進(jìn)展性卒中和顱內(nèi)分支動脈病

1、進(jìn)展性卒中和顱內(nèi)分支動脈病,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張新江,,,發(fā)病7天內(nèi)臨床癥狀和體征逐漸加重的缺血性卒中－（運(yùn)動評分）NIHSS>1,個別達(dá)7天,大多數(shù)在72小時(shí)內(nèi)停止進(jìn)展,復(fù)發(fā)?,（ stroke in progression，SIP）,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征,,大動脈粥樣硬化,心源性,小血管病,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈到

2、動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,,控制危險(xiǎn)因素,,針對病因治療,,針對發(fā)病機(jī)制治療,低灌注－血栓清除障礙,,,輕癥大腦中動脈閉塞早期33.3%進(jìn)展3M MRS大于2分者47.6%（NIHSS<4),頸內(nèi)、大腦中度狹窄早期SIP >30%者梗死體積增大、預(yù)后不良,男，65歲，入院于發(fā)病3h內(nèi)，NIHSS<4 3M時(shí)MRS 3分,5月21

3、日,5月23日,女，60歲，入院于發(fā)病3h內(nèi)，NIHSS<43M時(shí)MRS <1分,栓子清除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞,50% MES,,機(jī)制：混合機(jī)制（動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征,,大動脈粥樣硬化,心源性,小血管病,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,

4、,,,,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,,控制危險(xiǎn)因素,,針對病因治療,,針對發(fā)病機(jī)制治療,,,基底節(jié)區(qū)單灶梗死－臨床、影像學(xué)表現(xiàn),彌散加權(quán)成像（DWI）,,,,最終選擇具有連續(xù)資料的144例位于基底節(jié)區(qū)的急性單灶腦梗死患者,LI組：梗死灶最大直徑＜1.5 cm，同時(shí)具有急性腔隙綜合征臨床表現(xiàn)（60例）,中間直徑組（可能BAD）：梗死灶最大直徑為1.5～3 cm，符合高木誠提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（60例）,SCI組：梗死灶最大直徑＞3

5、 cm，同時(shí)梗死灶位于豆紋動脈供血區(qū)，包括內(nèi)囊前肢、殼核和尾狀核頭上部，但是不包括內(nèi)囊后肢、蒼白球內(nèi)側(cè)及尾狀核頭下部（24例）,,,,組別,進(jìn)展率/%,X2值,P值,LI組,8.3,,,中間直徑組,31.7,11.507,0.003,SCI組,33.3,,,,,,,,,,LI組、中間直徑組和SCI組早期運(yùn)動障礙進(jìn)展比較,中間直徑組早期運(yùn)動障礙進(jìn)展的時(shí)間分布,顱內(nèi)大血管病變發(fā)生率,LI 8

6、.30%SCI 54.00%中間直徑 40.11%,（1）紋狀體內(nèi)囊梗死－“巨腔隙”,定義：直徑大于3cm。臨床表現(xiàn)：為以上肢為主的偏癱、偏盲、眼動障礙、失語、失用或忽視。臨床分型：根據(jù)是否伴有皮質(zhì)癥狀將SCl 分為CSCI和NCSCI 皮層癥狀的原因不明，機(jī)能聯(lián)系、灌注不足等受累血管：通常認(rèn)為SCI主要影響內(nèi)及外側(cè)豆紋動脈區(qū)域，有時(shí)擴(kuò)展至Heubner動脈

7、和脈絡(luò)膜前動脈區(qū)域。,,影像學(xué)特點(diǎn)： 為三角型，透鏡狀或弧型，波及尾狀核、內(nèi)囊及殼核，不累及大腦皮質(zhì)。病因： MCA原位病變所致多條深穿支開口閉塞（58%）、栓塞，心源性栓塞、顱外動脈閉塞性的病變所導(dǎo)致栓子或血流動力學(xué)的改變、有的病例原因不明。,（2）直徑介于1.5－3cm,表現(xiàn)無皮層癥狀與NSCI類似－進(jìn)展，癱瘓形式，危險(xiǎn)因素血管病變基礎(chǔ)－大腦中動脈原位病變,（3）腔隙綜合征,嚴(yán)格將病灶直徑限制在1.5c

8、m之內(nèi)。進(jìn)展發(fā)生率低大、中血管病變發(fā)生率低預(yù)后多較好高血壓玻璃樣變性,,,,（4)腦橋旁正中梗死臨床特點(diǎn)及早期運(yùn)動進(jìn)展的相關(guān)因素分析,,PPI與LI運(yùn)動進(jìn)展的比較,PPI－40.00%LI－19.61%1M時(shí)改良Rankin殘障評分 LPI組 2.66±0.91 >2分的比例27.45% PPI組 1.96±1.25，

9、 54.29% （t=2.827，p=0.006）； x2=86，p=0.000高血清低密度脂蛋白血癥LPI組 33.33%PPI組 57.14% x2=4.8，p=0.028,SCI、大于1.5cm基底節(jié)區(qū)梗死PPI臨床共同特點(diǎn)：,運(yùn)動進(jìn)展發(fā)生率高 7d內(nèi),不均等性癱瘓 上肢重

10、于下肢，手癥狀較重,急性期有效治療有限,皮質(zhì)脊髓束在皮質(zhì)下分布,血液供應(yīng),分支動脈病概念,Branch atheromatous disease,BAD為中等大小直徑的動脈病變, 豆紋動脈、腦橋旁正中動脈（也可累及丘腦膝狀體動脈、脈絡(luò)膜前動脈、Heubner回返動脈、丘腦穿動脈）。早期運(yùn)動加重主要危險(xiǎn)因素－梗死體積增大。,,,,,,,穿支動脈粥樣硬化是一個被忽略、疏于研究和未被應(yīng)用的概念,,,,動脈粥樣硬化,,BAD,脂質(zhì)玻璃樣

11、變性,區(qū)分穿支動脈病和BAD的意義？,BAD-中等大小動脈，動脈粥樣硬化－調(diào)脂穿支，200－300微米，可以是纖維玻璃樣變,BAD采用的診斷標(biāo)準(zhǔn),1．豆紋動脈供血區(qū)BAD型梗死：在水平位頭顱MRI上梗死灶達(dá)3個層面以上。2．腦橋旁正中動脈供血區(qū)BAD型梗死：梗死灶與腦橋腹側(cè)表面相接、向被蓋部延伸的扇形病灶。3．支配病灶區(qū)的主干動脈無嚴(yán)重狹窄（<50%）或閉塞，無明顯心源性栓子來源。,case1,診斷：腦梗死；高血壓病三期

12、極高危治療：增加阿司匹林，30天后轉(zhuǎn)康復(fù)科,,,Case 1,,腦橋旁正中梗死,特點(diǎn)分析,直徑大于1.5CM腦橋旁正中梗死(paramedian pontine infarction ,PPI)BA偏心狹窄,但小于50%,,,可能的發(fā)病機(jī)制,A．主干動脈斑塊堵塞分支動脈入口B．主干動脈斑塊延伸到分支動脈結(jié)合部斑塊C．分支動脈入口處斑塊,腦橋旁正中梗死,,預(yù)后,BAD屬于穿通支梗死，因此生命預(yù)后良好，但因BAD型腦梗死病灶較一般