檢體診斷學(xué)基本檢查2016

1、體格檢查,,據(jù)說(shuō)，在聽診器發(fā)明之前，醫(yī)生們只能這樣聆聽病人肺部雜音和心臟異動(dòng)。1816年法國(guó)醫(yī)生林奈克明發(fā)明了聽診器。至今醫(yī)生們都不能原諒他。,一、定義 體格檢查 (physical examination)：是醫(yī)師運(yùn)用自己的感官或借助傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具來(lái)客觀地了解和評(píng)估身體狀況的一系列最基本的檢查方法。 檢體診斷 (physical diagnosis)：醫(yī)師對(duì)病人通過(guò)細(xì)致的觀察和全面的體格檢查后，根據(jù)結(jié)果提出對(duì)健康狀

2、況或疾病狀態(tài)的臨床判斷稱為檢體診斷。,檢體診斷,,體格檢查常用的器具和物品,必要的：體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、 電筒、叩診錘、檢眼鏡、大頭針或 別針、卷尺、直尺、棉簽選擇性的：檢耳鏡、檢鼻鏡、鵝頸燈、 音叉、近視力表、膠布、紗布?jí)|、 手套、潤(rùn)滑油、便攜血氧脈搏儀,,,檢體診斷,二、方法： 視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。,,檢體診斷,三、注意事項(xiàng)1、應(yīng)以病人

3、為中心，要關(guān)心、體貼、理解患者，需具有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2、醫(yī)師儀表要端莊，舉止要大方，態(tài)度要誠(chéng)懇和藹。3、檢查前應(yīng)自我介紹，說(shuō)明體格檢查的原因、目的和要求，便于取得患者配合。檢查結(jié)束應(yīng)對(duì)病人的良好配合表示感謝,,檢體診斷,4、注意避免交叉感染。5、醫(yī)師應(yīng)站在病人右側(cè)。6、要在適當(dāng)?shù)墓饩€、室溫和肅靜的環(huán)境中進(jìn)行，檢查時(shí)依次暴露各被檢查部位，注意保護(hù)患者隱私。7、在進(jìn)行體格檢查應(yīng)全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范和正確。,,檢體

4、診斷,8、體格檢查要按一定的順序進(jìn)行，避免重復(fù)和遺漏，避免反復(fù)翻動(dòng)病人，力求建立規(guī)范的檢查順序。 9、在體格檢查過(guò)程中，應(yīng)注意左、右及相鄰部位等的對(duì)照檢查。10、根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查，可以及時(shí)發(fā) 現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀與體征，以便補(bǔ)充或修 正診斷，并采取相應(yīng)的醫(yī)療措施。,,第一章 基本檢查法,,一、視診(inspection),（一）定義： 是醫(yī)師用視覺來(lái)觀察病人全身或 局部表現(xiàn)的診

5、斷方法。,,一、視診(inspection),（二）內(nèi)容： 1、全身一般狀態(tài)和許多全身或局部的體征，如年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、表情、體位、步態(tài)、姿勢(shì)等。,,,,,,,,一、視診(inspection),（二）內(nèi)容： 2、局部視診可了解身體各部分的改變， 如皮膚、粘膜、眼、耳、鼻、舌苔、頭頸、胸廓、腹型、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形等。 3、特殊部位：需用儀器如眼底鏡、耳道鏡、鼻鏡、胃鏡等。,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,（三）意義： 適用范圍廣，簡(jiǎn)單易行，能提供重要的診斷資料，有時(shí)僅用視診就可明確一些疾病的診斷。 注意：視診必須要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和 臨床經(jīng)驗(yàn)作基礎(chǔ)， 否則將會(huì)視而不見。,一、視診(inspection),,,,,SLE蝶形紅斑,干燥綜合征猖獗齲齒,,,過(guò)敏性紫癜,,二、觸診(palpation),（一）定義： 是醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺來(lái)進(jìn)行判斷的一種方法

7、。適用范圍廣，尤以腹部檢查更為重要。 手的感覺以指腹對(duì)觸覺敏感,掌指關(guān)節(jié)部掌面的皮膚對(duì)震動(dòng)敏感，手背皮膚對(duì)溫度較為敏感，因此觸診時(shí)多用這些部位。,,,,二、觸診(palpation),（二）觸診方法1、淺部觸診法(light palpation)：用一手輕輕地放在被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸摸?？捎|及的深度約1-2cm。適用部位：體表淺在病變（關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動(dòng)、靜脈、神經(jīng)、陰囊等）

8、注意：觸診不應(yīng)引起病人痛苦，也不致于引起肌肉緊張，因此更有利于檢查腹部有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器。,,,2、深部觸診法（deep palpation） 單手或雙手重疊，由淺入深，逐漸加壓，可觸及的深度多在2cm以上，可達(dá)4-5cm。主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況。 根據(jù)檢查目的和手法不同分： ⑴深部滑行觸診法 ⑵雙手觸診法 ⑶深壓觸診法 ⑷沖擊觸診法,,（1）

9、深部滑行觸診法（deep slipping palpation) 方法：檢查時(shí)囑病人張口平靜呼吸，或與 病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松弛， 醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上、下、左、右滑動(dòng)觸摸。 如為腸管或條索狀包塊，應(yīng)與包塊長(zhǎng)軸相 垂直的方向進(jìn)行滑動(dòng)觸診。 適用部位：腹腔深在包塊和胃腸病變的檢查。,,,（2）雙手觸診法（bimanual pa

10、lpation) 方法：將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，并將被檢查部位推向右手方向，右手中間三指并攏平置于腹壁被檢查部位，使被檢查的臟器或包塊位于兩手之間，這樣除可起固定作用外，同時(shí)又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。檢查時(shí)配合好患者的腹式呼吸。 適用部位：肝、脾、腎、腹腔腫物。,,,,（3）深壓觸診法（deep press palpation) 方法：以一、二個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢

11、查部位，用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。 在檢查反跳痛時(shí)，即在深壓的基礎(chǔ)上稍停2-3S，迅速將手抬起，并詢問(wèn)病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。 適用部位：闌尾壓痛點(diǎn)，膽囊壓痛點(diǎn)，輸尿管壓痛點(diǎn)。,,,,（4）沖擊觸診法（ballottement)浮沉觸診法 方法：檢查時(shí)以右手示、中、環(huán)三個(gè)并攏的手指，取70?～90?角，放置于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔

12、內(nèi)臟器或包塊在指端浮沉的感覺。 因急速?zèng)_擊可使腹水在臟器或包塊表面暫時(shí)移去，臟器或包塊隨之浮起，故指端易于觸及腫大的肝、脾或腹腔包塊。 適用部位：大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。,,,（三）觸診注意事項(xiàng),1、醫(yī)師應(yīng)向病人講清檢查目的和配合動(dòng)作，消除病人緊張情緒，取得病人密切配合。2、檢查時(shí)手要溫暖，手法輕柔，以免引起病人精神和肌肉緊張，致使不能很好地配合，而影響檢查效果。,,（三）觸診注意事項(xiàng),3、檢查時(shí)醫(yī)師與病人都

13、應(yīng)采取適宜的體位才能獲得滿意的效果。如檢查腹部時(shí)，醫(yī)師應(yīng)站在病人的右側(cè)，面向病人，以便隨時(shí)觀察病人的面部表情。病人取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍屈曲，腹肌盡可能放松。如檢查肝、脾、腎，也可側(cè)臥位。,,（三）觸診注意事項(xiàng),4、作下腹部檢查時(shí)應(yīng)囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時(shí)也 需排除糞便后檢查。5、觸診時(shí)要手腦并用，邊檢查邊思考，注意病變的解剖部位、特點(diǎn)和毗鄰關(guān)系，以明確病變的性質(zhì)和來(lái)源。,,三、叩診（p

14、ercussion),（一）定義： 是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響。根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種方法。,,三、叩診（percussion),（二）臨床應(yīng)用 1、確定肺尖的寬度、肺下緣的位置、胸膜病變、胸膜腔中液體的多少或氣體的有無(wú)、肺部病變的大小與性質(zhì)、縱隔寬度、心界的大小與形狀、肝脾的邊界、腹水的有無(wú)與多少以及子宮、卵巢和膀胱有無(wú)脹大。 2、用手或叩診錘直接叩擊被

15、檢查部位，診察反射情況和有無(wú)疼痛反射。,,三、叩診（percussion),（一）叩診方法1、直接叩診法（direct percussion) 方法：用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位 ，借拍擊的反響和指下的振動(dòng)感來(lái)判斷病變情況的方法，稱為直接叩診法。 臨床應(yīng)用：胸部、腹部范圍較為廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水及氣胸。,,,,2、間接叩診法（indirect percussion) 應(yīng)用最多的

16、叩診方法。 方法：醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二指骨的遠(yuǎn)端。,三、叩診（percussion),,,,三、叩診（percussion),動(dòng)作要領(lǐng)：1）叩診方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；2）叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避 免肘、肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)；3）叩擊動(dòng)作要靈活、短促且富有彈性；4）叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。以免影響對(duì)叩診

17、音的判斷； 5）在一個(gè)部位叩診時(shí)，每次只需連續(xù)叩擊2-3下，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2-3次；6）叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生的音響一致，才能準(zhǔn)確判斷叩診音的變化；,,,間接叩診法正誤圖,,3、特殊叩診法 目的：檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無(wú)叩擊痛 方法：醫(yī)師將左手手掌平置于被檢查部 位，右手握成拳狀，并用尺側(cè)叩擊左手 手背，詢問(wèn)或觀察病人有無(wú)疼痛感。,三、叩診（percussion),,（二）叩診

18、注意事項(xiàng) 1、環(huán)境安靜； 2、適當(dāng)體位： 胸部叩診—坐位或臥位 腹部叩診—仰臥位 確定有無(wú)腹水或腹水量很少-肘膝位 3、注意對(duì)稱部位的比較和鑒別 4、注意叩診音響的變化及不同病灶的震動(dòng)感差異，兩者相互配合。,,5、叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)。叩擊力量的 輕重應(yīng)視不同的檢查部位、病變組織的性質(zhì)、范 圍大小或位置深淺等具體情況而定： a、病灶或被檢部位范圍小或位

19、置表淺，宜采取 輕（弱）叩診法，如心、肝的相對(duì)濁音界及叩診 脾界時(shí)；b、被檢部位范圍比較大或位置比較深時(shí)，則需用 中度叩診法，如心、肝絕對(duì)濁音界；c、當(dāng)病灶位置距體表較深（達(dá)7cm）則需用 重（強(qiáng)）叩診法。,,三、叩診（percussion),（四）叩診音（percussion sound) 叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱為叩診音。 叩診音的不同取決于被叩擊部位組織或器官的致密

20、 度、彈性、含氣量及與體表的間距。 區(qū)分叩診音的依據(jù)： 音響的頻率：高音者調(diào)高，低音者調(diào)低； 音響的振幅：大者音響強(qiáng)，小者音響弱； 是否樂(lè)音,,1、清音（resonance)：頻率100～128次/秒，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，音響不甚一致，非樂(lè)性音。 意義：正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。2、濁音（dullness)：音調(diào)較高，音響較弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間短，

21、非樂(lè)性。 意義：心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分 在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織的含氣量減少）所表現(xiàn)的叩診音。,,3、鼓音（tympany )：一種和諧的樂(lè)音，如同擊鼓聲，與清音比音響更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)。 意義：叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。 正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部； 病理情況下見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹。4、實(shí)音（ flatness)：又稱重濁音和絕對(duì)濁音，音調(diào)較濁音更高，

22、音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短，非樂(lè)音。 意義：叩擊心或肝等實(shí)質(zhì)臟器產(chǎn)生的音響； 病理情況下見于大量胸腔積液或肺實(shí)變。,,5、過(guò)清音（hyperersonance)：屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音和清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂(lè)性音。是一種病態(tài)叩擊音，正常成人不會(huì)出現(xiàn)。 意義：正常兒童可叩出相對(duì)過(guò)清音。 常見于肺組織含氣量增多、彈性 減弱時(shí)，如肺氣腫。,,,

23、叩診音 音響強(qiáng)度 音調(diào) 持續(xù)時(shí)間 正?？沙霈F(xiàn)的部位,叩診音及其特點(diǎn),清音 強(qiáng) 低 長(zhǎng) 正常肺濁音 較強(qiáng) 較高 較短 心、肝被肺緣覆蓋部分 肺炎

24、鼓音 強(qiáng) 高 較長(zhǎng) 胃泡區(qū)和腹部 肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹實(shí)音 弱 高 短 心、肝等實(shí)質(zhì)臟器

25、 大量胸腔積液、肺實(shí)變過(guò)清音 更強(qiáng) 更低 更長(zhǎng) 正常成人不出現(xiàn)，可見 于肺氣腫時(shí),,,,,,聽 診,1、定義2、聽診方法3、注意事項(xiàng)4、聽診器,,1

26、、定義,聽診是醫(yī)師根據(jù)患者身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。聽診是臨床上診斷疾病的一項(xiàng)基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤為重要。聽診常用以聽取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。,,2、聽診方法,（1）間接聽診法---應(yīng)用聽診器進(jìn)行聽診的方法?？稍谌魏误w位時(shí)使用，對(duì)器官運(yùn)動(dòng)所發(fā)出的聲音，能起到放大作用。且能阻斷環(huán)境中的噪音。 應(yīng)用范圍：心、肺、腹部的聲音，血管音、皮下氣腫音，肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活

27、動(dòng)音、骨折斷面的摩擦音。,,2、聽診方法,（2）直接聽診法---醫(yī)生應(yīng)用耳廓直接貼在被檢查者的體表進(jìn)行聽診。 應(yīng)用范圍：由于該法聽到的音響很弱，目前除特殊或緊急情況下已很少使用。,,3、注意事項(xiàng),聽診的環(huán)境要安靜，避免外界嘈雜聲音的干擾。室內(nèi)的溫度要暖和，以排除寒冷刺激肌束顫動(dòng)而出現(xiàn)的附加音。應(yīng)根據(jù)病情和聽診的需要，囑病人采取適當(dāng)?shù)捏w位。要正確使用聽診器。注意耳件彎曲方向是否正確，硬管和軟管管腔是否通暢。極度消瘦的患者應(yīng)用

28、鐘型體件更為恰當(dāng)，因?yàn)槠渫怀龅睦吖侵梅殴男腕w件很難與皮膚密接。不能隔衣聽診，避免體件與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。聽診時(shí)注意力要集中，必要時(shí)囑病人控制呼吸配合聽診。,,4、聽診器,聽診器由耳件、體件和軟管三部分組成。體件---鐘型，適用于聽取低調(diào)的聲音， 如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音。應(yīng)用時(shí)不應(yīng)與皮膚接觸太緊密。 ---膜型，適用于聽取高調(diào)的聲音， 如主動(dòng)脈

29、瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音及呼吸音、腸鳴音。應(yīng)用時(shí)應(yīng)緊密地置于皮膚上。,,,雷奈克：1816年9月13日，法國(guó)名醫(yī)雷奈克用一本薄筆記本卷成圓筒，解決了困擾他很久的診斷難題，隨之他發(fā)明了聽診器。,,,,嗅 診,1、定義 2、方法 3、臨床意義,,1、定義,嗅診是以嗅覺來(lái)判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。這些異常氣味大多來(lái)自皮膚、粘膜和呼吸道的分泌物，胃腸道的嘔吐物和

30、排泄物，以及膿液與血液等。,,2、方法,醫(yī)師用手將患者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)與性質(zhì)。,,臨床意義,汗液：正常無(wú)特殊強(qiáng)烈刺激氣味 酸性汗味---發(fā)熱性疾病，如風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者 特殊的狐臭味---腋臭痰液：無(wú)特殊氣味 痰液呈血腥味---大量咯血的患者 痰液呈惡臭味---提示厭氧菌感染，見于肺膿腫或支擴(kuò)口臭：見于口腔炎癥、胃炎等消化道疾病,,臨床意義,呼吸： 呼氣味

31、呈濃烈的酒味---大量飲酒的患者呼氣味呈刺激性蒜味---有機(jī)磷中毒的患者呼氣味呈爛蘋果味---糖尿病酮癥酸中毒的患者呼氣味呈氨味---尿毒癥患者呼氣味呈腥臭味---肝昏迷患者嘔吐物： 嘔吐物出現(xiàn)糞便味---長(zhǎng)期劇烈嘔吐或腸梗阻 嘔吐物雜有膿液并伴爛蘋果味---胃壞疽 嘔吐物呈酸味---見于幽門梗阻或賁門失弛緩癥。,,臨床意義,糞便： 糞便有腐敗臭味---消化不良或胰腺功能不良 糞便腥臭味---細(xì)菌性痢疾