膀胱腫瘤的護理查房

1、膀胱腫瘤護理查房,急診病房林加龍,膀胱的生理解剖,膀胱是一存儲尿液的囊性空腔臟器,位于盆腔前部，膀胱大部分位于腹膜外。新生兒膀胱容量約50ml，成人男性約350-750ml，女性250-550ml。新生兒膀胱的位置較成人高。膀胱空虛時，完全位于盆腔內(nèi)，充盈則向前上部膨脹至腹腔。成人膀胱空虛時呈四面錐形體，充盈時呈橫臥扁圓形，排尿時呈圓球形。,解剖圖示,,概述,膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三區(qū)和頂部。

2、發(fā)病年齡多在50—70歲之間。男性發(fā)病率大于女性，比例約為4：1，年齡以50-70歲為多。,病因,膀胱腫瘤的病因至21世紀(jì)初尚沒完全明確，比較公認的有：　?、匍L期接觸芳香族類的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等，可出現(xiàn)較高的膀胱腫瘤發(fā)生率。曾有統(tǒng)計在接觸苯胺的工人中，發(fā)病率較普通人群高30倍。聯(lián)苯胺、4，4二胺基雙聯(lián)苯、4-胺基雙聯(lián)苯等均被認為是較為肯定的外來化學(xué)性致癌物質(zhì)。然而，致癌的潛伏時間較長，可達20年左右。,病因,②吸煙也

3、是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。近年研究顯示，吸煙者尿中致癌物  膀胱腫瘤 質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當(dāng)吸煙停止，色氨酸水平逐漸恢復(fù)正常。同時發(fā)現(xiàn)，維生素C可以減少吸煙和不吸煙者色氨酸的活性。,病因,③體內(nèi)色氨酸的代謝異常。色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，如3-羥-2-氨基苯乙酮，3-羥基-鄰-氨基苯甲酸，能直接影響到細胞的RNA和DNA的合成。這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往

4、往這些致癌物質(zhì)在膀胱腫瘤病人的尿液中濃度明顯增加。,病因,④膀胱粘膜局部長期遭受刺激。如長期慢性的感染、膀胱結(jié)石的慢性刺激均可誘發(fā)膀胱腫瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被認為是癌前期病變，可誘發(fā)癌變。 ⑤近年來某些藥物也可誘發(fā)膀胱癌。 ⑥寄生蟲病如發(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。,病因,21世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)的煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸的男人膀胱癌發(fā)病率高4倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外長期服用鎮(zhèn)痛藥非那

5、西丁亦能增加發(fā)生膀胱腫瘤危險。膀胱慢性感染與刺激以及藥物環(huán)磷酰胺亦能引起膀胱癌,病理,1、組織類型95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細胞乳頭狀癌。2、分化程度按腫瘤細胞大小、形態(tài)、排列、染色、核改變及分裂相等可分為三級。3、生長方式分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。,病理,浸潤深度是腫瘤臨床（T）和病理（P分期的依據(jù)），多采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤的乳頭狀癌；T1浸潤粘膜固有層；T2浸潤肌層，又分

6、為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1/2），T2b浸潤深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織；T4浸潤前列腺及子宮等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis、Ta和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。,,腫瘤的擴散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)。,,臨床表現(xiàn),血尿：膀胱腫瘤最初發(fā)病的癥狀是間歇性、無痛性肉眼血尿。血尿的特點是全程血尿，排尿終末時加重。嚴重出血者，可引起貧血。尿急、尿頻、尿

7、痛：當(dāng)腫瘤發(fā)展出現(xiàn)壞死、潰瘍合并感染時，可出現(xiàn)尿急、尿痛、尿頻等癥狀。,臨床表現(xiàn),排尿困難：可因膀胱內(nèi)血塊阻塞尿道內(nèi)口所致的排尿困難；亦可因膀胱頸附近腫瘤壓迫阻塞尿道內(nèi)口而致排尿困難，引起尿潴留。腎積水：當(dāng)腫瘤引起輸尿管梗阻時，可引起患側(cè)腎盂擴張及積水，腎盂和腎臟可受到繼發(fā)性感染；嚴重時，可引起敗血癥和尿毒癥。,臨床表現(xiàn),疼痛和包塊：膀胱癌晚期，因侵犯膀胱周圍組織，或盆腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時，后者可有恥骨上、骶尾部、腹股溝、股部、后腰部等

8、區(qū)的疼痛，后者的腹部還可觸及包塊。,,診斷,中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀胱腫瘤多見。1、尿檢查：故尿細胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。2、影像學(xué)檢查： 1）經(jīng)腹壁B超簡便易行。 2）IVU可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤及膀胱腫瘤對上尿路的影響。 3）CT和MRI多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。3、膀胱鏡檢查 是診斷膀胱腫瘤的重要手段。4、膀胱雙合

9、診?，F(xiàn)很少應(yīng)用。,膀胱鏡檢查,治療原則,手術(shù)治療 1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) 2）膀胱部分切除術(shù) 3）全膀胱切除術(shù)：分輸尿管皮膚造口、回腸膀胱術(shù)；輸尿管乙狀結(jié)腸術(shù)；儲尿囊腹壁造口術(shù)、回腸新膀胱術(shù)。輔助治療 1）膀胱內(nèi)化療，常用藥物有吡柔比星等。 2）經(jīng)膀胱免疫治療，常用藥物有卡介苗、干擾素和白介素-2等。 3）放療 4）化療,病例介紹,姓名：黃翔性別：男年齡：44婚姻：已婚

10、民族：漢籍貫：江蘇鹽城,文化程度：高中入院時間：2015-10-09收集資料時間：2015-10-09,病例介紹,主訴：無痛性肉眼血尿3月既往史：否認“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認“肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒”等傳染病史，否認手術(shù)外傷輸血史，否認食物及藥物過敏史。個人史：生于鹽城，否認疫水疫區(qū)接觸史，無飲酒，偶吸煙，適齡結(jié)婚，子女配偶體健。 家族史：無家族遺傳病史查體： T37.0℃ P80次/分 R16次/分

11、BP120/75mmHg實驗室及特殊檢查：CT檢查示：膀胱癌。,現(xiàn)病史,患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿，呈淡紅色，予消炎止血等對癥處理，未見明顯好轉(zhuǎn)，查CT示膀胱占位，后覺血尿稍有好轉(zhuǎn)，遂未進一步治療，后患者間歇性的出現(xiàn)血尿癥狀，并有組件加重趨勢，為進一步治療，于2015-10-09 14：45收入泌尿外科治療?；颊呷肟坪笞襻t(yī)囑給予二級護理，普通飲食，勸導(dǎo)患者戒煙，完善術(shù)前相關(guān)檢查。于2015-10-12 9：10在全麻

12、下行“全膀胱根治性切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)”，16：30術(shù)畢回室，意識清楚，留置胃腸減壓管，引出咖啡色液體10ml，左右輸尿管支架管引出淡紅色尿液，回腸造瘺引流管引出淡紅色尿液，盆腔引流管引出血性液體5ml，切口敷料干潔。于2015-10-16 9：00遵醫(yī)囑拔除胃管。于2015-10-22 10：00拔除盆腔引流管。 ?；颊哂?0

13、15- - 出院。,術(shù)前護理,同外科術(shù)前護理飲食：高蛋白高維生素、易消化營養(yǎng)豐富的食物，多吃綠色食品。戒煙戒酒心理護理 多巡視病房，加強護患間的溝通，了解患者所想，解除思想顧慮，想患者講解手術(shù)的必要性和術(shù)后自我護理的方法。,術(shù)前護理,腸道準(zhǔn)備 術(shù)前一日口服酚酞片2片，術(shù)晨備皮，清潔灌腸，置胃管。術(shù)前三天開始禁食補液。術(shù)前兩天開始腸道準(zhǔn)備，直至解除無渣便。術(shù)前一天禁水。在腸道準(zhǔn)備過程中，囑患者大量飲水，每日

14、3000ml左右，觀察排便情況。詢問有無頭暈、乏力，預(yù)防脫水發(fā)生，保證患者安全。,術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義,備皮：清潔皮膚，預(yù)防切口感染。禁飲食6-8小時，預(yù)防術(shù)后嘔吐或誤吸、窒息。灌腸：排出腸內(nèi)積氣積便‘預(yù)防術(shù)后腹脹。用藥：安定情緒、誘導(dǎo)麻醉，減少腺體分泌，增強麻醉效果。,術(shù)后護理,密切監(jiān)測生命體征，每小時測量生命體征，如生命體征平穩(wěn)可行半臥位。引流管護理 術(shù)后各種引流管較多，通暢留置胃管、左右輸尿管支架管、盆腔引流管等，

15、應(yīng)分別表明，避免混淆，并在引流管距皮1cm和6cm處做標(biāo)記。保各種引流管通暢，妥善固定，防止移位和脫出，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄和交班，觀察腹部傷口敷料，如出現(xiàn)滲血、滲液，需通知醫(yī)生換藥。如發(fā)生吻合口瘺，立即通知并協(xié)助醫(yī)生處理，及時清理分泌物，保持周圍皮膚清潔干燥。,術(shù)后護理,代膀胱引流管護理 回腸代膀胱，可能因腸道分泌粘液二堵塞，在巡視患者時進場擠壓管道，保持通暢。必要時用生理鹽水或5%碳酸氫鈉溶

16、液間斷沖洗，繁殖堵塞，堿化尿液，預(yù)防高氯行酸中毒。營養(yǎng)支持 由于術(shù)中實施腸道吻合，因此禁食時間相對延長。為保證足夠的營養(yǎng)，常需靜脈營養(yǎng)治療。外周靜脈輸液，需要注意血管的選擇性保護，防止藥物外滲，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。預(yù)防感染 協(xié)助翻身，拍背，督促患者進行床上活動，促進腸道蠕動，早日排氣，指導(dǎo)踝泵運動，預(yù)防下肢靜脈血栓。鼓勵患者咳嗽，必要時進行霧化吸入，預(yù)防肺部感染。,術(shù)后護理,飲食護理 術(shù)后禁食1-3天

17、，腸蠕動恢復(fù)后，先進流質(zhì)飲食，禁忌喝牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣的食物，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟飯和普食。疾病觀察 對于膀胱癌術(shù)后者進行膀胱灌注化療，化療藥物可預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱灌注藥物后需將藥物保留在膀胱內(nèi)，變換體位，俯、仰、左右側(cè)臥位以便藥物和膀胱粘膜充分接觸，需要觀察患者對化療藥物有無過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌、出虛汗等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生積極搶救；對回腸代膀胱術(shù)行皮膚造口的患者要進行健康指導(dǎo)，應(yīng)學(xué)會自我護理，保持造口

18、的清潔，定期更換造口袋。,出院康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后注意休息，適當(dāng)鍛煉，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。禁止吸煙，對密切接觸致癌物者加強勞動保護，防止復(fù)發(fā)。多飲水，每日2000-3000毫升。多食富含維生素C的食物、水果及飲料，可提高尿液酸性，減少感染機會。術(shù)后1個月復(fù)查，定期復(fù)查B超、CT和血尿常規(guī)，有利于及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,延緩腫瘤復(fù)發(fā)的方法,定期復(fù)查B超及膀胱鏡，每3個月一次，一年以上不復(fù)發(fā)者可酌情延長時間。