護(hù)理查房掌握急性腎損傷的臨床表現(xiàn)ppt課件

1、護(hù)理查房,1,查房目的,,,,掌握急性腎損傷的臨床表現(xiàn),掌握急性腎損傷患者液體管理及高鉀血癥的預(yù)防,2,一般資料,姓名：劉穎穎性別：女年齡：26歲 職業(yè)：一般職工醫(yī)療體制：醫(yī)保入院日期：03月27日,3,,主訴：咳嗽4天，胸悶氣喘2天刻下：患者神清、精神萎靡，胸悶時(shí)作，氣 喘不顯，全身輕度水腫，無咳嗽咳痰、 無心前區(qū)疼痛，小便量少，大便未解。 舌

2、紅，苔薄，脈弦。查體：T：37.3℃，P：115次/分，R：27次/ 分，BP:165/89mmHg,4,,現(xiàn)病史：患者4天前因受涼出現(xiàn)咳嗽，自覺喉間痰粘難咯，無惡寒發(fā)熱、無胸悶氣喘，患者自服藥物治療（具體不詳）后癥狀未見明顯改善。2天前患者出現(xiàn)胸悶氣喘，伴下肢水腫，無心前區(qū)疼痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐?；颊呶从杼厥馓幚?，癥狀未有緩解，患者于2015-03-26至我院急診就診。既往史：有慢性腎炎四年余，具體

3、治療不祥。,5,中醫(yī)辨證,患者青年女性，以“咳嗽4天，胸悶氣喘2天”為主訴，胸悶氣喘，不能平臥，辨病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“喘癥”范疇，患者肝失疏泄，氣機(jī)瘀滯，心脈不合致心胸滿悶，舌紅，苔薄，脈弦。辨證當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“氣滯心胸”范疇。,6,,診斷： 喘證 （氣滯心胸） 急性腎損傷 急性心力衰竭 肺部感染 雙側(cè)胸腔積液補(bǔ)充診斷: ANCA相

4、關(guān)性血管炎（4月15日）,7,入院主要實(shí)驗(yàn)室檢查,腎功能： 鈣 1.46mmol/L (2.10—2.75) 鈉 121.5mmol/L (136—145) 葡萄糖 15.89mmol/L (4.1—5.9) 尿素 26.38mmo

5、lL (1.7—8.3) 肌酐 648.8ummolL (44—110) 尿酸 470.8umol/L （140—340）血常規(guī)：白細(xì)胞 10.84 × 10^9/L （4—10） 血紅蛋白74g/L

6、 (110-160),8,入院主要實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖：竇性心動(dòng)過速、ST、II、III、avF下移0.05mv胸部CT:兩肺多發(fā)滲出性病變伴兩側(cè)胸腔積液；心包積液；胸壁皮下軟組織水腫；右側(cè)頸部皮下少許氣體影；ANCA （+）,9,病情發(fā)展,入院當(dāng)天即予患者行CRRT治療4月2號(hào)B超提示雙腎實(shí)質(zhì)性損害，予血液透析治療每周三次。胸水B超探查：雙側(cè)胸腔積液，分別予4月11日及4月16日行胸腔穿刺抽液術(shù)。4月14日外院復(fù)查ANCA（

7、+），考慮血管炎，予甲潑尼龍片32mg口服qd。4月21日擬行腹膜透析置管術(shù)，因患者月經(jīng)周期第一天，予暫停手術(shù)，擇日再行。,10,護(hù)理診斷,有猝死的危險(xiǎn) ——與急性腎損傷、心衰有關(guān)氣體交換受損 ——與不能有效排痰、供氧不足有關(guān)電解質(zhì)紊亂、體液過多 ——與疾病所致水鈉潴留有關(guān)生活自理能力下降 ——與長期臥床，活動(dòng)無耐力有關(guān)營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 ——與疾病所致食

8、欲下降、攝入不足有關(guān),11,護(hù)理診斷,活動(dòng)無耐力 ——與氧供需失調(diào)、組織灌注不足有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ——與長期臥床，組織水腫有關(guān)知識(shí)缺乏 ——缺乏疾病相關(guān)知識(shí)焦慮、恐懼 ——與疾病突發(fā)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),12,治療,一級(jí)護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測記24小時(shí)尿量血液透析口護(hù)、會(huì)護(hù)美羅培南0.5靜滴q12h，血必凈100ml靜滴qd抗感染；參麥注射液

9、100ml靜滴益氣養(yǎng)陰；古拉定1.8靜滴qd抗氧化；埃索美拉唑注射液40mg靜滴抑酸護(hù)胃。波依定5mg口服bid控制血壓。,13,討論一,,14,急性腎損傷的定義,急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）為急性腎衰竭的主要原因，是臨床上常見的急危重癥。2012KDIGO指南對(duì)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKI) 的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂定義: ①Scr在48小時(shí)以內(nèi)增加≧26.5umol/L； ②或者在 7天內(nèi)Scr增

10、加≧ 基線值1.5倍； ③或者尿量每小時(shí)＜0.5ml/kg持續(xù)超過6小時(shí)。 符合以上 3條之一均可診斷AKI,15,急性腎損傷的分期,16,急性腎損傷的臨床表現(xiàn),1. 尿量減少：通常發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)少尿（尿量<400ml/d）或無尿（尿量<100ml/d）。無尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可見于嚴(yán)重的腎前性或腎性急性腎損傷（如腎動(dòng)脈阻塞、血管炎）。非少尿型急性腎損傷患者，尿量可正常甚至偏多。2. 氮

11、質(zhì)血癥：急性腎損傷時(shí)，攝入蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎臟排泄而潴留在體內(nèi)，可產(chǎn)生中毒癥狀，即尿毒癥。,17,急性腎損傷的臨床表現(xiàn),3. 液體平衡紊亂：由于鈉和水排出減少致水、鈉潴留，常常導(dǎo)致全身水腫、腦水腫、肺水腫及心力衰竭、血壓增高和低鈉血癥?；颊呖杀憩F(xiàn)為嗜睡，進(jìn)行性反應(yīng)遲鈍，甚至癲癇發(fā)作。4.代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氫根和二氧化碳結(jié)合率降低。,18,急性腎損傷的臨床表現(xiàn),5.電解質(zhì)紊亂

12、:包括高鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高鎂血癥、低鎂血癥。6.血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞升高、血小板功能缺陷和出血傾向。7.消化系統(tǒng)：常為急性腎損傷首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆，約25%的患者并發(fā)消化道出血。,19,急性腎損傷的臨床表現(xiàn),8.呼吸系統(tǒng)：可有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、胸悶等。急性腎損傷往往并發(fā)難治性肺部感染，偶見急性呼吸窘迫綜合征。9.循環(huán)系統(tǒng)：可有充血性心力衰竭、心率失常、心包

13、炎和高血壓等。10.神經(jīng)系統(tǒng)：可有昏睡、精神錯(cuò)亂、木僵、激動(dòng)、精神病等精神癥狀，以及肌痙攣、反射亢進(jìn)、不安腿綜合征，癲癇發(fā)作等。,20,急性腎損傷的臨床表現(xiàn),11. 營養(yǎng)和代謝異常：急性腎損傷患者常處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解加快代謝加快，肌肉分解率增加，重者每天丟失肌肉1kg或1kg以上。12. 感染：是急性腎損傷患者常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多見于嚴(yán)重外傷致高分解代謝型急性腎損傷，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能減少發(fā)生率。最常見的感染部位

14、，依次為肺部、泌尿道、傷口和全身。,21,討論二,急性腎損傷患者液體管理及高鉀血癥的處理,22,液體管理,水鈉潴留會(huì)導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的早期積極液體復(fù)蘇可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性,23,液體管理,進(jìn)液量適中的指標(biāo)是:①皮下無脫水和水腫征象；②每日體重不增加；③血鈉正常；④中心靜脈壓在6-10cmH20間；⑤胸部X片血管影正常提示體液過多的指標(biāo)：①皮下水腫征象；②每日體重增加超過0.5k

15、g以上；③血鈉偏低且無失鹽基礎(chǔ)；④中心靜脈壓>20cmH20；⑤顯示肺充血征象；⑥無感染征象時(shí)，出現(xiàn)心率快、血壓升高、呼吸頻速,24,液體管理,1.對(duì)患者進(jìn)行狀態(tài)的評(píng)估，每天監(jiān)測體重和中心靜脈壓 (CVP)，以確定患者是血容量減少或液體超負(fù)荷。2.準(zhǔn)確測量尿量，以防止體液過多或脫水。大多數(shù)患者的尿量應(yīng)等于前1 天輸入的液體量，再加上額外的 500 ml。,25,液體管理,少尿期1. 采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為前 1

16、天液體總排出量加 500 ml。2. 嚴(yán)格限制水、鈉、鉀和蛋白質(zhì)。進(jìn)食低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低磷低脂易消化的食物，蛋白質(zhì)不超過 40 g，選用高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、魚、瘦肉、牛奶等，多進(jìn)食蔬菜、水果等高維生素的食物等。,26,液體管理,少尿期3.準(zhǔn)確記錄 24 h 出入液量，口服和靜脈進(jìn)入的液量要逐項(xiàng)記錄，精確控制液體速度，尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測量。4.每日定時(shí)測體重，檢查有無水

17、腫加重。5. 注意有無血容量不足以免過分限制補(bǔ)液量加重缺血性腎損害，使少尿期延長。,27,液體管理,多尿期 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥 治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥 已施行透析患者仍應(yīng)繼續(xù)透析 部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長，每天尿量多在 4 L 以上補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少 ( 比出量少 500~1000 ml) 并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充以縮短多尿期。,28,液體管理,恢復(fù)期定期隨訪腎功能, 避免損腎

18、因素,29,高鉀血癥,高鉀血癥是急性腎損傷患者少尿期最常見的死亡原因，做好預(yù)防高鉀血癥的護(hù)理顯得尤為重要。,30,高鉀血癥的預(yù)防,1. 熟練掌握高鉀血癥的臨床表現(xiàn) ，如：面色蒼白、肢體濕冷、肌無力、肌麻痹、意識(shí)模糊、嗜睡等，患者出現(xiàn)上訴癥狀應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生，及時(shí)檢查心電圖。2.護(hù)士應(yīng)熟練掌握心電圖知識(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即抽血監(jiān)測電解質(zhì)，以便及時(shí)處理。3. 急性心衰合并高鉀血癥的患者均有不同程度的低氧血癥，中等流量吸氧可提高心肌組織