腎、膀胱損傷護理

1、1,泌尿系統(tǒng)損傷,首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院張 前,2,概述:,腎、輸尿管、膀胱、后尿道解剖隱蔽不宜受傷。僅相應(yīng)部位受損時才可能發(fā)生泌尿系損傷有泌尿系損傷的病人要注意有無合并其他器官損傷。表現(xiàn)為:出血、休克、尿外滲、影響腎功能、晚期發(fā)生尿道狹窄、尿瘺。,3,腎損傷（Renal Injury）,4,(一).病因與病理:,1.開放性損傷:刀刺、槍彈、彈片貫穿往往傷情復(fù)雜嚴重。據(jù)統(tǒng)計第二次世界大戰(zhàn)中腎損傷占腹部損傷的13.5%。

2、2.閉合性損傷:直接暴力:撞擊、擠壓；肋骨和橫突骨折。間接暴力:有高處落下。3.自發(fā)性:有基礎(chǔ)病變4..醫(yī)源性腎損傷: 手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查時不應(yīng)有的損傷。,5,病因與病理,閉合性損傷多見病理分型(1).輕度腎損傷:腎挫傷、包膜下血腫、表淺腎皮 質(zhì)裂傷。(2).重度腎損傷:深度腎實質(zhì)裂傷、腎橫斷或碎裂。(3).腎血管損傷:腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂。,7,【評估】,1．臨床表現(xiàn)（1）休克 單純性腎挫傷

3、，休克多不嚴重，可在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。腎有裂傷時，休克為進行性的，必須嚴密監(jiān)測。如同時合并其它臟器的損傷，休克往往嚴重。如損傷數(shù)日后出現(xiàn)休克，表示有持續(xù)性或繼發(fā)性的出血。評估時注意病人血壓、脈搏、呼吸、神志等，及時發(fā)現(xiàn)休克。,8,（2）血尿 腎挫傷時血尿輕微腎部分裂傷或腎全層裂傷呈現(xiàn)肉眼血尿血尿與損傷程度不一定成正比,9,（3）疼痛 疼痛由于腎實質(zhì)損傷及腎被膜膨脹所致。血塊沿輸尿管下降時，可發(fā)生腎絞痛。評估時注意病人疼痛部位，

4、鑒別有無其他臟器的損傷。,10,（4）腰部腫脹 腎周圍血腫和尿外滲使局部腫脹。（5）發(fā)熱 腎損傷后吸收熱，尿外滲繼發(fā)感染形成腎周圍膿腫和化膿性腹膜炎,11,2．輔助檢查（1）尿液檢查（2）泌尿系平片及IVU（3）超聲波檢查（4）CT 可見腎臟形態(tài)、大小，并能辨認腎皮質(zhì)的輕度裂傷。（5）腹主動脈造影,12,【護理診斷/問題】,血尿 與腎損傷有關(guān)疼痛 與損傷后局部腫脹,尿外滲有關(guān)組織灌注量改變 與

5、重度腎損傷出血有關(guān)活動無耐力 與損傷后活動受限有關(guān)有感染的危險 與損傷后免疫力低下有關(guān)焦慮 與損傷后心態(tài)變化有關(guān),13,【護理目標(biāo)】,預(yù)防和糾正休克減輕疼痛引流尿外滲盡可能保留有效腎單位預(yù)防感染減除或減輕病人焦慮,14,【護理措施】,腎挫傷、表淺的裂傷適用于保守治療保守治療無效應(yīng)手術(shù)治療開放性損傷應(yīng)手術(shù)治療，同時探查其他器官情況根據(jù)損傷程度不同可選擇腎修補術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、選擇性腎動脈栓

6、塞術(shù),15,【護理措施】,保守治療護理措施嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化及時補充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，使病人順利渡過休克期,16,【護理措施】,出血、血尿、滲血、滲尿情況的觀察及護理 1.觀察血尿 2.觀察腰部腫脹程度 3.觀察血色素變化 4.觀察腹膜刺激癥狀 5.適當(dāng)?shù)妮斞a液 6.應(yīng)用止血藥 7.絕對臥床2—3周,17,【護理措施】,觀察及預(yù)防感染的發(fā)生 1.早期應(yīng)

7、用抗生素 2.T > 38.5ºC 降溫處理 3.定期復(fù)查WBC,18,【護理措施】,健康教育 1.告訴病人臥床及觀察血尿、腰部腫脹、疼痛的意義 2.宣傳飲食及適當(dāng)多飲水的意義 3.宣傳臥床期間保護皮膚的意義 4.介紹疾病的轉(zhuǎn)歸情況 5.告訴病人出院后2—3月避免重體力勞動的意義,19,【評價】,病人是否安全無意外是否及時、正確、有效地處理腎損傷及其他臟器合并傷感

8、染是否發(fā)生病人是否保證臥床休息，無繼發(fā)性出血病人是否知道出院后需臥床休息的時間，避免重體力勞動的注意事項病人及家屬是否獲得心理支持病人及家屬是否知道何種情況復(fù)診,20,膀胱損傷 (Injury of the Bladder),21,(一).病因及病理:,膀胱充盈時易發(fā)生損傷1.開放性損傷:銳器或子彈。2.閉合性損傷: 直接暴力引起膀胱損傷,嚴重損傷發(fā)生膀胱破裂。3.醫(yī)源性損傷：,22,(一).病因及病理:

9、,1.腹膜內(nèi)型:膀胱充盈時,膀胱頂,后壁向腹腔內(nèi)破裂,尿進腹腔。2.腹膜外型:骨盆擠壓,骨折片穿破膀胱,尿進膀胱周圍。,24,(二).臨床表現(xiàn):,1.休克: 骨盆骨折大出血,尿外滲腹膜炎,傷勢嚴重,休克。2.排尿困難、血尿: 膀胱周圍尿液刺激膀胱,有尿意,但又不能排尿,或僅少 量血尿。3.腹痛: 尿外滲引起下腹痛。4.尿瘺: 自體表傷口漏尿。,25,(三).診

10、斷:,1.病史、體檢: 恥骨上壓痛,指檢直腸前飽滿,提示腹膜外膀胱破裂。 全腹劇痛腹肌緊張,移動性濁音(+)，提示腹膜內(nèi)膀胱破裂。2.導(dǎo)尿測漏試驗: 無菌導(dǎo)尿:注入200ml鹽水,進出液量差異大,提示破裂。3.X-RAY: 骨盆平片:骨盆骨折。 膀胱造影:15%泛影葡胺300ml注入。4.B超檢查,26,【護理診斷/問題】,組織灌注量改變 與損傷后尿外滲、出血、休克有關(guān)疼痛

11、 與損傷后局部腫脹,尿外滲有關(guān)血尿 與膀胱損傷出血有關(guān)有感染的危險 與尿外滲有關(guān)排尿異常 與膀胱損傷排尿功能受損有關(guān),27,【護理目標(biāo)】,預(yù)防和糾正休克保持留置尿管通暢預(yù)防感染防治并發(fā)癥減輕病人疼痛與不適,28,【護理措施】,1.緊急處理: 抗休克,輸液,輸血,止痛,抗炎。2.保守治療: 癥狀輕,少量尿外滲。 留置導(dǎo)尿,保持通暢,抗炎。3.手術(shù)治療:

12、 膀胱破裂伴有出血和尿外滲 盡早施行手術(shù): 消除外滲尿,修補膀胱穿孔。 膀胱造瘺,周圍引流。 盆腔血腫避免切開,應(yīng)壓迫止血,29,【護理措施】,嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化觀察有無休克發(fā)生觀察腹痛及腹膜刺激癥狀，判斷有無再出血發(fā)生觀察及預(yù)防感染,30,【護理措施】,術(shù)后護理 1.保持尿管通暢 2.記尿量、觀察尿液顏色 3.尿道外口擦洗 2

13、/日 預(yù)防泌感 4.10—20天拔尿管前行膀胱訓(xùn)練 5.觀察拔管后排尿情況，必要時重新留置尿管 6.鼓勵病人多飲水，增加內(nèi)沖洗作用,31,【護理措施】,健康教育 1.告訴病人膀胱損傷的情況 2.告訴病人留置尿管、防脫落、保持通暢的意義 3.宣傳多飲水的意義 4.宣傳拔尿管前行膀胱訓(xùn)練的意義,32,【評價】,休克是否得到有效預(yù)防與治療病人是否安全無意外疼痛是否減輕是否及時處理膀胱破裂，有效引流、清除尿外滲