出血性進(jìn)展性卒中的相關(guān)臨床因素探究.pdf

1、目的:出血性腦卒中，又稱腦出血，是一種嚴(yán)重的卒中亞型，具有較高的死亡率和致殘率。出血性進(jìn)展性卒中比非進(jìn)展性出血性卒中預(yù)后更差，故對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)測(cè)方法和治療手段的研究具有更加重要的臨床意義。出血性進(jìn)展性卒中按其發(fā)生時(shí)間可分為三類，即:急性出血性進(jìn)展性卒中、亞急性出血性進(jìn)展性卒中和慢性出血性進(jìn)展性卒中。急性出血性進(jìn)展性卒中的主要臨床表現(xiàn)是早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，而主要原因是早期血腫擴(kuò)大;亞急性進(jìn)展性卒中的主要臨床表現(xiàn)是亞急性期神經(jīng)系統(tǒng)

2、癥狀惡化，而最主要原因是血腫周圍腦水腫。本實(shí)驗(yàn)擬對(duì)急性出血性進(jìn)展性卒中和亞急性出血性進(jìn)展性卒中分別進(jìn)行前瞻性臨床觀察性研究和回顧性病例對(duì)照研究，探索急性和亞急性出血性進(jìn)展性卒中的主要相關(guān)臨床因素和可能預(yù)測(cè)方法。對(duì)于急性進(jìn)展性出血性卒中，我們主要研究了與早期血腫擴(kuò)大相關(guān)的臨床因素，重點(diǎn)研究了糖化血紅蛋白、血脂水平、血腫密度不勻征與早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系，以及利用臨床和影像學(xué)特征對(duì)早期血腫擴(kuò)大進(jìn)行預(yù)測(cè)的方法;對(duì)于亞急性出血性進(jìn)展性卒中，主要通過

3、識(shí)別亞急性進(jìn)展的病例，分析了發(fā)生亞急性進(jìn)展病例的臨床特點(diǎn)和亞急性進(jìn)展的可能原因，并初步探索了亞急性進(jìn)展的可能預(yù)測(cè)因素。
　　方法:本實(shí)驗(yàn)分為兩個(gè)部分進(jìn)行。1.前瞻性臨床觀察性研究:收集2013年10月1日至2014年4月1日間由CT診斷為急性自發(fā)性腦出血于湘雅二醫(yī)院住院的病例，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，分別對(duì)病例進(jìn)行急診評(píng)估、入院評(píng)估、24-72小時(shí)評(píng)估和治療方案評(píng)估，記錄病例一般情況、入院生命體征、病史、個(gè)人史、初始和復(fù)查CT

4、影像學(xué)征象、治療方案以及是否發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2.回顧性病例對(duì)照研究:通過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院縮微病歷系統(tǒng)，查詢中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2007年12月至2010年12月以“腦出血”入院的病例，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，從病歷記錄中提取病例各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)如一般情況、生命體征、病史、個(gè)人史、部分初始和復(fù)查CT影像學(xué)征象、病程中有無加重及治療方案;選擇所有發(fā)生亞急性進(jìn)展的病例作為病例組，按1∶2比例

5、選擇對(duì)照組，資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果:1.前瞻性臨床觀察性研究:本實(shí)驗(yàn)共收集病例40例，10例發(fā)生早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，發(fā)生率為25％。有9例進(jìn)展原因?yàn)樵缙谘[擴(kuò)大，1例進(jìn)展原因?yàn)榉尾扛腥尽?0例中，有11例發(fā)生早期血腫擴(kuò)大，發(fā)生率為27.5％。早期血腫擴(kuò)大組發(fā)病-首次CT時(shí)間顯著低于無早期血腫擴(kuò)大組(p=0.007)。早期血腫擴(kuò)大組PT、INR、APTT值顯著低于無早期血腫擴(kuò)大組（PT:11.7±0.7s VS12.7±0

6、.9，p=0.002;INR:0.9±0.1 VS1±0.1,p=0.002;APTT:33.7±3.1s VS38±5.8s,p=0.033)。早期血腫擴(kuò)大組平均HDL-C顯著高于無早期血腫擴(kuò)大組(1.17±0.33 mmol/L VS0.82±0.29 mmol/L，P=0.003)。篩選出發(fā)病-首次CT時(shí)間、年齡、PT、APTT、INR、HDL和APTT與PT交互作用共7個(gè)變量進(jìn)入多因素Logistic回歸分析，最后得出年齡＜55

7、.5歲、高密度脂蛋白膽固醇≥1.005mmol/L、APTT＜37.1s且PT＜12.05s可能是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因素。2.回顧性病例對(duì)照研究:經(jīng)過仔細(xì)查看病例，共納入發(fā)生亞急性進(jìn)展性腦出血的病例21例。在無亞急性進(jìn)展發(fā)生的余下病例中，按照1∶2比例隨機(jī)選擇42例病例作為對(duì)照組。21例中，9例進(jìn)展可能原因?yàn)槟X水腫;5例可能進(jìn)展原因?yàn)榉尾扛腥?1例可能進(jìn)展原因?yàn)槟X水腫合并肺部感染;1例可能進(jìn)展原因?yàn)槟X室內(nèi)出血增多;1例可能進(jìn)展原因?yàn)闃蚰X

8、、腦橋再出血;4例可能進(jìn)展原因不詳。所有發(fā)生亞急性進(jìn)展的21名病例中共死亡5例。亞急性期進(jìn)展組入院后空腹血糖值(8.98±3.8 VS6.45±3.29，p=0.030)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平(82.3％±8.43％ VS77.3％±8.33％，p=0.037)顯著高于無亞急性期進(jìn)展組，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平顯著低于無亞急性期進(jìn)展組(10.88％±5.99％ VS14.99％±5.98％，p=0.014)。中性粒細(xì)胞百分比≥74.6％者發(fā)生亞

9、急性進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是中性粒細(xì)胞百分比＜74.6％者的4.93倍，淋巴細(xì)胞百分比＜6.75％者發(fā)生亞急性進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是淋巴細(xì)胞百分比≥6.75％者的24.62倍。
　　結(jié)論:1.前瞻性臨床觀察性研究:糖化血紅蛋白水平可能不是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)指標(biāo);血腫密度不勻是否為早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)指標(biāo)還需進(jìn)一步研究;高密度脂蛋白膽固醇水平高可能和早期血腫擴(kuò)大有關(guān);早期脫水藥物應(yīng)用和止血藥物應(yīng)用對(duì)早期血腫擴(kuò)大可能沒有明顯影響;血壓控制在收縮壓＜140mm

10、Hg可能顯著減少早期血腫擴(kuò)大發(fā)生;年齡＜55.5歲、高密度脂蛋白膽固醇≥1.005mmol/L、APTT＜37.1s且PT＜12.05s可能是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因素。2.回顧性病例對(duì)照研究:導(dǎo)致亞急性進(jìn)展性出血性卒中的主要原因是腦水腫加重以及肺部感染，以及腦出血增大或再發(fā)腦出血;空腹血糖高、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低可能對(duì)亞急性進(jìn)展發(fā)生有提示作用;中性粒細(xì)胞百分比≥74.6％和淋巴細(xì)胞百分比＜6.75％的病例亞急性進(jìn)展的發(fā)生率可能