 水平升高FT4 水平變化不大,妊娠期間甲狀腺的生理變化,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,,HCG,TSH,HCG對妊娠期TSH水平的影響,甲狀腺指標,Burrow et al N Engl J Med 331:1072, 1994,妊娠期孕婦及其胎兒的甲狀腺功能的生理改變,TSH,目 錄,妊娠期甲狀腺疾病概述各妊娠期甲狀腺疾病的病因、危害及治療對策

9、妊娠期亞臨床甲減妊娠期低甲狀腺素血癥妊娠期甲功正常的TPOAb陽性妊娠期亞臨床甲亢妊娠期甲狀腺疾病的預(yù)防——篩查建議,亞臨床甲減的主要原因：自身免疫甲狀腺炎甲亢治療后（手術(shù)切除或131碘治療）甲狀腺癌術(shù)后美國9471例的妊娠婦女調(diào)查，T2期測定TSH, 55%的亞臨床甲減的原因是自身免疫甲狀腺炎,Allan WC et al: J Med Screen, 7: 127-130,2000,妊娠期亞臨床甲減的病

10、因,,,Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest. 2009;39:37-42.,妊娠期TPOAb陽性組的亞臨床甲減發(fā)病率高,妊娠前半期，亞臨床甲減中28.86%為TPOAb陽性,與對照組相比，均為P<0.05,*,*,*,*,亞臨床甲減發(fā)病率（%）,妊娠周數(shù),亞臨床甲減與對胎兒及母體的不良結(jié)局,母體不良結(jié)局早產(chǎn)（<34周）胎盤早剝胎兒不良結(jié)局入住新生兒監(jiān)護室呼吸窘迫綜合癥,Brian

11、M. Casey, et al. Subclinical Hypothyroidism and Pregnancy Outcomes.Obstet Gynecol 2005;105:239–45.,納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險。,注意：亞臨床甲狀腺功能亢進不與任何產(chǎn)科問題相關(guān),妊娠期亞臨床甲減增加產(chǎn)科并發(fā)癥,產(chǎn)科結(jié)局（%）,P=0.011,P=0.026,Brian M. Casey,

12、et al. Subclinical Hypothyroidism and Pregnancy Outcomes.Obstet Gynecol 2005;105:239–45.,妊娠期亞臨床甲減顯著影響后代智力發(fā)育,111.45,118.00,111.26,117.57,前瞻性研究: 妊娠8周入組，亞臨床甲減組38例；正常對照組30例。比較20-30月其后代智力發(fā)育。亞臨床甲減組較對照組后代智力和運動發(fā)育指數(shù)分別降低6.55和6.31分

13、,P < 0.01,薛海波等：中華內(nèi)分泌代謝雜志26卷2010,妊娠合并亞臨床甲減可引起產(chǎn)科并發(fā)癥（ B級推薦，證據(jù)充足）For obstetrical outcome, USPSTF recommendation level is B; evidence is fair (GRADE 1| ). 妊娠合并亞臨床甲減引起的后代智力發(fā)育遲緩（ I級推薦）For neurological outcome, USPSTF rec

14、ommendation level is I,Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM 92(8) Supplement : S1-S47,2007,2007年美國內(nèi)分泌學(xué)會“妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理指南”指出：妊娠合并亞臨床

15、甲減導(dǎo)致產(chǎn)科并發(fā)癥及胎兒智力發(fā)育遲緩,,妊娠期低甲狀腺素（T4）血癥的病因,Institute of Medicine, Academy of Sciences. Washington, DC: National Academy Press, 2001:258–89.WHO/ICCIDD/UNICEF: 2nd ed. Geneva, Switzerland: WHO, 2007.,妊娠期婦女碘需要量增加 合成

16、更多的T4維持循環(huán)FT4水平正常 TBG合成增多，TT4增加約1.5倍 T4在胎盤中轉(zhuǎn)換為rT3，消耗的碘增多胎兒甲狀腺激素合成需要 12周后胎兒合成的TH逐漸增多，母體提供的TH逐漸減少，到出生時僅占10%母體的腎臟碘清除率(RIC)增加,妊娠期碘營養(yǎng)與甲狀腺功能,碘營養(yǎng)充足時甲狀腺內(nèi)碘儲備充足，可以滿足妊娠期TH增加的需求“生理性適應(yīng)”變化：Tg水平升高血清TH在正常下限甲狀腺體積無改變 中度

17、或重度碘缺乏時病理性的改變：T4水平降低（低T4血癥）TSH水平升高甲狀腺體積增大15-30%結(jié)節(jié)形成 病理性變化與缺碘的程度相平行,Pop VJ, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomot

18、or development in infancy. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149 –55.,,妊娠合并臨床/亞臨床甲減導(dǎo)致后代智力發(fā)育減低Pop研究 1999,FT4 < 9.8 pmol/l,FT4< 10.4 pmol/l,對妊娠12周的婦女進行FT4 檢測，并在嬰兒出生后10個月時對其神經(jīng)精神系統(tǒng)的發(fā)育進行評價。結(jié)果妊娠12周時FT4水平位于5個百分位點和10個百分位點以下的孕

19、婦，其后代神經(jīng)精神系統(tǒng)評分較其他孩子分別低14.1和7.4分,神經(jīng)精神系統(tǒng)評分,較正常兒童低14.1分,較正常兒童低7.4分,n = 11,,n = 22,,前瞻性研究，母親隨訪3年，兒童隨訪到2歲，評價母親早期妊娠(12周)時伴低甲狀腺素血癥(fT4<正常參考范圍10%, TSH 0.15-2.0mIU/L)對于后代智力發(fā)育及運動能力的影響。結(jié)果母體低T4血癥，其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照組,Pop

20、 VJ,et al. Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study . Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-8.,妊娠合并臨床/亞臨床甲減導(dǎo)致后代智力發(fā)育減低,P=0.004,P=0.02,P=0.005,P=0.02,

21、評分,評分,1歲兒童,2歲兒童,鹿特丹后代研究：妊娠早期母體低T4血癥與幼兒認知能力的關(guān)系,JCEM. 2010 95:4227-4234,鹿特丹后代研究：診斷標準,JCEM. 2010 95:4227-4234,診斷標準：妊娠早期母體TSH正常范圍為0.03-2.5mU/LFT4正常范圍參照非妊娠婦女FT4參考范圍11-25pmol/L輕度低T4血癥：母體TSH水平正常、FT4濃度低于第10百分位數(shù)（FT42.5mU/L，F(xiàn)T4

22、25pmol/L甲狀腺疾病患病率：甲亢0.8%；甲減1.5%；輕度低T4血癥8.5%；重度低T4血癥4.3%,鹿特丹后代研究：妊娠早期低T4血癥 影響幼兒語言和非語言能力,JCEM. 2010 95:4227-4234,重度低T4血癥預(yù)示在兩個時間點出現(xiàn)語言表達遲滯的危險性更大:,探討母體低甲狀腺素血癥和早期妊娠母體TSH及FT4水平對于后代早期認知功能的影響。納入3659例兒童及母親。妊娠13周TSH正常，輕度或重度低甲狀腺素

23、血癥分別定義為fT4<正常參考范圍10%, fT4<正常參考范圍5%。研究表明母體妊娠伴低甲狀腺血癥是后代早期認知延遲的危險因素。,18個月,30個月,混合在一起,妊娠期亞臨床甲減及低T4血癥的治療,L-T4治療可顯著改善妊娠結(jié)局……推薦L-T4干預(yù)治療產(chǎn)科妊娠期亞臨床甲減……,2007年美國內(nèi)分泌學(xué)會“妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理指南”推薦：妊娠期亞臨床甲減應(yīng)早期足量給予T4治療,Management of Th

24、yroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM 92(8) Supplement : S1-S47,2007,妊娠期甲狀腺功能的治療目標,血清TSH水平 第一階段：0.1——2.5mIU/L 第二階段：0.2——3.0mIU/L

25、 第三階段：0.3——3.0mIU/L —— 2011 美國甲狀腺學(xué)會《妊娠期甲狀腺疾病診治指南》,充分的L-T4替代治療可顯著降低自發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率,51例妊娠甲減患者，16例為臨床甲減，35例為亞臨床甲減。應(yīng)用L-T4治療。充分的治療定義為治療后TSH為4mIU/L，不充分的治療定義為治療后

26、TSH>4mIU/L。,M. Abalovich, et al. Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy. THYROID, 2002,12(1):63-68.,LT-4治療改善后代智力發(fā)育,LT-4治療后，治療組與對照組IQ評分無差異。,兒童IQ評分,IQ≤85的兒童比例,P=0.06,P=0.20,P=0.005,P=0.08,P=0.90,P=0

27、.007,注：圖中所有P值均為對照組相比,兒童IQ評分,IQ≤85的兒童百分比,隊列研究，入選62例妊娠期間血清TSH水平高的婦女，應(yīng)用韋氏兒童智力測驗對這些婦女的孩子（7-9歲）進行測試，對照組為124例TSH水平正常婦女出生的孩子，比較器IQ評分及IQ≤85的兒童比例,Haddow et al. 1999, NEJM.,妊娠應(yīng)用優(yōu)甲樂有效補充甲狀腺素，對孕婦及胎兒安全無憂,在 妊娠期藥品安全分級目錄中，優(yōu)甲樂為安全性與

28、維生素同類，對孕婦和胎兒無害 對于母體甲減而言，推薦的治療方法是口服左旋甲狀腺素。強烈建議不要應(yīng)用其他甲狀腺產(chǎn)品制劑如三碘甲腺原氨酸（T3）或是干甲狀腺片。A類證據(jù)， 2011 美國甲狀腺學(xué)會《妊娠期甲狀腺疾病診治指南》,如果調(diào)整L-T4劑量或TSH>3.0mIU/L，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達標以后，

29、每6-8周監(jiān)測TSH、TT4和FT4L-T4應(yīng)當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上分娩后L-T4劑量降至妊娠前水平，并在產(chǎn)后6周復(fù)查TSH,L-T4治療期間的注意事項,J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92: s1-s47.,中國甲狀腺疾病診治指南,妊娠期亞臨床甲減L-T4治療劑量的選擇,于曉會，單忠艷，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2010，,Hallengren et

30、 al Thyroid 19;391, 2009,在瑞典對119名孕婦前瞻性研究，其中63名甲減患者正在服用甲狀腺激素，妊娠后第一次就診時的檢查結(jié)果,服用甲狀腺素的妊娠女性孕頭3個月的TSH水平,Hallengren et al Thyroid 19;391, 2009,接受甲狀腺素治療的甲減女性的妊娠結(jié)局,對于甲減婦女，在其懷孕前應(yīng)逐步增加L-T4劑量使血TSH <1.5-2.0mIU/L TPO陽性的婦女計劃妊娠時因考慮予以

31、L-T4治療妊娠期L-T4劑量的調(diào)整應(yīng)基于妊娠各期的TSH正常水平或T4正常值L-T4劑量增加的幅度與甲減病因?qū)W相關(guān)，甲狀腺機能缺失的女性大多需要不斷增加L-T4劑量.,應(yīng)用L-T4治療妊娠時甲減小結(jié),Brent in China Thyroid Forum April 9th, 2011,妊娠頭5個月內(nèi)需要每4-6周檢查一次TSH水平，若L-T4劑量調(diào)整了或是通過生殖輔助技術(shù)才懷上的，還應(yīng)該更頻繁地檢測TSH水平孕30周時再次檢

32、測TSH水平以評價藥物劑量是否合適L-T4應(yīng)與下列制劑分開服用，如鐵劑、鈣劑、含鐵的復(fù)合維生素制劑、豆?jié){分娩后應(yīng)立即將甲狀腺素調(diào)整到孕前劑量,應(yīng)用L-T4治療妊娠時甲減小結(jié) (續(xù)),Brent in China Thyroid Forum April 9th, 2011,妊娠前甲減-----妊娠前逐步增加甲狀腺素劑量使TSH水平維持在20 mIU/L, 75-100 ug/d,Abalovich et al JCEM 92:S1,

33、2007,美國內(nèi)分泌學(xué)會：妊娠及產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理,目 錄,妊娠期甲狀腺疾病概述各妊娠期甲狀腺疾病的病因、危害及治療對策妊娠期亞臨床甲減妊娠期低甲狀腺素血癥妊娠期甲功正常的TPOAb陽性妊娠期亞臨床甲亢妊娠期甲狀腺疾病的預(yù)防——篩查建議,妊娠期TPOAb陽性的危害,甲功正常的TPOAb陽性妊娠婦女自然流產(chǎn)和人工受孕失敗的危險性提高 發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）的危險性增加 妊娠早期TPOAb陽性的婦女40～60

34、%發(fā)生PPT TPOAb陽性婦女發(fā)生PPT的危險性是TPOAb陰性婦女的20倍 TPOAb陽性是甲減的主要原因 妊娠中期55%的亞臨床甲減婦女和80%的臨床甲減婦女的甲狀腺自身抗體陽性,TPOAb陽性顯著增加妊娠并發(fā)癥,TPOAb陽性與流產(chǎn)間有明確的關(guān)聯(lián),1990年以來18項研究的薈萃分析,Prummel MF, et al. Thyroid autoimmunity and miscarriage。 European Jour

35、nal of Endocrinology (2004) 150 751–755.,妊娠期TPOAb陽性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害,評分,綜合認知評分下降10.5分,后代7-9歲認知評分下降4分,,,1. Pop VJ , et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker of impaired child development? J Clin

36、 Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6.2. JAMES E. HADDOW, et al. MATERNAL THYROID DEFICIENCY DURING PREGNANCY AND SUBSEQUENTNEUROPSYCHOLOGICAL DEVELOPMENT OF THE CHILD. N Engl J Med 1999;341:549-55.),N=230,N=62,妊娠晚

37、期,妊娠G17,妊娠期單純TPOAb陽性顯著影響后代智力,,,,,,,,,,,,,,李元賓、單忠艷等：Clin Endocrino;(oxf),2009,回顧性研究,妊娠甲功正常TPOAb陽性與產(chǎn)后甲狀腺炎,Negro R. et al. The Influence of Selenium Supplementation on Postpartum Thyroid Status in Pregnant Women with Thyroi

38、d Peroxidase Autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 2007,92: 1263–1268.,前瞻性、隨機、安慰劑對照研究，納入2143例妊娠女性。7.9%的患者為TPOAb+。77例TPOAb+患者妊娠及產(chǎn)后接受硒蛋氨酸200微克/天治療，74例為安慰劑組，81例為對照組。結(jié)果硒蛋氨酸(200微克/天）治療減少產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后永久性甲減的發(fā)生率。,*均為P<0.01,*,*,

39、*,*,*,*,尚沒有指南推薦或反對對此種情況進行治療已有研究提示L-T4治療能夠改善妊娠并發(fā)癥尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),妊娠期TPOAb陽性的治療,TSH mIU/L,L-T4治療妊娠期TPOAb陽性患者后的TSH變化,Negro R, et al. Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoimmune Thyroid Disease: Effec

40、ts on Obstetrical Complications. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006, 91: 2587–2591,,納入115例TSH正常且TPOAb抗體陽性 (>1:100)女性，隨機分為L-T4 治療組和未治療的對照組治療組,妊娠周數(shù),P<0.05.,L-T4治療減少妊娠TPOAb陽性患者流產(chǎn)和早產(chǎn)的危險性,Negro R, et al. Levothyroxine Tr

41、eatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoimmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006, 91: 2587–2591,,納入984例妊娠女性，其中11.7%TPOAb+，將TPOAb+患者分為LT4治療組(n=57)和不予治療組(n=58)兩組，

42、其余869例TPOAb-患者為對照組。,TPOAb陽性妊娠婦女：硒干預(yù)對抗體的影響,S1 TPOAb（+）77例：硒干預(yù)S0 TPOAb（+）74例：安慰劑,Negro R：JCEM, 92: 1263, 2007,對臨床醫(yī)生的啟示,可能應(yīng)該考慮應(yīng)用硒（200μg）治療TPO-Ab陽性婦女 ，尤其對有反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)病史者。可能應(yīng)該考慮應(yīng)用L-T4（+硒）治療TPO-Ab陽性孕婦 （TSH > 2.5 IU/l）一般來說在妊娠

43、期應(yīng)用L-T4治療，不要害怕妊娠期間亞臨床甲亢的可能不良影響在碘充足地區(qū)給予TSH升高孕婦碘治療時應(yīng)謹慎,49,Pop, in China Thyroid Forum April 9th, 2011,目錄,母體甲狀腺素對胎兒發(fā)育的影響妊娠合并甲狀腺疾病的常見類型妊娠期亞臨床甲減妊娠期低甲狀腺素血癥妊娠期甲功正常的TPOAb陽性妊娠期亞臨床甲亢妊娠期甲狀腺疾病的預(yù)防——篩查建議,妊娠期亞臨床甲亢病因,Graves 病、甲狀腺

44、高功腺瘤、各種甲狀腺炎、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；妊娠一過性甲狀腺毒癥（hCG相關(guān)性甲亢）其他原因TSH受抑，T4、T3水平正常，如糖皮質(zhì)激素治療，中樞性甲減、非甲狀腺疾病,妊娠期亞臨床甲亢不引起產(chǎn)科并發(fā)癥,Casey等對25,765名妊娠婦女進行篩查，433 (1.7%) 例患有亞臨床甲亢，結(jié)果亞臨床甲亢組的妊娠并發(fā)癥、圍產(chǎn)期死亡率沒有明顯增加。,Casey et al. Obstet Gynecol, 2006， 107: 33

45、7-341,發(fā)生率（%）,妊娠期甲狀腺抗體對流產(chǎn)的影響,甲狀腺抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率,Alex Stagnaro-Green, (J Clin Endocrinol Metab 94: 21–25, 2009,21,早產(chǎn)發(fā)生率（%）,比利時,日本,意大利,巴基斯坦,母親GD對胎兒和新生兒甲功的影響,72名現(xiàn)患GD或有GD疾病史的母親31名母親：沒有應(yīng)用 ATD治療且TRAb陰性? 所有新生兒正常 41名母親：應(yīng)用ATD治療和

46、/或TRAb陽性 ? 30/41新生兒：胎兒甲狀腺超聲檢查正常 甲狀腺功能正常（1名新生兒除外） ? 11/41 新生兒：胎兒甲狀腺超聲檢查存在甲狀腺腫 甲狀腺功能異常 ? 7名存在甲減

47、 ? 4名存在甲亢 原因甲減：TRAb水平低；ATD用量大甲亢：TRAb水平高；ATD用量小,Luton， JCEM，2005,妊娠期亞臨床甲亢的治療,目前仍然沒有證據(jù)表明ATD治療亞臨床甲亢能夠改善妊娠結(jié)局。另外，ATD治療對于胎兒的健康存在潛在的負面影響，不支持對妊娠期亞臨床甲亢治療 妊娠期臨床甲亢治療目標：TT4和TT3稍高于正常參考范圍以及TSH受抑制；FT4

48、推測值保持在稍高于非妊娠人群正常參考范圍的上限,Abalovich M et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.,Graves’病患者在妊娠期間,Graves’病患者在妊娠期間需使用抗甲狀腺藥物治療。如在早孕期開始使用ATDs，應(yīng)選擇丙基硫氧嘧啶，早孕期以后的藥物選擇應(yīng)使用甲巰咪唑。 MMI可引起胎兒皮膚發(fā)育不良和后鼻孔或食管閉鎖,在妊娠期一般會傾向于使用PTU。然而，PTU潛在的致死

49、性肝毒性.美國FDA目前建議在妊娠頭3個月或?qū)MI過敏或不耐受的患者保留使用PT 妊娠期的Graves’甲狀腺功能亢進癥需使用盡可能的最小劑量的抗甲狀腺藥物治療，以使患者的甲狀腺激素水平輕微高于總T4和T3妊娠期正常值而TSH輕度抑制。游離T4需保持或輕微高于非妊娠期參考值的正常上限。應(yīng)每月監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整抗甲狀腺藥物劑量 MMI和PTU均通過乳汁低濃度排泌，而對那些使用ATDs藥物的母親母乳喂養(yǎng)的研究提示嬰兒甲狀腺功能維

50、持正常，在后續(xù)的智力發(fā)育也是正常的(80)?？紤]到PTU能引起母親或嬰兒的肝壞死風(fēng)險，在哺乳期傾向于使用MMI。,總結(jié)：干預(yù)措施及益處,干預(yù)治療 益處 L-T4治療 臨床甲減 ++++ 亞臨床甲減

51、 ++ ？ TPOAb陽性 (甲功正常) + ? 單純低甲狀腺素血癥 ??補碘（總?cè)巳海?++++ATD治療 臨床甲亢 ++

52、++ 亞臨床甲亢 -？,,目 錄,母體甲狀腺素對胎兒發(fā)育的影響妊娠合并甲狀腺疾病的常見類型妊娠期亞臨床甲減妊娠期低甲狀腺素血癥妊娠期甲功正常的TPOAb陽性妊娠期甲狀腺疾病的預(yù)防——篩查建議,國際共識推薦對亞臨床甲狀腺疾病進行篩查,2000-2004: ACOG, ATA, AACE, TES （共識）結(jié)論 “目前沒有足夠

53、的證據(jù)支持對妊娠婦女（或計劃妊娠的婦女）進行常規(guī)篩查”，而且這些組織不支持推薦篩查“,Arch Int Med 2000; Obstet Gyn 2002JAMA 2004; JCEM 2005, 2007,2005: ATA, AACE, TES （第二次共識）結(jié)論 “我們支持對妊娠婦女和計劃妊娠的婦女進行亞臨床甲狀腺疾病的篩查”,,,,,具有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺手術(shù)史的婦女具有甲狀腺疾病家族史的婦女患有甲狀

54、腺腫的婦女甲狀腺自身抗體陽性 (已知)提示存在甲狀腺低功或高功癥狀或體征（包括貧血、高膽固醇水平和低鈉血癥）患有1型糖尿病的婦女 患有其他自身免疫性疾病的婦女不孕的婦女應(yīng)該篩查TSH作為確定不孕原因的一個方面具有頭頸部放射史的婦女 具有早產(chǎn)史的婦女,美國內(nèi)分泌學(xué)會推薦：應(yīng)對高危人群病例進行篩查,美國內(nèi)分泌學(xué)會“共識”委員會推薦對如下甲狀腺疾病高危人群進行病例篩查：,J Clin Endocrinol Metab. 200

55、7, 92: s1-s47.,“僅對高危孕婦進行篩查將有1/3TSH升高的婦女被漏診”1,英國 Vaidya：高危篩查策略的合理性,- “既然母體甲狀腺功能減退癥的后果如此嚴重而診斷和治療又是非常容易，即使只有三分之一的孕婦被漏診，也是不能再接受的”,Vaidya B. JCEM 2007Brent GA. JCEM 2007,僅篩查高危人群病例會漏診1/3的人群,1.一項前瞻性研究，n =1560，妊娠時間中位數(shù)為9周，檢測TSH和

56、甲狀腺激素，分為高風(fēng)險組和非高風(fēng)險組。,,僅篩查高危人群病例漏診56%的人群,中國醫(yī)大一院 2009,僅對高風(fēng)險孕婦實施篩查會漏掉56%的甲減婦女！,n = 578,n = 2321,P=0.000,甲減患病率（%）,,孕婦甲減患者中，高危與非高危比例,Findings primarily from 1 group of investigatorsTPO-thyroid peroxidase, T4-thyroxine, TSH-t

57、hyrotropin,妊娠期甲狀腺功能異常的各種情況,妊娠早期亞臨床甲減的篩查診治流程,孕前如何篩查,什么時候?? 懷孕前, 產(chǎn)前第一次訪視什么檢查?? 沒有共識TSH, FT4, TT4, TPOAb注意：10%的正常妊娠女性TSH會降低,孕前篩查后如何復(fù)查,篩選結(jié)果和建議采取的措施,Dashe et al. Obstet Gynecol 2005;106:753–7.,妊娠期特異的TSH參考范圍,篩查13,73

58、7名妊娠6-40周婦女，根據(jù)孕周分組采用第三代TSH測定方法結(jié)果：血清TSH在妊娠第8周開始下降，第10-12周降到最低值0.74 mIU/L，然后逐漸回升,Dashe Texas USA,小 結(jié),甲狀腺疾病是妊娠婦女最常見的疾病之一妊娠期亞臨床甲狀腺疾病主要有亞臨床甲減、低甲狀腺素血癥、甲功正常的TPOAb陽性及亞臨床甲亢妊娠期亞臨床甲狀腺疾病顯著增加產(chǎn)科并發(fā)癥，減低后代智力發(fā)育水平積極應(yīng)用L-T4治療亞臨床甲狀腺疾病