膀胱腫瘤行膀胱全切回腸代膀胱圍手術(shù)護(hù)理

1、膀胱全切回腸代膀胱的圍手術(shù)期護(hù)理,外一科 2014.11.11,一、概念 膀胱癌：是泌尿系最常見的惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)以無痛性肉眼血尿、膀胱刺激征和排尿困難為主，晚期病變亦可導(dǎo)致上尿路梗阻。在治療上早期膀胱癌可行電烙或手術(shù)切除，同時(shí)給予化學(xué)藥物治療；若腫瘤侵犯膀胱范圍較大，則需要做根治性膀胱全切除術(shù)。做此手術(shù)時(shí)醫(yī)生為了讓病人術(shù)后仍具有排尿功能，通常還要做腸道代膀胱術(shù)。積極有效的護(hù)理措施對(duì)患者的康復(fù)也是非常重要的。,取下腹正中

2、恥骨上切口，充分暴露膀胱，見膀胱與周圍組織分界清楚，未見腫瘤侵犯周圍組織，游離膀胱及部分輸尿管，于輸尿管入膀胱處切斷輸尿管，檢查輸尿管切口未見腫瘤浸潤(rùn)，于膀胱頸部切除整個(gè)膀胱，選取50cm回腸代新膀胱，余結(jié)腸行端口吻合術(shù)，隨后行原位膀胱術(shù)，手術(shù)順利。,二、手術(shù)方式,一、術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：患者由于有肉眼血尿伴血塊，故患者及家屬出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬耐心做好解釋安慰工作，講解手術(shù)的必要性及此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者

3、可由原尿道自然排尿，提高生活質(zhì)量，保持自我形象。通過解釋使患者消除不良心理，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)成功的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。同時(shí)關(guān)心體貼患者，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，盡快消除陌生感，建立良好護(hù)患關(guān)系。,護(hù) 理,2、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、血型、血生化全套、凝血功能、免疫十項(xiàng)、心電圖、胸片、泌尿系統(tǒng)彩超、盆腔CT，胃腸鏡等檢查；同時(shí)做好手術(shù)區(qū)域皮膚的準(zhǔn)備、備血、指導(dǎo)患者深呼吸和有效的咳嗽。,3、

4、腸道準(zhǔn)備：術(shù)前腸道護(hù)理的目的是避免術(shù)中污染腹腔，減少切口感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，因此尤為重要。要求患者術(shù)前3天進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2天進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，靜脈補(bǔ)充水、電檢質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)前禁水4小時(shí)。術(shù)前3天起口服腸道抗菌藥（如甲硝唑、鏈霉素），術(shù)前晚清潔灌腸1次。因術(shù)中使用電切，禁止口服甘露醇，術(shù)日晨再次清潔灌腸及放置胃管和留置尿管。,有條件時(shí)將病人置于單間病室，保持清潔、安靜，定時(shí)消毒。,二、術(shù)后護(hù)理,1、生

5、命體征的觀察： 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每15-30分記錄一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，生命體征平穩(wěn)后，停止監(jiān)護(hù)。定時(shí)查血?dú)夥治?，血常?guī)，電解質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量，特別注意尿量和引流量。,2、生活護(hù)理：術(shù)后去枕平臥8小時(shí)，暫禁飲禁食，由于術(shù)中腸吻合，避免發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，通腸氣后可經(jīng)胃腸減壓管灌注流質(zhì)飲食或胃腸營(yíng)養(yǎng)液（瑞素），如無腹脹腹痛，逐漸開始進(jìn)半流質(zhì)，繼而少食多餐進(jìn)高熱量、高

6、蛋白、高維生素易消化食物。拔除胃腸減壓管后可從半流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，適量飲水。,3、術(shù)后各管道的護(hù)理： (1) 雙J管的護(hù)理: 留置雙J管的目的是充分引流尿液，減少代膀胱的壓 力，有利于吻合口愈合，放置雙J管也可降低感染的機(jī)會(huì)，若脫落后一般難以重插，并可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故要嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)異常，同時(shí)向患者及家屬講解管子脫出的嚴(yán)重后果，以取得合作。保持“雙j管”通暢,預(yù)防逆行感染及尿瘺的發(fā)生:妥善固定尿管并保持通暢,避免

7、扭曲、受壓、阻塞及脫落,嚴(yán)格無菌操作,防止污染,各接頭處尤應(yīng)注意消毒,銜接牢靠,引流袋位置放置合適,防止返流。如果不慎出現(xiàn)阻塞或脫落,可致尿液從吻合口進(jìn)入腹腔形成尿瘺,若病人出現(xiàn)腹脹、腹疼、腹部膨隆,盆腔引流管內(nèi)有尿液引出,同時(shí)伴有畏寒及雙側(cè)腰痛,應(yīng)考慮并發(fā)尿瘺及逆行上尿路感染,應(yīng)立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑及時(shí)處理。,（2）膀胱沖洗護(hù)理:術(shù)后留置三腔尿管行持續(xù)膀胱沖洗，由于代膀胱的回腸粘膜分泌粘液較多，并有粘膜脫落，可造成導(dǎo)尿管的阻塞，而出現(xiàn)漏

8、尿，為防止新膀胱感染，手術(shù)后遵醫(yī)囑給予低壓持續(xù)膀胱沖洗，并定時(shí)擠捏導(dǎo)尿管防止阻塞?；啬c代膀胱術(shù)后采用5%碳酸氫鈉注射液沖洗代膀胱,可減少膀胱漏尿及尿路感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,減輕患者痛苦,提高手術(shù)成功率 。,(3)胃腸減壓管護(hù)理:保證有效的胃腸減壓是預(yù)防切口裂開、促進(jìn)腸管吻合口愈合的重要措施。術(shù)后給予持續(xù)胃腸減壓以排出腸腔內(nèi)氣體,防止胃管扭曲阻塞，密切觀察胃液的顏色及量，并準(zhǔn)確記錄。若胃管引流不暢,可調(diào)節(jié)胃管深度和位置,或用注射器抽取少量

9、生理鹽水沖洗。,（4）盆腔引流管的護(hù)理：盆腔引流管是引流盆腔內(nèi)傷口的滲液，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)也可觀察代膀胱有無漏尿，應(yīng)每30～60分鐘擠壓一次，注意觀察引流液體的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。若每小時(shí)引流量超過100ml且顏色為鮮紅色,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,警惕繼發(fā)性出血。膀胱全切術(shù)后由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)面大，滲血可能較多，應(yīng)密切觀察患者腹部有無滲血及滲液，有無腹脹，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。,4、基礎(chǔ)護(hù)理： 手術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，留置引流管較

10、多，患者常處于被動(dòng)體位，應(yīng)協(xié)助翻身、拍背，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，防止褥瘡及肺部感染發(fā)生，禁食期間做好口腔護(hù)理，每天2次，防止患者口腔炎的發(fā)生，同時(shí)為防止下肢靜脈血栓，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上做伸屈腿運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免過早下床活動(dòng)，以免影響新膀胱吻合口愈合。,5、新膀胱功能訓(xùn)練：(1)提肛肌運(yùn)動(dòng)和增加腹壓訓(xùn)練：病人手術(shù)后因膀胱容量相對(duì)較小及尿道外括約肌處于松弛狀態(tài)，拔除尿管以后可出現(xiàn)排尿次數(shù)多，可控性差，甚至尿失禁等現(xiàn)象，此時(shí)囑病人做提肛肌運(yùn)

11、動(dòng)和增加腹壓訓(xùn)練，盡快恢復(fù)陰部神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)對(duì)尿道外括約肌的支配作用，從而提高代膀胱的自控力，減少尿失禁的發(fā)生。,（2）排尿：指導(dǎo)患者排尿時(shí)盡量采取蹲位或半坐位，雙手向下擠壓下腹部，借助腹壓協(xié)助排尿，向下輕壓膀胱是起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用。,(3)飲水適當(dāng)：患者術(shù)后夜間排尿可控性差，以至膀胱過度充盈，超過尿道外括約肌的阻力，尿液溢出，因此，傍晚后飲水量要適當(dāng)減少，每3-4小時(shí) 排尿一次，逐漸養(yǎng)成定時(shí)排尿習(xí)慣，最大限度防

12、止尿液返流發(fā)生。,6、術(shù)后預(yù)防感染的護(hù)理：,因該手術(shù)需要取一段回腸整形后與輸尿管吻合，手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合多。腸吻合瘺和尿外滲均可導(dǎo)致腹膜炎，嚴(yán)重者可危及生命。手術(shù)后，除做好基礎(chǔ)護(hù)理外，還要遵醫(yī)囑給予有效的抗生素、止血藥物等，同時(shí)給靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后切口疼痛不敢用力咳嗽容易并發(fā)肺部感染，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次，協(xié)助排痰、咳嗽。,7、預(yù)防和糾正電解質(zhì)、酸堿的紊亂： 由于腸粘膜重吸收，易導(dǎo)致代謝紊亂，因此，要鼓勵(lì)患者白天多飲

13、水，多排尿，以減少腸粘膜吸收，防止高氯酸中毒，同時(shí)適量補(bǔ)鉀，定期檢測(cè)血鉀、鈉、氯。,指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，避免過度勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，每天飲水2000ml以上，增加尿量，沖洗尿路。如發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)就診。指導(dǎo)患者堅(jiān)持不懈練習(xí)控制新膀胱的能力及增強(qiáng)外括肌的功能，盡早恢復(fù)新膀胱的可控力。囑患者儲(chǔ)尿不易過多，排尿間歇不易過長(zhǎng)，傍晚后飲水量要適當(dāng)減少，每3-4小時(shí) 排尿一次，逐漸養(yǎng)成定時(shí)排尿習(xí)慣。 定期來院檢測(cè)血鉀、鈉、氯。 定期