診斷學(xué)肝臟功能檢查

1、2024/3/20,1,肝臟功能檢查,Examination of Liver Function,,2024/3/20,2,一、肝臟結(jié)構(gòu)（解剖、組織胚胎學(xué)）二、肝臟疾病常見臨床表現(xiàn)（診斷-癥狀學(xué)）三、肝臟的主要功能（生理學(xué)）四、肝功能實(shí)驗(yàn)（實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)）,2024/3/20,3,一、肝臟結(jié)構(gòu),（一 ）解剖學(xué)特點(diǎn),雙重血液供應(yīng),,腹主動脈的分枝-肝動脈,氧,門靜脈,營養(yǎng),,,雙重輸出管道,肝靜脈,代謝降解物,下腔靜脈,膽道系統(tǒng),脂溶性

2、物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物,體外,,,,2024/3/20,4,,肝臟的大體解剖圖,2024/3/20,5,,肝小葉模式圖,2024/3/20,6,,2024/3/20,7,（二 ）肝臟的顯微結(jié)構(gòu)特點(diǎn),1、組織結(jié)構(gòu),2、亞細(xì)胞結(jié)構(gòu),2024/3/20,8,肝硬化假小葉形成,2024/3/20,9,肝硬化假小葉,2024/3/20,10,二、肝臟疾病常見臨床表現(xiàn),2024/3/20,11,腹水,2024/3/20,12,2024/3/20,13,2

3、024/3/20,14,2024/3/20,15,三、肝臟的主要功能,1、代謝作用2、生物轉(zhuǎn)化功能3、分泌排泄作用,糖、脂類、蛋白質(zhì)的新陳代謝功能；核酸代謝；酶、凝血因子的合成；膽色素代謝；激素的滅活、排泄；對各種物質(zhì)的氧化還原； 水解、結(jié)合等的解毒功能；維生素的代謝等。膽汁的分泌排泄,,2024/3/20,16,（一）肝臟的物質(zhì)代謝,2024/3/20,17,（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化,定義：,生物轉(zhuǎn)化: 機(jī)體對許多

4、外源性或內(nèi)源性非營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行化學(xué)轉(zhuǎn)變，增加其水溶性(或極性)，使其易隨膽汁、尿排出，這種體內(nèi)變化過程稱生物轉(zhuǎn)化(biotransformation)。,轉(zhuǎn)化對象：,轉(zhuǎn)化特點(diǎn)：,生理意義：保護(hù)機(jī)體,致癌、致畸,內(nèi)源性非營養(yǎng)物:氨、胺、膽色素、激素,外源性非營養(yǎng)物:藥物、毒物、食品防腐劑、色素,①連續(xù)性，②多樣性， ③失活與活化雙重性,2024/3/20,18,（三）排泄功能,主要排泄對象：膽汁酸、膽紅素、氨,1、膽汁酸代

5、謝,（1）膽汁的分泌：,膽汁功能：促進(jìn)脂類的消化吸收，同時能將體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物及生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)物不斷地排入腸道隨糞便排出體外。,膽汁的來源：,肝膽汁 膽囊膽汁 十二指腸,,,膽汁的成分：,膽汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白質(zhì)、脂肪酸和膽固醇,2024/3/20,19,2、膽紅素代謝,膽色素,,尿膽素原 糞膽素原尿膽素糞膽素膽綠素膽紅素,非結(jié)合膽紅素(單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如骨髓、脾臟),結(jié)

6、合膽紅素（肝臟）,,膽素原,,膽色素(bile pigment)是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。,2024/3/20,20,,3、血氨代謝,,藥物及體內(nèi)含氮物質(zhì)（如嘌呤、嘧啶等）,來源,去路,,,相對平衡,,2024/3/20,21,2024/3/20,22,物質(zhì)代謝功能生物轉(zhuǎn)化作用分泌排泄功能,肝功能實(shí)驗(yàn)LIVER FUNCTION TEST,,2024/3/20,23,診斷學(xué)教學(xué)目的、

7、要求,1 掌握肝功能實(shí)驗(yàn)正常值、臨床意義；2 熟悉肝功能實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用；3 了解肝功能檢查的原理。,2024/3/20,24,肝功能檢測的各項(xiàng)指標(biāo),1、蛋白質(zhì)代謝檢查2、血脂測定3、膽紅素代謝檢查4、膽汁酸代謝檢查 5、各種酶學(xué)檢查6、AFP測定,2024/3/20,25,肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,2024/3/20,26,一. 蛋白代謝功能檢查,（一） 血清總蛋白(total protein TP)測定

8、 清蛋白(albumin A)測定 球蛋白(globulin G) 測定 及A/G比值測定（二）血清蛋白電泳 (serum protein electrophoresis)（三）血清前清蛋白測定（四）血漿凝血因子測定（五）血氨測定,2024/3/20,27,蛋白質(zhì)的生理功能 ◆維持血液滲透壓 ◆運(yùn)輸載體 ◆組織修復(fù)與合成蛋白質(zhì)的營養(yǎng)來

9、源 ◆PH緩沖系統(tǒng)的一部分 ◆組成體液免疫系統(tǒng) ◆凝血與纖維蛋白溶解 ◆作為酶催化化學(xué)反應(yīng),2024/3/20,28,（一）血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值（A/G）測定,清蛋白（albumin A） 全部的血清清蛋白（albumin A）由肝臟合成， 占血清總蛋白（serum toyal protein，STP）90%以上，因此血清總蛋白和清蛋白檢測是反映肝功能的重要指標(biāo)。 球蛋白 (G

10、，globulin) 為血清總蛋白中除去白蛋白以外的蛋白質(zhì)(TP-A=G) ,是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補(bǔ)體、各種糖蛋白、脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成,與機(jī)體免疫有關(guān)。r 球蛋白由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞產(chǎn)生。,2024/3/20,29,參考值 TP: 60-80g/LA: 40-55g/LG: 20-30g/LA/G: 1.5-2.5:1,（一

11、）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白（A/G）比值測定,2024/3/20,30,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定,臨床意義：血漿膠滲壓的75%由白蛋白維持。檢測血清蛋白可反應(yīng)出慢性肝損害，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲備功能。1.血清總蛋白及清蛋白增高：常為相對增高（血清水分減少，如急性失水）。2.血清總蛋白及清蛋白降低:當(dāng)TP <60g/L， A <25g/L稱低蛋白血癥；A<25g/L時易產(chǎn)生腹水。,2024/3/20

12、,31,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定,2.血清總蛋白及清蛋白降低: TP <60g/L， A <25g/L稱低蛋白血癥。合成減少：慢性肝病(當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時，A下降。常見于慢性肝炎、肝硬化、肝癌)。攝入不足營養(yǎng)不良（TP、A均下降）丟失過多：腎病綜合癥等蛋白消耗增加血清水分增加,2024/3/20,32,清蛋白（A）變化的意義,A的高低與肝細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)A的體內(nèi)半衰期約為21天, 急性

13、肝炎時A無明顯變化A<25g/L以下, 腹水產(chǎn)生, 且二者呈正相關(guān)A在治療后回升為病情好轉(zhuǎn)指征A逐漸下降或持續(xù)降低提示臨床預(yù)后不良,2024/3/20,33,2024/3/20,34,2024/3/20,35,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定,臨床意義：3. 血清總蛋白及球蛋白增高：TP >80g/L,

14、 G>35g/L 慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化）M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤, 淋巴瘤等 自身免疫性疾?。⊿LE）慢性炎癥,2024/3/20,36,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定,臨床意義：4. 血清球蛋白濃度降低：主要是合成減少生理性減少：嬰幼兒免疫功能抑制：藥物先天性 低 r 球蛋白血癥,2024/3/20,37,臨床意義： 5. A/G 倒置: 慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌多發(fā)性骨髓

15、瘤巨球蛋白血癥,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定,2024/3/20,38,白蛋白／球蛋白比值（A／G）  【正常參考值】 1.5～2.5　 【異常結(jié)果分析】    ☆ A／G比值＜1提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。 ☆動態(tài)觀察A／G比值可提示病情的發(fā)展和估計(jì)預(yù)后，病情惡化時白蛋白逐漸減少，A／G比值下降，A／G比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。,2024/3/20,39

16、,前白蛋白( Prealbumin ，PA) 前白蛋白是一種肝合成載體蛋白，分子量為六萬，電泳時處在白蛋白前方，半衰期為1.9天?！緟⒖贾怠?0.1～0.4g/L (透射比濁法),2024/3/20,40,【臨床意義】 1. 是一種急性時相蛋白。    2. 反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。    3. 肝臟疾病時均降低，且往往

17、早于其它血清蛋白成分的改變。,2024/3/20,41,血清蛋白電泳 （Serum protein electrophoresis）       醋酸纖維薄膜電泳法,正常參考值根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室自己條件作出。 參考值： 白蛋白 0.60～0.71 或（60%-71%） α1球蛋白 0.03～0.04 或（3％～4％） α2球蛋白 0.06～0.10 或

18、（6％～10％） β球蛋白 0.07～0.11 或（7％～11％） γ球蛋白 0.09～0.18 或（9％～18％）,2024/3/20,42,2024/3/20,43,,正常血清蛋白電泳圖,2024/3/20,44,血清蛋白電泳圖,血清蛋白電泳,正常血清蛋白電泳,2024/3/20,45,臨床意義：急性肝炎, 輕癥肝炎: 無明顯異常慢性肝炎、肝硬化、肝癌: A , a1、a2 、β r ,r持續(xù)增高，增高程

19、度與肝炎病情成正比M蛋白血癥: r (單克隆性), A 腎病綜合癥:A 及r , a2 , β結(jié)締組織病: r (多克隆性),,,,,,,,（二）血清蛋白電泳,,,,,,2024/3/20,46,,幾種常見病理的電泳圖型,2024/3/20,47,【異常結(jié)果分析】 ★肝癌患者有時在白蛋白和α1球蛋白之間出現(xiàn)一條新區(qū)帶即甲胎蛋白區(qū)帶。 ★多發(fā)性骨髓瘤患者在β、γ之間或γ區(qū)可見M蛋白區(qū)帶。,2024/3/

20、20,48,（四）血漿凝血因子測定,（1）凝血酶原時間（PT）測定 反映血漿因子II、V、VII、X含量，用于判斷肝病預(yù)后。（2）活化部分凝血活酶時間測定（APTT）反映血漿因子Ⅻ 、Ⅺ 、Ⅹ、Ⅸ含量 延長見于嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏。,2024/3/20,49,2024/3/20,50,2024/3/20,51,（五）血氨測定,原理 肝臟是唯一能解除氨毒性的器官。肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵。參考值范圍：谷氨酸

21、脫氫酶法11-35umol/L 臨床意義：生理性增高見于高蛋白飲食或運(yùn)動后病理性增高見于嚴(yán)重肝損害 、上消化道出血、尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng)分流。,2024/3/20,52,這是一個肝硬化的病人。 1）早期表現(xiàn)有表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。 2）隨后出現(xiàn)撲翼樣震顫。 3）接著出現(xiàn)煩躁不安，要打架（患者生病之前脾氣是很好的）。4）幾天之后，病人出現(xiàn)昏迷不醒。,2024/3/20,53,二、脂類代謝功能

22、檢查,血清脂類包括：膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。參考值：總膽固醇（膽固醇+膽固醇酯） 2.0-6.0mmol/L膽固醇酯(占總膽固醇的60-80%) 2.34-3.38mmol/L膽固醇+脂肪酸 肝細(xì)胞?；D(zhuǎn)移酶 膽固醇酯膽固醇酯:游離膽固醇=3:1,,2024/3/20,54,二.脂類代謝功能檢查（一） 血清膽固醇和膽固醇酯測定 （總膽固醇=游離膽固醇+膽固醇酯）1.原理

23、：肝細(xì)胞合成：膽固醇及 卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶(LCAT) 膽固醇＋卵磷脂 膽固醇酯2. 參考值：總膽固醇：2.9－6.0mmol/L 膽固醇酯：2.34－3.38mmol/L,,,,,2024/3/20,55,二、脂類代謝功能檢查,3. 臨床意義： 1). 降低: 肝細(xì)胞受損:（膽固醇酯降低

24、,重 時TC降低） 甲亢、營養(yǎng)不良時….. 2). 升高：膽汁淤積，無肝損害時（游離膽固醇升高總膽固醇上升，膽固醇酯:游離膽固醇比值降低 ）,,2024/3/20,56,（二） 阻塞性脂蛋白X： 1.原理：膽汁內(nèi)磷脂逆流入血，血中 出現(xiàn)異常大顆粒脂蛋白

25、。2.參考值：正常（－）3.意義：（＋）或升高：膽汁淤積； 肝外膽道阻塞時升高尤重；,,,2024/3/20,57,血清總膽紅素測定（STB）、 血清結(jié)合膽紅素(CB) 與未結(jié)合膽紅素(UCB)測定尿內(nèi)膽紅素檢查尿內(nèi)尿膽原檢查,三. 膽紅素代謝檢查,2024/3/20,58,黃 疸：鞏膜黃染連續(xù)，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重,鞏膜黃疸：正常鞏膜色白不透明，呈瓷白色，黃疸易發(fā)現(xiàn),2024/3/

26、20,59,,2024/3/20,60,膽紅素代謝過程（復(fù)習(xí)）,,2024/3/20,61,三. 膽紅素代謝檢查,膽紅素理化性質(zhì)名稱 別名 色澤 溶解度 腎濾 定性試驗(yàn)間接膽紅素 非結(jié)合 黃色 脂溶性 不能 間接反應(yīng) 膽紅素直接膽紅素 結(jié)合膽紅素 更黃 水溶性 能 直接反應(yīng),,2024/3/20,62,膽紅

27、素代謝復(fù)習(xí)： （一）非結(jié)合膽紅素的生成及特點(diǎn)； （二）結(jié)合膽紅素的生成、特點(diǎn)及排泌； （三）尿膽原的生成與去路； （四）各種黃疸的發(fā)生機(jī)制： 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸,,2024/3/20,63,黃疸發(fā)生的機(jī)制,(1)膽紅素形成過多(2)肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降 (3)膽紅素在肝外的排泄

28、障礙，逆流人血而引起黃疸,2024/3/20,64,膽紅素代謝過程（復(fù)習(xí)）,,2024/3/20,65,二. 膽紅素的正常代謝,3．膽紅素在肝臟的代謝 1)攝取：肝竇→膽紅素→肝細(xì)胞攝取→肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體 2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素conjugated bilirubin CB) 3)

29、排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基復(fù)合體運(yùn)輸至毛細(xì)膽管微突→細(xì)胞管→膽管→腸道,2024/3/20,66,二. 膽紅素的正常代謝,4、膽紅素的腸肝循環(huán) 結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原 1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱為糞膽素 2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大

30、部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出,2024/3/20,67,四、病因發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn),按病因?qū)W分類 1、溶血性黃疸 2、肝細(xì)胞性黃疸 3、膽汁淤積性黃疸 4、先天性非溶血性黃疸黃疸,2024/3/20,68,1.溶血性黃疸（Hemolytic Jaundice）,（1）病

31、因 1〕先天性溶血性貧血：海洋性貧血等 2〕后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血,2024/3/20,69,1.溶血性黃疸,（2）發(fā)病機(jī)理 1）紅細(xì)胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高 2〕肝功能的削弱：RBC破壞→貧血 缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高,2024/3/20,70,3-5天,2周后,2024/3/20,71,,溶血性黃疸時膽紅素代謝,2024/3/20

32、,72,1.溶血性黃疸,（3）臨床表現(xiàn) 黃疸、 發(fā)熱、 寒戰(zhàn)、 頭痛、 嘔吐、 Hb尿、 急性腎衰、 脾大、貧血等,2024/3/20,73,1.溶血性黃疸,（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1）總膽紅素升高 2）間接膽紅素升高 3）糞膽素增多（糞色加深） 4〕尿中尿膽原？，而膽紅素？5〕血紅蛋白尿 6）貧血 7）骨髓增生旺盛,2024/3/20,74,2.肝

33、細(xì)胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）,（1）病因1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4）鉤端螺旋體病 5）肝硬化,2024/3/20,75,2.肝細(xì)胞性黃疸,（2）發(fā)病機(jī)制1）肝細(xì)胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高

34、 2〕未受損肝細(xì)胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→部分進(jìn)入膽道 →部分經(jīng)損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血→血中結(jié)合膽紅素↑ 3）肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成→膽汁排泄受阻→反流入血→血中結(jié)合膽紅素升高,2024/3/20,76,,肝性黃疸時膽紅素代謝,2024/3/20,77,2.肝細(xì)胞性黃疸,（3）臨床表現(xiàn)

35、 乏力、納差、厭油、黃疸、出血傾向（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血中CB與UCB均升高（以前者為主） 2）尿膽紅素？ 3）尿中尿膽原？4）肝功能異常 5）肝炎標(biāo)志物陽性。,2024/3/20,78,3.膽汁淤積性黃疸,（1）病因 1〕肝內(nèi)膽汁淤積性： ①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、 寄生蟲病等。 ②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積 、原發(fā)性膽汁性肝硬化等 2〕肝外

36、膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等,2024/3/20,79,3.膽汁淤積性黃疸,（2）發(fā)病機(jī)理 膽道梗阻→壓力升高→ 膽管擴(kuò)張 →小膽管、毛細(xì)膽管破裂→膽紅素反流入血→黃疸（膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖）,2024/3/20,80,,梗阻性黃疸時膽紅素代謝,2024/3/20,81,3.膽汁淤積性黃疸,（3）臨床表現(xiàn)

37、 黃疸、尿色深、大便顏色變成陶土色、皮膚搔癢、心動過緩（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1）總膽紅素升高 2）結(jié)合膽紅素升高 3）糞膽素減少或消失 4）尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，尿色深,2024/3/20,82,膽紅素代謝過程（復(fù)習(xí)）,,2024/3/20,83,,溶血性黃疸時膽紅素代謝,2024/3/20,84,,肝性黃疸時膽紅素代謝,2024/3/20,85,,梗阻性黃疸時膽紅素代謝,2024/

38、3/20,86,（一）STB、 CB、UCB測定,參考值STB: 3.4-17.1umol/LCB: 0--6.8 umol/LUCB: 1.7-10.2 umol/L （STB= CB+UCB）,2024/3/20,87,（一）STB、 CB、UCB測定,臨床意義1.判斷有無黃疸及其程度： 高膽紅素血癥: STB > 17.1umol/L 17.1-34.2umol

39、/L 隱性黃疸STB 34.2-171umol/L 輕度黃疸 171-342umol/L 中度黃疸 >342umol/L 重度黃疸,,2024/3/20,88,（一）STB、 CB、UCB測定,2、判斷黃疸類型及推測可能的病因： 溶血性：一般＜85.5umol/L 肝細(xì)胞性：17.1---171umol/L

40、 梗阻性：不完全171---265umol/L 完全性＞342umol/L,,,2024/3/20,89,（一）STB、 CB、UCB測定,臨床意義判斷黃疸類型： CB/STB 正常： 20%~40%溶血性黃疸: UCB升高，CB/STB 50%,2024/3/20,90,（二）尿膽紅素測定(UBI),原理： CB溶于水,當(dāng)CB>34

41、 umol/L (腎閾)，通過腎小球?yàn)V出隨尿排出--膽紅素尿。特點(diǎn): 尿液深黃色 參考值：正常為陰性，陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加。,2024/3/20,91,臨床意義肝細(xì)胞性黃疸 (+)梗阻性黃疸 (+)堿中毒 (+)溶血性黃疸 ？,（二）尿膽紅素測定(UBI),2024/3/20,92,參考值：陰性或弱陽性臨床意義： URO : 溶血性黃疸

42、 肝細(xì)胞性黃疸 URO : 梗阻性黃疸 / 缺如,,（三）尿內(nèi)尿膽原測定(URO),,,2024/3/20,93,CB UCB CB/STB 尿膽紅素 尿膽原正常人胰頭癌新生兒溶血癥病毒性肝炎,,,,分析思考,？,2024/3/20,94,三種黃疸的鑒別診斷 CB UCB CB/STB

43、 UBI URO正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4 陰 陰或 弱陽 梗阻性 明顯 輕度 >0.5 強(qiáng)陽 減少或無溶血性 輕度 明顯 <0.2 陰性 明顯增加肝細(xì)胞性 中度 中度 0.2-0.5

44、 陽性 正?；蜉p度,,,,,,,,,,,2024/3/20,95,四、血清酶學(xué)檢查,ALP,80% AST,GGT,20%AST,ALT,2024/3/20,96,肝病酶血清濃度變化機(jī)理,2024/3/20,97,,肝臟疾病診斷酶分類,2024/3/20,98,四、血清酶學(xué)測定,常用檢查項(xiàng)目：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（ GGT ）,2024/3/20,99,四

45、、血清酶學(xué)測定,⑴、反應(yīng)肝實(shí)質(zhì)損害的酶：GOT GPT LDH⑵、反應(yīng)膽汁淤滯的酶：ALP GGT⑶、反應(yīng)肝實(shí)質(zhì)纖維化的酶 ：MAO⑷、反應(yīng)肝合成功能的酶：膽堿酯酶⑸、協(xié)助診斷肝癌的酶：AFP GGT,2024/3/20,100,ALT&AST,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 Alanine aminotransferase (ALT)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 Aspartate aminotransferase (AST)

46、,,,ALT,80% AST,20% AST,2024/3/20,101,四、血清酶學(xué)測定,1、轉(zhuǎn)氨酶：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST、GOT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ＡLT、GPT）原理：α-氨基酸在轉(zhuǎn)氨酶的作用下變成α-酮酸，在蛋白質(zhì)代謝過程中，是促使氨基酸轉(zhuǎn)換的重要物質(zhì)。參考值：ALT: 　　　10-40u/LAST: 　　　10-40u/LALT/AST　　 ≤1,2024/3/20,102,ALT&AST,A

47、LT、AST體內(nèi)分布情況及半衰期變化,2024/3/20,103,ALT&AST,參考值范圍 Reference interval: ALT: 5 - 40 U/L AST: 8 - 40 U/L ALT/AST ≤ 1,2024/3/20,104,ALT&AST,臨 床 意 義Clinical significance,N：正常；↑：輕度升高；↑

48、↑：明顯升高；↓：降低,,2024/3/20,105,急性肝炎: ALT ，AST ，陽性率近100% ALT>AST, ALT/AST>1急性重癥肝炎：ALT＜AST, ALT/AST＜1 STB , AST及ALT ---膽酶分離,（表現(xiàn)為膽紅素進(jìn)行性升高，而ALT則為先升后降。為肝炎后肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)，見于重型肝炎， 提示嚴(yán)重肝細(xì)胞

49、壞死, 預(yù)后極差）。,,,,,,,臨 床 意 義Clinical significance,2024/3/20,106,慢性肝炎, 肝硬化:AST,ALT均升高, ALT/AST>1,如AST升高>ALT, ALT/AST<1--慢性肝炎進(jìn)入活動期肝硬化AST,ALT升高—逐漸下降,ALT&AST,2024/3/20,107,非病毒性肝炎和肝病(酒精,藥物):AST,ALT輕度升高, ALT/AST&

50、lt;1膽汁郁積: AST,ALT輕度升高, 伴ALP升高,ALT&AST,2024/3/20,108,ALT&AST,肝內(nèi)、外膽汁淤積：正?；蜉p度上升急性心肌梗塞 6~8小時AST增高，18~24小時達(dá)高峰，4~5天后恢復(fù)骨骼肌損害、肺梗塞、腎梗塞等可輕度升高,臨 床 意 義Clinical significance,2024/3/20,109,ALP,堿性磷酸酶Alkaline phosphat

51、ase (ALP)參考值范圍： 40-150U/L 兒童<500U/ L,2024/3/20,110,ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、 小腸、及胎盤中 血清中ALP主要來源于肝臟和骨骼肝膽及骨骼疾病時血中ALP升高,ALP,ALP,2024/3/20,111,生理性增加：妊娠中晚期生長中兒童O型及B型人群病理性升高：肝膽系統(tǒng)疾病 肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾

52、病: ALP--↑↑ 肝炎、肝硬化等:ALP--↑骨骼疾病,臨 床 意 義Clinical significance,ALP,2024/3/20,112,黃疸時ALP、BIL及ALT的變化,？,2024/3/20,113,黃疸時ALP、BIL及ALT的變化,注： ↑：增高； ↑ ↑：較明顯增高； ↑ ↑ ↑：明顯增高,2024/3/20,114,同工酶：具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶。

53、- ALP1 （細(xì)胞膜組分與ALP2 的復(fù)合物） - 肝型ALP ( ALP2 ) - 骨型ALP ( ALP3 ) - 胎盤型 ALP ( ALP4 ) - 小腸型ALP ( ALP5 ) - ALP6 （IgG與ALP2 的復(fù)合物）,ALP同工酶,2024/3/20,115,正常人血清中以ALP2為主，占90%，少量ALP3發(fā)育中兒童ALP3增多，占總ALP60%以上妊娠晚期ALP4增多，占總ALP

54、40%~65% O型及B型人群可有微量ALP5,ALP同工酶,2024/3/20,116,ALP同工酶,臨 床 意 義Clinical significance 膽汁淤積性黃疸，尤其是癌性梗阻時，100%出現(xiàn)ALP1，且ALP1 ＞ALP2。急性肝炎:ALP2↑↑，且ALP1＜ALP2。肝硬化:ALP5↑↑，但不出現(xiàn)ALP1。,2024/3/20,117,GGT,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Gamma glutamyltrans

55、ferase(GGT)參考值范圍： <50U/L,GGT,,2024/3/20,118,GGT,2024/3/20,119,GGT,臨 床 意 義Clinical significance膽道阻塞性疾?。篏GT--↑↑↑。肝癌：GGT -- ↑↑↑急性病毒性肝炎:GGT--↑↑，慢性肝炎、肝硬化的非活動期: GGT--N，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動或病情惡化。急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT--↑↑或↑↑

56、↑，ALT和AST--N或↑。,2024/3/20,120,分析思考,？,2024/3/20,121,各型肝膽疾病時常用酶學(xué)指標(biāo)的變化概況,2024/3/20,122,血清單胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO）        ☆ MAO的活性升高與組織的膠原纖維增生有關(guān) ☆ 當(dāng)機(jī)體有纖維化的疾病時常有MAO升高 【正常參考值

57、】 12～40 KU/L（12～40U／ml）,2024/3/20,123,【異常結(jié)果分析】 ☆肝硬化時：80％以上的患者有MAO升高﹔是診斷肝硬化的重要指標(biāo) ☆肝癌時：MAO升高，可能與伴有肝硬化有關(guān) ☆進(jìn)行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時：MAO也可升高,2024/3/20,124,脯氨酸羥化酶（PH） ☆ 為膠原纖維合成酶 ☆ 在臟器發(fā)生纖維化時，PH在該器官組織中的活

58、性增強(qiáng),2024/3/20,125,臨床意義：1.肝臟纖維化的診斷： 肝硬化、慢性中、重度肝炎時：脯氨酸羥化酶可明顯升高 轉(zhuǎn)移性肝癌、急、輕型肝炎時：PH大多正常2.肝臟病變隨訪及預(yù)后判斷：PH活性進(jìn)行性增高提示肝細(xì)胞壞死和纖維化加重3.無特異性，其他組織器官的纖維化亦可升高,2024/3/20,126,III型前膠原氨基末端肽（PIIIP） ☆ 前膠原酶解產(chǎn)生III型膠原和III型前膠原氨基末端肽，而膠原是結(jié)締祖

59、組織合成的主要成分 ☆ 因而PIIIP可用做肝臟纖維化的檢測指標(biāo),2024/3/20,127,病毒性肝炎標(biāo)志物檢查,[ 肝炎病毒種類]HAV: RNA病毒, 糞—口傳播, 預(yù)后較好HBV: DNA病毒, 輸血,垂直,密切接觸傳播, 預(yù)后相對差, 慢性乙肝—肝硬化—肝癌HCV: RNA病毒, 同上HDV: RNA病毒, 同上HEV: RNA病毒,糞—口傳播, 預(yù)后較好,2024/3/20,128,

60、HAV-IgMHAV-IgAHAV-IgG,甲型肝炎病毒標(biāo)志物測定,2024/3/20,129,(一)甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢查 RNA病毒，糞口途徑傳播，多引起急性肝炎。 抗HAV-IgM陽性——早期\特異性指標(biāo) 抗HAV-IgG陽性——提示既往感染 HAVAg ——急性甲肝 HAV-RNA ——診斷特異性,早期,,2024/3/20,130,HAV-IgM+: 陽性率在發(fā)

61、病后2周為100% 持續(xù)2-3個月(低滴度), 逐漸轉(zhuǎn)陰(12個月) 是新近感染HAV的證據(jù) 是早期診斷甲肝的特異性指標(biāo),甲型肝炎病毒標(biāo)志物測定,2024/3/20,131,,HAV-IgA+: 是腸道黏膜分泌的局部抗體 由糞便中檢測出陽性反應(yīng) 見于甲肝早期和急性期 是甲肝早期診斷的指標(biāo)之一,甲型肝炎病毒標(biāo)志物測定,2024/3/20,132,HAV-IgG

62、+: 出現(xiàn)晚, 感染后3-12個月達(dá)高峰 終身存在(低滴度) 提示既往曾感染過甲肝,現(xiàn)已痊愈 已獲得一定的免疫力,甲型肝炎病毒標(biāo)志物測定,2024/3/20,133,(二)乙型肝炎的病毒標(biāo)志物檢測 HBV屬嗜肝DNA病毒。HBV的傳播途徑：血液傳播、體液傳播和母嬰傳播。HBV的3種抗原HBsAg、HBcAg 、HBeAg ，對應(yīng)的抗體為抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。,2024/

63、3/20,134,HBV: 三大抗原—抗體系統(tǒng) HBsAg: HBV病毒的外殼蛋白,正常- 抗-HBs: 保護(hù)性抗體,具中和作用, - HBeAg: HBV核心顆粒中的蛋白, - 抗-HBe: 非保護(hù)性抗體, - HBcAg: HBV的核心蛋白, - 抗-HBc: 非保護(hù)性抗體, -,,,,,,,乙型肝炎病毒標(biāo)志物測

64、定,2024/3/20,135,1.HBsAg及抗-HBs HBsAg：是感染HBV的標(biāo)志，HBsAg的多少與HBV的生成量相平行 抗-HBs：一般在發(fā)病后3～6個月出現(xiàn)，是保護(hù)性抗體。臨床上約有10%～20%的慢性乙肝患者HBsAg可同時存在，這是由于HBsAg發(fā)生變異，抗-HBs不能完全中和HBsAg所致,2024/3/20,136,2. HBcAg及抗-HBc 血液中測不到游離的HBcAg。

65、 抗-HBc不是中和抗體,而是反映肝細(xì)胞受到HBV侵害的可靠指標(biāo),主要有IgM和IgG兩型。 抗-HBcIgM：最早的特異性抗體。 抗-HBcIgG：在機(jī)體感染HBV后1個月左右開始升高，能反映抗-HBc總抗體的情況。,2024/3/20,137,3.HBeAg及抗-HBe HBeAg陽性：表示HBV在復(fù)制，傳染性強(qiáng)。 抗-HBe：多見于HBeAg轉(zhuǎn)陰的病人，是傳染性降低的一種表現(xiàn)。 抗

66、-HBe并非保護(hù)性抗體，它不能抑制HBV的增殖。,2024/3/20,138,臨床意義HBsAg+: 急,慢性乙肝, HBV攜帶者 抗-HBs+: 曾患乙肝, 接種乙肝疫苗者HBeAg+: 病毒復(fù)制, 肝炎活動期, 傳染性強(qiáng)抗-HBe+: 病毒復(fù)制減少,傳染性弱HBcAg+: 病毒復(fù)制活躍,傳染性強(qiáng), 預(yù)后差抗-HBc+ IgG+: 表示即往感染

67、 IgM+: 近期感染、復(fù)制、傳染,,,2024/3/20,139,血清學(xué)檢測的臨床意義,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 臨床意義,,,,急性或慢性感染(大三陽),+,-,+,-,+,+,+,+,乙肝后期或慢性感染(小三陽),-,-,+,+,-,-,-,潛伏期或急性乙肝早期,-,-,+,+,+,痊愈或恢復(fù)期,有免疫力,-,-,-,-,-

68、,+,+,+,-,-,痊愈,有免疫力,疫苗接種或曾經(jīng)感染過,有免疫力,2024/3/20,140,HBV-DNA 陽性: HBV病毒血癥HBV病毒復(fù)制, 具有傳染性 敏感性高。,2024/3/20,141,(三)丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測 HCV為RNA病毒，主要通過輸血而感染，占輸血后肝炎的80%～90%。 抗-HCV IgM陽性：見于急性丙型肝炎患者。 抗-HCV IgG陽性：表明已有HCV感染（現(xiàn)癥感染

69、或既往感染），輸血后肝炎有80%-90%的患者抗-HCV IgG陽性。 HCV RNA陽性：是HCV感染和復(fù)制的直接指標(biāo)。,2024/3/20,142,(四)丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢測 HDV是必須借助HBV外殼才能復(fù)制的缺陷性RNA病毒?？?HDV IgM ———丁型肝炎的早期診斷。抗-HDV IgG ———診斷丁型肝炎，可以持 續(xù)多年。HDV-RNA ————