妊娠期特有疾病改

1、Twin pregnancy,妊娠期特有疾病病人的護理,產(chǎn)科 周美珍,妊娠期高血壓疾病病人的護理,www.themegallery.com,Company Logo,典型病例1,任XX，女，36歲主訴：G2P0孕36+2周，血壓升高1月，視力下降2周，抽搐2次現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，LMP:2006-05-02，DEC:2007-2-9,停經(jīng)1月HCG（+），早孕反應明顯。孕4月自覺胎動至今，未作產(chǎn)前檢查。近1月來發(fā)現(xiàn)血壓升

2、高，約140/100mmHg，體重增加10kg，尿蛋白+-++。外院口服藥物治療，具體不詳。2周前覺視力下降，外院檢查提示視網(wǎng)膜剝離。今來我院就診，就診時抽搐2次，持續(xù)5分鐘，抽搐時無知覺，測血壓190/125mmHg，P120次/分。過去史：既往體健，否認高血壓史，無手術外傷史，無藥物過敏史。生育史：0-0-1-0，3年前孕40余天行人工流產(chǎn)一次。,www.themegallery.com,Company Logo,體格檢查T：

3、37度；P：110次/分；R：20次/分；Bp：160/100mmHg半臥位，心律齊，未聞及雜音，左肺底聞及少量濕啰音。水腫++++，腹軟，未及宮縮，胎心155次/分。腹圍105cm，宮高32cm，胎兒估計2600g。輔助檢查尿常規(guī)：pro+++血常規(guī)：RBC:3.4*10^12/L,Hb:117g/L，WBC:13.7*10^9/L, N:82%,PLT:152*10^9/L凝血功能:PT:1

4、0S,APTT:24S,INR:0.92,Fb:3.3g/L肝腎功能：ALT<40,TB:15umol/L,BUN:15.8mmol/L，UA:0.83mmol/L,Scr：112ummol/LB超：BPD：88mm，舒張期血流缺失，雙腎輕度水腫。胎心156次/分。,典型病例1,問題,1、診斷？2、首先緊急的護理措施？ 3、護理診斷？4、要預防哪些并發(fā)癥？5、收集病史時哪些是有意義的病史？,基本現(xiàn)狀,在我國妊娠期高血壓

5、疾病發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例表現(xiàn)為妊娠期一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩結束后即消失。嚴重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。,引起產(chǎn)婦死亡的四大原因：1.產(chǎn)后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產(chǎn)褥感染,高危因素,（1） 初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血壓病史及家族史 （4） 慢性高血壓、腎炎

6、、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂綜合征 （6） 血管緊張素基因T235陽性 （7） 營養(yǎng)不良 （8） 低社會經(jīng)濟狀況,病因,病因至今尚未徹底闡明1 免疫學說：胚胎是一種同種半移植抗原，可引起母體排斥 反應。 §同種異體抗原↑，影響血管重鑄 §母胎免疫失衡，封閉抗體↓ §蛻膜細胞對NK細

7、胞的抑制作用↓ §夫妻、母嬰HLA-DR4 出現(xiàn)頻率↑2 胎盤淺著床：妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合 并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導致“胎盤淺著床”有關。,病因,3 血管內(nèi)皮細胞受損：血管內(nèi)皮細胞損傷是子癇前期的基本病理變化。4 遺傳因素：妊娠期高血壓疾病呈家族多發(fā)性，目前遺傳模式尚無定論，多認為是多基因遺傳。也有認為單基因隱性遺傳，線粒體遺傳。5 營養(yǎng)缺乏：多種營養(yǎng)如以白蛋白減少為

8、主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關。6胰島素抵抗：高胰島素血癥可導致脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。,【病理生理變化】—全身小動脈痙攣,全身小動脈痙攣,管腔狹窄，外周阻力增加,血壓升高,腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧,腎小球通透性增加血漿蛋白漏出,,,,,蛋白尿,腎小球濾過率降低,,水腫,血漿膠體滲透壓降低,,,鈉重吸收增多,,,,,胎盤,,腦,,心臟,,肝臟,

9、鈉重吸收增多,,,臨床表現(xiàn),是護士觀察病情的主要內(nèi)容之一。（一）高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高 ≥140/90mmHg，或較基礎血壓升高 30/15mmHg。（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。,水腫分級：“+”水腫局限于踝部、小腿； “++”水腫延及大腿； “++

10、+”水腫延及腹部、外陰； “++++”全身水腫或伴腹水。(四) 子癇前期：在上述表現(xiàn)基礎上出現(xiàn)自覺癥狀。(五)子癇：在子癇前期基礎上發(fā)生抽搐。,臨床表現(xiàn),妊娠期高血壓疾病 分類與臨床表現(xiàn),治療原則,目的和原則：爭取母體可完全恢復健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。,妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食,子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿

11、適時終止妊娠,子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化,終止妊娠的指針子癇前期患者積極治療24-48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者。子癇前期患者孕周超過34周。子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。子癇控制2h可考慮終止妊娠。,治療原則,護理評估,1、健康史2、身體狀況,,評

12、估血壓評估尿蛋白評估水腫層度，進行分度評估自覺癥狀評估抽搐、昏迷情況,詢問既往有無高血病史及家族史，是否存在妊娠期高血壓疾病的易患因素,初次測量血壓升高者，需休息1小時后再測，并了解患者的基礎血壓以做比較。,應取中段尿，,護理評估,3、社會心理因素：沮喪、郁悶、煩躁不安、悲觀、失望，或治療護理的不合作傾向。4、輔助檢查：尿液檢查、血液檢查、眼底檢查（直接評估小動脈痙攣程度）及其它檢查。,護理措施,（一）加強預防保健知識1.

13、定期產(chǎn)前檢查2.指導合理飲食3.開展預測性診斷,平均動脈壓(MAP)=（收縮壓+2×舒張壓）/3，MAP ≥85mmHg翻身試驗(ROT) 仰臥舒張壓較左側≥ 20 mmHg血液流變學實驗 血細胞比積≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿粘度>1.6尿鈣測定 Ca/Cr≤0.04,表示有子癇前期的傾向,護理措施,（二）一般護理：1.休息：確保足夠睡眠，每天不少于10h，盡量左側臥位以改善胎盤的血液供應。

14、 2.飲食：保證充足的蛋白質(zhì)80～100g/d（1.5g/d/kg）、 維生素、鈣和鐵的攝入；減少過量食鹽和動物脂肪的攝入；不限制鹽和液體，但全身浮腫者應當限制鹽的攝入。3.加強監(jiān)護：增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切監(jiān)護母兒情況4.吸氧：間斷吸氧，提高氧含量以改善全身主要臟器和胎盤的供氧。5.健康教育：引起重視，主動配合、識別危險信號、學會自我監(jiān)測。,護理措施,（三）用藥護理硫酸鎂是治療子癇前期的首選藥物。1.用藥指征：控制

15、子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐。,2、用藥方法：靜注：（用藥后約1小時，血中濃度達高峰，但體內(nèi)維持時間短，可避免肌肉注射所致局部疼痛。）首次負荷劑量：25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml，iv（5-10min緩慢)。繼之，25%MgSO4 60ml+5%GS 500ml，ivgtt，1-2g/h。肌注：（肌注后2小時血中濃度達高峰，但局部刺激作用強。）25%MgS

16、O4 20ml + 2% 利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日總量為25-30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。,護理措施,3、毒性反應：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75-1.0mmol/L,治療有效血鎂濃度1.7-3.0mmol/L；若>3.0mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。硫酸鎂過量會使呼吸肌及心肌收縮功能受到抑制危及生命，中毒現(xiàn)象首先為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退使呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。,

17、護理措施,護理措施,4、注意事項（1）用藥前及用藥期間監(jiān)測（2）測血壓（3）床邊準備10%葡萄糖酸鈣（4）用藥期間監(jiān)測胎心（5）分娩后繼續(xù)用藥，可維持48小時（6）預防宮縮乏力,宜用宮縮劑，但禁用麥角新堿！,膝腱反射存在呼吸>16/分尿量>25ml/h（或600ml/24h）,（三）用藥護理 鎮(zhèn)靜劑 降壓藥 擴容劑 利尿劑,護理措施,應用安定、冬眠藥應囑患者絕

18、對臥床休息，防止出現(xiàn)直立性低血壓,BP維持在140-150/90-100mmhg，用藥期間嚴密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用藥，以免血壓大幅度升降引起腦溢血或胎盤早剝。,不主張，用藥時嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生。,應準確記錄液體出入量，注意有無乏力、腹脹、心音低鈍等低血鉀及血容量不足的表現(xiàn)。,解痙基礎上擴容，擴容基礎上利尿,【護理措施】,（四）子癇病人的護理1.制止抽搐 執(zhí)行醫(yī)囑，使用MgSO4及鎮(zhèn)靜劑。2.保

19、持呼吸道通暢 平臥頭偏向一側，立即吸氧3.專人守護4.防止受傷 5.減少刺激 診治措施要集中，避免光聲刺激。6.加強監(jiān)護 包括母兒情況及產(chǎn)兆。7.做好終止妊娠的準備。,（六）分娩期與產(chǎn)后護理分娩期產(chǎn)后護理 繼續(xù)解痙、鎮(zhèn)靜，防產(chǎn)后子癇、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染,,第一產(chǎn)程 保持安靜休息，嚴密監(jiān)測母兒情況,第二產(chǎn)程 盡量縮短產(chǎn)程，避免過度 用力屏氣，做好手術助產(chǎn),第三產(chǎn)程 預防產(chǎn)后出血，用縮宮素禁用麥

20、角新堿,妊娠期糖尿病病人的護理,妊娠合并糖尿病多數(shù)為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）（約占80%以上），指妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。對母兒均有很大危害，必須引起足夠重視。,定義,GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復正常，但將來患2型糖尿病機會增加。,妊娠期的生理特點,孕早中期孕婦空腹血糖約降低10%，原因： 1、胎兒從母體獲得葡萄糖增加； 2、妊娠期腎血漿流量及腎

21、小球濾過率均增加，易有尿糖排出； 3、雌孕激素增加母體對葡萄糖的利用。,妊娠期易發(fā)生或加重糖尿?。?糖尿病孕婦易發(fā)生酮癥酸中毒； 糖尿病產(chǎn)婦易發(fā)生低血糖。,妊娠期糖尿病的影響,一、對母體的影響 1.高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率達15%-30%2.發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高3-5倍3.感染特別是泌尿系感染4.羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍5.巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)傷、

22、手術產(chǎn)、產(chǎn)后出血6.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒7.GDM孕婦再次妊娠時，復發(fā)率高達33%-69%,糖尿病對妊娠的影響,二、對胎盤的影響高血糖早期致胎盤滋養(yǎng)葉細胞增生，晚期胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變致血管內(nèi)皮細胞增厚、動脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝,糖尿病對妊娠的影響,三、對胎兒、新生兒的影響1.巨大兒發(fā)生率高達25%-42%2.FGR-胎兒生長受限，發(fā)生率21%3.流產(chǎn)、早產(chǎn)4.胎兒

23、畸形5.死胎、死產(chǎn)；6.新生兒出生后可發(fā)生低血糖、低血鈣、呼吸窘迫綜合征,糖尿病對妊娠的影響,1、糖代謝紊亂綜合征 “三多一少”癥狀，反復念珠菌感染。2、糖尿病的急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒：心悸、出汗、饑餓感、嘔吐、呼吸快并有爛蘋果味。 高滲性昏迷：嗜睡、幻覺、定向力障礙及昏迷,臨床表現(xiàn),GDM的分期,A1：經(jīng)控制飲食，F(xiàn)PG＜5.3mmol/L，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L，需飲食治療。A2：經(jīng)控制飲食，

24、FPG≥5.3mmol/L，餐后2小時血糖≥ 6.7mmol/L，需飲食加胰島素治療。,一、不宜妊娠： 糖尿病患者已有嚴重的心血管疾病及糖尿病腎病、眼底有增生性視網(wǎng)膜炎患者，應避孕，如已妊娠需及時終止妊娠。,治療要點,二、妊娠期病情已控制，血糖在6.11-7.77mmol/L之間1.控制飲食 每日熱量以125kJ/kg體重計算，同時補充維生素c、D、鐵與鈣等。2.藥物治療 用胰島素，不用磺脲類及雙胍類降糖藥，因其可致畸

25、胎、死胎。3.孕期母兒監(jiān)護 胰島素控制血糖情況查血糖、尿素氨、肌酐、尿常規(guī)、眼底、胎兒的發(fā)育情況。,治療要點,三、制定分娩方案輕者 根據(jù)胎兒大小、胎齡、肺成熟度、胎盤功能、血糖控制情況，綜合考慮，38-39周終止妊娠。病情較重者 剖腹產(chǎn)為宜，新生兒無論大小均按早產(chǎn)兒處理。,治療要點,護理評估,1、健康史,詢問既往有無糖尿病及家族史，詢問有無不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大兒史。,2、身體狀況,1、評估血糖控制2、評估糖尿病嚴重程度

26、3、評估用藥情況4、評估有無并發(fā)癥5、評估胎兒發(fā)育情況,護理評估,3、社會心理因素：評估孕婦及家屬反應，了解有無焦慮、恐懼心理。4、輔助檢查?尿糖測試（+）；空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可診斷為糖尿病。?糖篩查（孕24～28周） （+），進一步做糖耐量實驗。?75g糖耐量實驗，正常值為：空腹5.6mmol/l， 1小時10.3mmol/l， 2小時8.6mmol/l， 3小時6.7mmol/l

27、，其中任何2個點大于正常值即可診斷為妊娠期糖尿病，一項異常診斷為糖耐量異常。④糖化血紅蛋白 反應前8－12周的血糖水平⑤肝腎功能、尿蛋白、胎兒電子監(jiān)護。,禁食12小時后，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，從喝第一口糖水開始抽取服糖后1小時、2小時、3小時靜脈血，測血漿血糖值,妊娠期護理 加強孕期監(jiān)護，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。1、提供孕前咨詢服務；2、血糖監(jiān)測 必要時查尿酮體及尿蛋白；3、飲食控制： 熱卡 25~35卡/

28、kg/日，少量多餐的原則。 膳食配比：碳水化合物 50% 脂肪 20% 蛋白 30% 并補充纖維素、維生素和微量

29、元素 熱量分配為：早20％，午25％，晚25％，睡前10％ 四餐間加餐：5％， 10％， 5％,護理措施,GDM 飲食選擇,碳水化合物：含纖維素的全麥食物 水果：草莓，菠蘿，文旦，獼猴桃 綠葉蔬菜 蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品 鈣：1200毫克/日 維生素:Vit.D;Vit.B,C; 葉酸,護理措施,4、適度運動 ：采用散步、中速步行等有氧運動，

30、餐后1小時進行。5、合理用藥：指導正確使用胰島素6、胎兒監(jiān)護7、促進孕產(chǎn)婦心理舒適8、傳授自我照顧技巧識別癥狀：高血糖、低血糖、感染,孕婦不能用口服降糖藥,護理措施,三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素1.諾和靈R （短效，正規(guī)） 皮下：30分起作用，2-3小時 達高峰，半衰期 4小時。 靜脈：血中半衰期4-5分 小劑量滴注 6-8u/h 肌肉: 半衰期 4小時

31、2.諾和靈N （中效） 高峰4-8h; 只能皮下,中華醫(yī)學會2010年推薦的妊娠期血糖的控制標準[8],,護理措施,分娩期 1.注意飲食，休息盡量縮短產(chǎn)程。 2.分娩或剖腹產(chǎn)過程中2小時測一次血糖或尿糖，調(diào)整胰島素用量。 3.臨產(chǎn)后用抗生素，以防感染。 4.用宮縮劑防止產(chǎn)后出血。,護理措施,產(chǎn)褥期 1.監(jiān)測血糖和尿糖變化。 2.注意子宮收縮情況，以防產(chǎn)后出血。 3.注意

32、護理乳房、腹部、會陰傷口，以防感染。 4.鼓勵母乳喂養(yǎng)，協(xié)助建立親子關系。 5.新生兒護理 按早產(chǎn)兒護理，保暖、吸氧，30分鐘后可以喂養(yǎng)糖水，觀察有無低血糖、低血鈣、新生兒呼吸窘迫綜合癥。,護理措施,1.有關妊娠糖尿病對胎兒、新生兒的影響，錯誤的是 A.畸形發(fā)生率增加 B.巨大兒發(fā)生率增加 C.易導致胎死宮內(nèi) D.易發(fā)生新生兒低胰島素血癥 E.易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征,