妊娠期甲狀腺疾病規(guī)培講課

1、妊娠期甲狀腺功能減退癥,產(chǎn)科 隋霜,甲狀腺激素的生理作用,對(duì)于全身器官有廣泛的影響,甲狀腺激素的生物學(xué)作用,一、對(duì)代謝的影響 1.產(chǎn)熱效應(yīng)：使組織耗氧量和產(chǎn)熱量增加； 2.對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝影響：加速蛋白質(zhì)和各種酶的生成、促進(jìn)糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解；促進(jìn)脂肪氧化；二、對(duì)生長(zhǎng)與發(fā)育的影響：促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng)與發(fā)育成熟三、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；四、其他:心血管系統(tǒng)、水和電

2、解質(zhì),甲狀腺功能的調(diào)節(jié),肝臟,下丘腦,垂體,甲狀腺,TRH,T4 /T3,TBG,雌激素,卵巢,TSH,碘化物,結(jié)合,FT4負(fù)反饋,FT4 /FT3,0.04%,0.5%,,,,,,,,,,,,TRH（促甲狀腺素釋放激素）TSH（促甲狀腺素）T4（甲狀腺素）T3（三碘甲狀腺原氨酸）FT4（游離T4）FT3（游離T3）TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）,正反饋,研究背景,妊娠期甲狀腺的生理變化：妊娠期間母體血容量增加1/5-

3、1/4，造成激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能增強(qiáng)，腎排碘量增加，血清無(wú)機(jī)碘濃度下降—碘饑餓；妊娠婦女的碘需要量顯著增加，足夠碘攝入才能保證甲狀腺內(nèi)充足的碘儲(chǔ)備。碘缺乏會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素缺乏，流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡率增加，新生兒智力低下、體格發(fā)育落后等不良后果。,妊娠期母體甲狀腺功能的調(diào)節(jié),妊娠期生理性變化? 基礎(chǔ)代謝率? 甲狀腺體積及血運(yùn)? 雌激素? 碘清除及需求? TBG（~20w高峰）

4、? HCG（~10w高峰）? TT4, TT3 ? T3/T4降解? FT4 （早孕期）? TSH (~10–12 w),肝臟,下丘腦,垂體,甲狀腺,TRH,T4 /T3,TBG,雌激素,HCG,卵巢,胎盤,TSH,碘化物,結(jié)合,FT4負(fù)反饋,FT4 /FT3,0.04%,0.5%,,,,,,,,,,,,,,,正反饋,研究背景,妊娠期甲狀腺激素的變化：由于妊娠期大量雌激素刺激肝臟，使TBG濃度的增加,血清總T4

5、(TT4) 、總T3 (TT3) 的濃度增加；由于hCG與TSH的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH 受體有刺激作用，故受到HCG的抑制作用，TSH在妊娠早期下降，隨 hCG的增加達(dá)到最高值時(shí)，TSH受到抑制而下降達(dá)最低值，呈鏡像改變；妊娠早期FT4輕度升高，在8～12 周出現(xiàn)高峰, 然后下降,20 周回到非妊娠水平。,胎兒甲狀腺發(fā)育,10～12周后垂體-甲狀腺軸開(kāi)始有功能甲狀腺開(kāi)始有合成功能胎兒血清中能測(cè)到TSH,T4,TBG

6、胎兒FT4,FT3,TBG逐漸穩(wěn)步升高胎盤富集碘于胎兒側(cè)，胎兒甲狀腺比母體更能富集碘放射性碘或大量常規(guī)碘對(duì)此后的胎兒有害36周前胎兒垂體對(duì)負(fù)反饋不敏感。,早孕期胎兒甲狀腺還不能產(chǎn)生T4，母親甲狀腺功能，特別是妊娠早期，對(duì)胎兒腦發(fā)育至關(guān)重要！,妊娠期甲狀腺疾病篩查的必要性,原因：妊娠期甲狀腺激素水平的變化和甲狀腺素對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要影響；篩查時(shí)間：推薦計(jì)劃妊娠期間或確定妊娠后盡早（8周前）行甲狀腺功能篩查； 篩查項(xiàng)目：血清

7、TSH、 游離甲狀腺素（FT4） 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 （TPOAb）。,妊娠期甲狀腺疾病的高危人群,有以下情況的婦女:有甲狀腺病史、和（或）甲狀腺葉切除史或131碘治療史甲狀腺疾病家族史甲狀腺腫甲狀腺自身抗體陽(yáng)性有甲狀腺功能不全的癥狀或臨床體征（例如貧血、膽固醇升高

8、、低鈉血癥）的女性以往頭部或頸部放射治療,服用胺碘酮治療，近期碘造影劑暴露居住地已知中重度碘缺乏地區(qū)不孕以往流產(chǎn)或早產(chǎn)史I型糖尿病其他自身免疫性疾病肥胖癥（體重指數(shù)>40）30歲以上,甲狀腺自身抗體,TPOAb（thyroid peroxidase antibody）：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體，通過(guò)與TPO 結(jié)合，破壞甲狀腺細(xì)胞，是診斷自身免疫性甲狀腺疾病的首選指標(biāo)； TGAb（thyroglobulin ant

9、ibody）:甲狀腺球蛋白抗體，通過(guò)細(xì)胞毒性發(fā)揮一定作用，提示甲狀腺功能損傷嚴(yán)重程度；TRAb :促甲狀腺激素(TSH)受體抗體，為一組多克隆抗體，包括刺激型（TsAb）和阻斷型。 TsAb是甲亢Graves的直接致病因素。,甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn) 與妊娠有許多共同癥狀,,,由于甲減對(duì)妊娠可造成潛在的不利影響，對(duì)甲減作出診斷至關(guān)重要，然而，大部分甲減孕婦無(wú)明顯癥狀…..即使表現(xiàn)癥狀也可能被歸因于懷孕本身,妊娠期甲狀腺功能減

10、退的臨床特點(diǎn),發(fā)病率高：達(dá)2.5%癥狀不典型：疾病發(fā)展隱匿而緩慢，早期癥狀無(wú)特異性易被誤診或漏診,甲狀腺功能減退的甲功表現(xiàn),正常甲功（ Euthyroid ）：TSH正常，fT4正常亞臨床甲減（Subclinical hypothyroid ）：TSH↑，fT4正常臨床甲減（Clinical hypothyroid）： TSH↑，fT4↓低T4血癥： TSH正常，fT4↓，TPOAb陰性,,,,,“Normal” Rang

11、e,,,,,Euthyroid,Transition,Hypothyroid,“Subclinical”,Timeline for course of hypothyroidism,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TSH,Free T4,妊娠期甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）妊娠期臨床甲減：血清TSH高于妊娠期特異參考值的上限，伴FT4水平低于妊娠期特異參考值的下限；或TSH＞10mU/L。（2）妊娠期亞臨床甲減：血清TSH高于妊

12、娠期特異參考值的上限，但FT4水平參考范圍之內(nèi)。（3）妊娠期單純低T4血癥：孕期TSH水平正常，F(xiàn)T4水平低于妊娠期特異參考值的下限，甲狀腺自身抗體陰性。,TSH、FT4的妊娠期特異參考值,2011美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA（American Thyroid Association Guideline））推薦范圍：早孕期：TSH 0.1-2.5 mIU/L；中孕期：TSH 0.2-3.0 mIU/L；晚孕期：TSH 0.3-3.0

13、mIU/L；2017美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)，推薦建議不同人群不同妊娠時(shí)期TSH和FT4特異性參考范圍，如果無(wú)法建立TSH特異性參考值范圍，建議將妊娠早期TSH的參考值上限定為4.0mU/L；推薦可以在妊娠后半期檢測(cè)TT4來(lái)評(píng)估妊娠期甲狀腺素水平。,TSH、FT4的妊娠期特異參考值,甲狀腺功能減退與不良妊娠結(jié)局,臨床型甲低可導(dǎo)致嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，激素替代治療能將多數(shù)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。亞臨床型甲減近來(lái)日益受到關(guān)注，尤其是可能影響胎兒的

14、神經(jīng)精神發(fā)育,母 體 流產(chǎn) 妊娠期高血壓疾病 胎盤早剝 剖宮產(chǎn) 產(chǎn)后出血,胎 兒 早產(chǎn) 低出生體重 新生兒呼吸窘迫 神經(jīng)精神發(fā)育異常,妊娠期甲減的治療,妊娠期臨床甲減：一旦診斷，立即干預(yù)。治療藥物：左旋甲狀腺素（LT4）：起始劑量50-100ug/d，2周以后隨訪TSH水平，根據(jù)TSH升高程度決定用量每次增加25～50ug，直至TSH達(dá)到治療目標(biāo)治療目標(biāo)：T1：0.1-2.

15、5mU/l T2：0.2-3.0mU/l T3：0.3-3.0mU/l,妊娠期甲減的治療,妊娠期亞臨床甲減：是否治療存在爭(zhēng)議。推薦： TPOAb、TGAb陽(yáng)性的亞臨床甲減：使用L-T4治療，用藥方案、控制目標(biāo)和隨訪原則與臨床甲減相同； TPOAb、TGAb陰性的亞臨床甲減：L-T4補(bǔ)充既不反對(duì)也不推薦 低T4血癥： 不推薦治療。,謝謝!