急性腹部外傷護(hù)理查房ppt課件

1、概述,發(fā)病率：平時(shí)0.5%~2%；戰(zhàn)時(shí)2%~8%多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)10~20%。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進(jìn)行早期手術(shù)治療 。趨勢(shì)：隨著我國(guó)交通發(fā)達(dá)，交通事故導(dǎo)致的平時(shí)腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。,匯報(bào)病歷,20床，***，男，40歲，因外傷導(dǎo)致腹部疼痛不適2小時(shí)來(lái)院就診，門診以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查體：患者神志清，T36.5攝氏度，P90次/分，R22次/分，B

2、P130/80mmHg,腹肌緊張，壓痛、反跳痛，完善相關(guān)檢查，定于10:30在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為脾破裂、十二指腸穿孔，行脾切除術(shù)、十二指腸修補(bǔ)術(shù)，于15:00返回病房，持續(xù)胃腸減壓通暢，引出淡黃色液，腹腔引流管引流通暢，引出淡紅色液，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，引出淡黃色尿液，敷料干燥，腹帶包扎整齊，給予抗炎、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持藥物治療，現(xiàn)患者已拆線出院。,分 類,一、按傷型分：（一）開(kāi)放性傷：戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn) 1、穿透性傷：多伴

3、內(nèi)臟傷（90%以上） 2、非穿透性傷（二）閉合性傷：平時(shí)多見(jiàn)，嚴(yán)重在于“內(nèi)臟損傷” 易忽視！二、按損傷原因分：鈍器傷、銳器傷、火器傷及由侵入性醫(yī)學(xué)檢查治療（如臨床上行穿刺、內(nèi)鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術(shù)等診療措施）引起的腹部損傷稱醫(yī)源性損傷 。,病因病理,,,,,,臨床表現(xiàn),一、全身情況無(wú)內(nèi)臟損傷：全身情況變化不大，無(wú)發(fā)熱及休克征

4、象，短期內(nèi)癥狀逐漸緩解。內(nèi)臟損傷：惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、便血或血尿；實(shí)質(zhì)性器官破裂：出血性休克征象；空腔臟器破裂：早期強(qiáng)烈的化學(xué)性腹膜刺激和劇烈腹痛，可因大量炎性滲血而出現(xiàn)低血容量性休克，晚期由于細(xì)菌感染可繼發(fā)感染性休克。,臨床表現(xiàn),二、局部癥狀與體征腹痛是腹部損傷的主要癥狀，疼痛的部位、性質(zhì)和范圍，與受傷的部位、致傷作用力的大小和傷情的嚴(yán)重程度有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，腹痛最早出現(xiàn)，最明顯的部位常是受傷臟器的所在位置?？涨慌K器破裂

5、可引起明顯的腹膜炎體征，實(shí)質(zhì)性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不劇烈。,實(shí)驗(yàn)室與其他檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高。 2、空腔臟器破裂時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升 3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)：血、 尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,實(shí)驗(yàn)室與其他檢查,二、X線檢查三、診斷性腹腔穿刺，實(shí)質(zhì)性臟器損傷可見(jiàn) 不

6、凝血四、診斷性腹腔灌洗五、B超、CT和MRI六、腹腔鏡檢查,診斷與鑒別診斷,有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象者，特別是出血性休克；②持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便血、嘔血者；⑦直腸指診前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者；⑧腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽(yáng)性證據(jù)者。,治療,（一）緊急治療1.

7、對(duì)威脅生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先給予治療。2.清除呼吸道受壓異物與阻塞，以保持呼吸道通暢。3.建立靜脈通道，快速輸入平衡液或者低分子右旋糖酐，同時(shí)作好輸血準(zhǔn)備。4.留置胃管及導(dǎo)尿管。5.根據(jù)患者全身狀況進(jìn)行必要的輔助檢查。,治療,（二）休克病人的治療對(duì)出血性休克患者，經(jīng)積極抗休克治療后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)有進(jìn)行性大出血，在抗休克的同時(shí)迅速剖腹探查止血。空腔臟器破裂者休克發(fā)生較晚，多數(shù)屬失液性休克，故應(yīng)在糾正休克的前提下進(jìn)行手

8、術(shù)。,治療,（三）非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：（1）一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者。在進(jìn)行 非手術(shù) 治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時(shí)抓住手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。 （2）診斷已明確為輕度的單純實(shí)質(zhì)性器官挫傷，生命 體征穩(wěn)定或僅輕度變化。2. 觀察要點(diǎn)：密切觀察呼吸、脈率和血壓，注意腹部體征及化驗(yàn)檢查結(jié)果，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血

9、管造影等檢查。 注意事項(xiàng)① 禁食：以防萬(wàn)一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。 ② 禁動(dòng)：不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。,治療,3.治療措施：① 輸血補(bǔ)液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克， 邊手術(shù)② 應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染③ 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí) 應(yīng)行胃腸減壓

10、④ 開(kāi)放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤ 診斷不明確者，邊急救，邊進(jìn)一步檢查⑥ 營(yíng)養(yǎng)支持,手術(shù)治療,適應(yīng)征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù),剖腹探查指征：,（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)

11、上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容 物者；（8）胃腸出血不易控制者 ；,救治順序和原則：,首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開(kāi)放性氣胸、明顯的大出血）→實(shí)質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克――應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷――應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)

12、。,術(shù)前護(hù)理,1.絕對(duì)臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動(dòng)病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。       2.生命體征的變化,每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏 、呼吸并作前后對(duì)比,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。       3.休克表現(xiàn)時(shí),腹外傷中失血性休克最常見(jiàn),我們通過(guò)觀察病

13、人的意識(shí)、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來(lái)判斷休克存在與否及輕重程度,對(duì)休克病人立即開(kāi)辟雙通道或靜脈切開(kāi)插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,15-30分鐘內(nèi),輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴(kuò)容。對(duì)盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補(bǔ)液,在液體進(jìn)人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進(jìn)人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無(wú)效,腹部損傷的靜脈補(bǔ)液應(yīng)建立在雙上肢。

14、60;     。,術(shù)前護(hù)理,4.腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無(wú)改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無(wú)移動(dòng)性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)每小時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞、血紅蛋白及細(xì)胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。   5.嚴(yán)格進(jìn)行呼吸道觀察及護(hù)理,對(duì)合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴(yán)重,保持呼吸道通暢尤為重要。   6.積

15、極做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備：,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價(jià)值合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全,術(shù)后護(hù)理,1.生命體征的觀察及護(hù)理,注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對(duì)休克病人取頭低位,測(cè)量血壓每30分鐘1次2.注意補(bǔ)液的速度及補(bǔ)液量。記錄液體出人量,術(shù)后3天內(nèi)體溫在38.5℃左右是術(shù)后正常表現(xiàn)

16、,如果體溫滯留在39℃左右,病人出現(xiàn)表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現(xiàn),是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇險(xiǎn),死亡率高,主要見(jiàn)于結(jié)腸炎破裂術(shù)后。對(duì)此,護(hù)理人員應(yīng)吸取教訓(xùn),早發(fā)現(xiàn),早診斷,及時(shí)采取有效措施,挽救病人生命。2胃管、引流管的觀察及護(hù)理,觀察胃液的顏色及量的變化,預(yù)防損傷臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負(fù)壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出

17、,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過(guò)300ml,隨著病程進(jìn)展,引流液色澤變淺,數(shù)量變少,2-3天拔管,引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染,需及時(shí)處理。,術(shù)后護(hù)理,3.飲食的護(hù)理, 對(duì)非腸道的臟器損傷,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),肛門排氣后,即可進(jìn)易消化流質(zhì),由少到多,并且密切觀察病人有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過(guò)度到普通飲食,對(duì)腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓2-3天,最長(zhǎng)不超過(guò)5天,給予少量飲

18、水,無(wú)不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過(guò)度到普通飲食。4.切口的觀察及護(hù)理,觀察切口有無(wú)敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,如需要及時(shí)更換敷料,并進(jìn)行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),及時(shí)調(diào)整抗生素,預(yù)防切口感染。,潛在并發(fā)癥：出 血,1、原因：術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機(jī)制障礙等。2、處理：出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，

19、全身無(wú)失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯?護(hù)理問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)◆疼痛 與傷口疼痛、肋骨骨折有關(guān)◆活動(dòng)無(wú)耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)◆清理呼吸道低效 與切口疼痛有關(guān)◆潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓◆焦慮 與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排

20、氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。4.遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。,疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4.使用胸帶外固定，定時(shí)更換

21、毛巾，保持皮膚清潔干燥。,活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理措施：1. 加強(qiáng)生活護(hù)理2.給予營(yíng)養(yǎng)支持3.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。,部分自理受限(與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān))。,護(hù)理措施：⑴評(píng)估病人的自理能力，鼓勵(lì)最大限度地完成自理活動(dòng)。⑵每日用溫?zé)崴料春笥?0%酒精在局部受壓處按摩，每2～4小時(shí)協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時(shí)提供便器。⑷翻身時(shí)防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。,清理呼吸道低

22、效：與切口疼痛有關(guān),護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時(shí)翻身拍背。3.必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類藥物。,潛在并發(fā)癥：出 血,1、原因：術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機(jī)制障礙等。2、處理：出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無(wú)失血

23、性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯?.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥：感染,護(hù)理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液

24、的色、量，并定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑使用抗生素。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,潛在并發(fā)癥：血栓,護(hù)理要點(diǎn)：1.術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。2.術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，