腎腫瘤護(hù)理查房

1、保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)術(shù)后護(hù)理查房,泌尿外科,住院病床44張，門(mén)診診室1間，體外碎石室1間，結(jié)石成分分析室1間。 正在裝修的膀胱鏡檢室準(zhǔn)備投入使用。人員結(jié)構(gòu)：醫(yī)生人數(shù)7人，其中 副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師 2人。護(hù)理人員14人 ，其中副主任護(hù)師1人，護(hù)師5人，護(hù)士8人。擁有先進(jìn)、齊全的?？圃O(shè)備,科室簡(jiǎn)介,體外震波碎石機(jī),輸尿管鏡及彈道碎石系統(tǒng),腹腔鏡,醫(yī)用鈥激光治療機(jī),結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng),尿流率檢測(cè)儀,尿流率

2、測(cè)定——檢查排尿功能是否正常的輔助檢查方法。,開(kāi)放性與經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)比較,劣勢(shì),優(yōu)勢(shì),術(shù)中失血量多 住院時(shí)間長(zhǎng)胃腸功能恢復(fù)慢 術(shù)后恢復(fù)慢增加術(shù)后器官粘連,手術(shù)時(shí)間短術(shù)中視野大，顯露好費(fèi)用較低,我國(guó)至少在目前情況下開(kāi)放性保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)不可能完全被替代，況且在任何的情況下，腔內(nèi)手術(shù)的開(kāi)展都必須以開(kāi)放性手術(shù)作為后盾。,保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的適應(yīng)癥,絕對(duì)適應(yīng)癥：早期腎細(xì)胞癌（直徑＜4cm）腎血管平滑肌脂肪

3、瘤（俗稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤）孤立腎癌、雙側(cè)腎癌、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能腎。 相對(duì)適應(yīng)癥：腫瘤伴其他腎脹疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、其他粥樣硬化性血管疾?。┮约坝羞z傳癥狀的多病灶腎癌。,,,查房目標(biāo),運(yùn)用護(hù)理程序，解決病人現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問(wèn)題。 發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量不足及時(shí)予以糾正。 掌握保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的護(hù)理觀察及護(hù)理措施。 歡迎各位護(hù)長(zhǎng)、同仁給予點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)。,,,,,主要內(nèi)容,1、疾病相關(guān)知識(shí)介紹2、患者的基本

4、資料3、主要護(hù)理診斷/問(wèn)題4、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)5、健康指導(dǎo),,,疾病相關(guān)知識(shí)介紹,腎癌，又稱為腎細(xì)胞癌、腎腺癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，但以上、下極多見(jiàn)。腎細(xì)胞癌約占腎臟惡性腫瘤的80%-90%, 是成人最常見(jiàn)的腎臟腫瘤。 Ⅰ期：病變限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。Ⅱ期：病變侵潤(rùn)腎周?chē)M織，但局限于腎筋膜囊內(nèi)。Ⅲ期：腎靜脈有血栓或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：累及臨近器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。男女比例約為2:1。,,,,發(fā)病

5、因素,（一） 吸煙 、肥胖和高血壓、放射、遺傳等。（二） 職業(yè)：有報(bào)道接觸金屬的工人、報(bào)業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險(xiǎn)性增加。（三）食品和藥物：調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動(dòng)物蛋白、脂肪、咖啡，低攝入水果、蔬菜是引起腎癌的危險(xiǎn)因素。解熱鎮(zhèn)痛藥物、激素等。（四）其他疾?。河袌?bào)告長(zhǎng)期進(jìn)行維持性血液透析的患者及糖尿病患者更容易發(fā)生腎癌。,腎癌的病理,病理類型:有透明細(xì)胞癌(最常見(jiàn))、顆粒細(xì)胞 癌、

6、乳頭狀腺癌、肉瘤樣癌和未分化癌等。 腎癌的轉(zhuǎn)移途徑:直接浸潤(rùn)、淋巴途徑和血行轉(zhuǎn)移 三種途徑。 轉(zhuǎn)移部位:肺和骨髂是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。,,,,臨床表現(xiàn),1.血尿：無(wú)痛性間歇發(fā)作肉眼可見(jiàn)全程血尿，可能因血塊通過(guò)輸尿管引起腎絞痛，血尿的程度與腎癌體積大小無(wú)關(guān)。2.腰痛：多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，系腎包膜或腎盂為逐漸長(zhǎng)大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。3.腹部包塊：約占

7、20﹪ 4.發(fā)熱、貧血：一般為低熱，50﹪病人出現(xiàn)貧血；還會(huì)出現(xiàn)高血壓、乏力、體重減輕、食欲不振、咳嗽和咳血等稱副瘤綜合癥。,輔助檢查,⑴B超檢查：超聲檢查是最簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，腎臟內(nèi)超過(guò)0.5cm腫塊即可比較清楚的顯示，能夠準(zhǔn)確的分別腫瘤和囊腫。· ⑵ CT掃描：優(yōu)于超聲波檢查。CT對(duì)腎癌的診斷有重要作用，可以明確腫瘤的部位、腎門(mén)情況、腎周組織與腫瘤的關(guān)系，可準(zhǔn)確的測(cè)定腫瘤密度、有助于腫瘤的分期

8、和手術(shù)方法的確定。⑶ 靜脈尿路造影：能顯示腎盂、腎盞受壓的情況，并能了解雙側(cè)腎功能情況。⑷ 腎動(dòng)脈造影：適用比較大的腎癌，可顯示腫瘤的新生血管。選擇性腎動(dòng)脈造影時(shí)亦可隨之進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，可降低手術(shù)難度及減少術(shù)中出血。腎癌不能手術(shù)切除而有嚴(yán)重出血者可行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)作為姑息性治療。⑸MRI檢查：腹部MRI 對(duì)腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查發(fā)現(xiàn)有下腔靜脈血栓患者,治療原則,最主要的治療是手術(shù)治療 1、根治性腎切除術(shù)

9、 2、保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)。 ⑴開(kāi)放性保留腎單位腎腫瘤切除術(shù) ⑵經(jīng)腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)可行生物治療（主要是免疫治療 ）、生物化療、細(xì)胞因子治療 腎癌對(duì)放射治療及化學(xué)治療均不敏感 。免疫治療加上生物化療(即IL- 2+IFN-a+5FU)對(duì)轉(zhuǎn)移腎癌治療比較有效的方法。,病情介紹,37床，韋儒望，男， 32歲 診斷：右腎占位性病變--腎癌， 于2015年11月16日09時(shí)

10、13分步行入院。入院時(shí)查體：T 36.3℃、P 81次/分、R20次/分、BP105/64mmHg、體重56Kg、身高159cm患者自訴13天前在行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎實(shí)質(zhì)性腫物，但無(wú)腰腹疼痛，無(wú)尿頻、尿痛及血尿，無(wú)乏力納差等不適之癥狀。發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變后曾于2015年10月15日來(lái)我院行上腹部CT增強(qiáng)檢查示“右腎細(xì)胞癌、肝頂部小囊腫”，建議住院治療，但患者及家屬商量后未決定住院。隨后患者至廣西區(qū)人民醫(yī)院就診，行64排CT腎臟平掃+

11、增強(qiáng)示“右腎占位--考慮腎癌”，醫(yī)師亦建議住院行手術(shù)切除。今為進(jìn)一步治療遂到我院就診。,入院后遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，予普食，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，擇期手術(shù)治療，除谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿酸較高以及鏡下血尿外，其他血、尿常規(guī)及肝腎功能，電解質(zhì)等各項(xiàng)檢查正常，胸片及心電圖正常。,經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備于2015年11月21日08:19送手術(shù)室在全身麻醉下行保留腎單位右腎腫瘤切除術(shù)+右腎周?chē)尺B松解術(shù)，術(shù)后予轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)，術(shù)后有發(fā)熱現(xiàn)象，體溫39 ℃ ，白細(xì)

12、胞14.2 10~9/L，C反應(yīng)蛋白167mg/L，于11月22日10：10術(shù)畢回房，T 37.4℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 109/68mmHg，留置右腎周引流管及尿管通暢，引流管引出少量血性液，尿液呈淡黃色，嚴(yán)密觀察引流液及尿液的量、性質(zhì)和顏色等并做好記錄。遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理、禁食水，術(shù)后予半臥位，絕對(duì)臥床休息，協(xié)助床上翻身，予抗感染、補(bǔ)液、止血、供氧等處理。,術(shù)后第二天患者精神、睡眠可，術(shù)后生命征平穩(wěn)，給予持續(xù)中

13、心供氧，偶訴術(shù)口疼痛及腹脹；留置右腎引流管及尿管通暢，引流管引出少量血性液，尿液呈淡紅色。,術(shù)前護(hù)理診斷,焦慮與恐懼：與對(duì)手術(shù)方法、過(guò)程及術(shù)后效果不了解及擔(dān)心疾 病預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù) 相關(guān)知識(shí)。,,術(shù)前護(hù)理措施,1、做好入院宣教，囑咐患者戒煙戒酒。認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問(wèn)，解釋治療、手術(shù)過(guò)程，穩(wěn)定患者情緒，爭(zhēng)取患者的積極配合。2、術(shù)前準(zhǔn)備：⑴術(shù)前予完善相關(guān)檢查，⑵術(shù)前晚禁食禁飲，術(shù)晨予清潔灌

14、腸，以排空滯留在腸道大便，利于術(shù)后恢復(fù)。⑶指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器。,術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題,疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?？謶?焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。體溫過(guò)高：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置管道有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。排尿形態(tài)改變 :與留置尿管有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂 ：與疼痛有關(guān)。生活自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后各種管道限制有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道脫落、皮膚完整性受損、體液不足、候黏膜損傷、喉頭水腫的危險(xiǎn)。,,術(shù)后護(hù)理

15、措施及效果評(píng)價(jià),,,,疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),1、觀察：手術(shù)切口大，術(shù)口疼痛較劇烈，觀察疼痛伴隨的癥狀與生命體征的關(guān)系。2、向患者解釋術(shù)后創(chuàng)傷本身以及麻藥作用消退后存在一定程度的疼痛；囑患者取半臥位，以減輕腹部切口張力，有效緩解疼痛。3、指導(dǎo)患者分散注意力，如深呼吸等以減輕疼痛 。 4、藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物。,效果評(píng)價(jià)：患者自述疼痛癥狀減輕。,術(shù)后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),,,,恐懼/焦慮：與

16、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),心理護(hù)理：1、向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行健康教育，消除緊張感，減輕焦慮。2、向患者介紹類似疾病成功康復(fù)的案例，增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心。,效果評(píng)價(jià)：患者焦慮較前減輕，積極配合治療。,術(shù)后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),,,,腹脹：與麻醉、手術(shù)牽拉刺激及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用有關(guān),1、加強(qiáng)翻身，協(xié)助患者定時(shí)變換體位，可床上適當(dāng)活動(dòng)。2、囑咐患者順時(shí)針按摩臍周，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)給予開(kāi)塞露納肛、肛管排氣或口服緩瀉劑（術(shù)后3天），

17、待胃腸功能恢復(fù)后予易消化飲食，多食蔬菜水果，增加腸蠕動(dòng)。3、密切觀察腹脹程度，腹部體征等臨床表現(xiàn)。,效果評(píng)價(jià)：患者腹脹減輕，胃腸功能恢復(fù)。,術(shù)后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),1、密切觀察患者的體溫，注意發(fā)熱的時(shí)間，程度及持續(xù)時(shí)間。2、術(shù)口護(hù)理：嚴(yán)密觀察術(shù)口敷料滲血情況，保持傷口敷料清潔干燥，如有感染及時(shí)更換。3、管道護(hù)理：保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，引流袋每日更換，注意無(wú)菌操作。每日予尿道口護(hù)理1~2次，預(yù)防感染；集尿袋每周更換。腸功能恢復(fù)

18、后囑咐患者多飲水。,,,,體溫過(guò)高：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置管道有關(guān)。,效果評(píng)價(jià)：患者體溫正常，術(shù)口無(wú)紅腫熱痛，血象有所下降。,術(shù)后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),,,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),1、術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2、術(shù)后禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)前遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，待腸功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流食、軟食、普食，指導(dǎo)患者予富含維生素及營(yíng)養(yǎng)豐富飲食，多食蔬菜，水果保持排便通暢，預(yù)防便秘。,效果評(píng)價(jià)：患者在

19、圍手術(shù)期能保持最佳的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),術(shù)后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),,,排尿形態(tài)改變 :與留置尿管有關(guān),1.告知留置尿管期間，有尿道刺激癥狀為正?，F(xiàn)象，消除慮；2.保持穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止尿管脫出；保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，每日行尿道口護(hù)理。3.做好病人的心理護(hù)理，使病人能接受排尿形態(tài)改變 的現(xiàn)實(shí)。,,效果評(píng)價(jià)：患者能接受排尿形態(tài)改變的現(xiàn)實(shí)。,術(shù)后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),,,,睡眠形態(tài)紊亂 ：與疼痛有關(guān),1.減

20、少或消除影響病人睡眠的相關(guān)因素，保持環(huán)境安靜。2.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。3.夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。,效果評(píng)價(jià)：患者主訴睡眠狀況得到改善。,術(shù)后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),,,,生活自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后各種管道限制有關(guān)。,1、體位護(hù)理：全麻術(shù)后予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動(dòng)。術(shù)后臥床兩周據(jù)患者情況可適當(dāng)下床活動(dòng)。2、生活護(hù)理：協(xié)助患者，及時(shí)滿足患

21、者生活需求。3、引流管護(hù)理：各種引流管標(biāo)識(shí)清楚，固定穩(wěn)妥，勿牽拉打折，防止引流管和尿管脫出；做好宣教。,效果評(píng)價(jià)：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。,術(shù)后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),,,,潛在并發(fā)癥：出血、管道脫落、皮膚完整性受損。,1、嚴(yán)密觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化，發(fā)現(xiàn)早期出血及休克應(yīng)及早處理。2、密切觀察術(shù)口敷料情況、引流液及尿液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24h傷口、引流量及尿量，各引流管固定穩(wěn)妥，指導(dǎo)患者變換體位

22、時(shí)注意保護(hù)尿管，勿牽拉打折，防止引流管和尿管脫出。如滲血量多或大量血尿及時(shí)通知醫(yī)師予處理。3、保持床單位清潔干燥、平整無(wú)渣屑，病人臥床期間協(xié)助其床上翻身，定時(shí)按摩背部及受壓骨突出，以促進(jìn)血液循環(huán)。,效果評(píng)價(jià)：患者在住院期間無(wú)出血、管道脫落、皮膚破損等并發(fā)癥。,術(shù)后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià),,,,潛在并發(fā)癥：體液不足，喉粘膜損傷、喉頭水腫的危險(xiǎn),1、評(píng)估病人的體液狀況及術(shù)后出血情況，包括觀察病人面色、皮膚彈性、血壓、尿量、出入水量，傷口敷料及

23、引流量等。2、嚴(yán)密觀察引流液的量及性質(zhì)，若有出血情況及時(shí)通知醫(yī)師，共同處理。3、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，根據(jù)患者病情需要，及時(shí)追加液體入量。4、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和面色的變化，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)給予霧化吸入治療。5、增加病房的濕度，術(shù)后予低流量供氧，保持呼吸道通暢。6、遵醫(yī)囑靜脈給藥。,效果評(píng)價(jià)：患者術(shù)后無(wú)喉粘膜損傷、喉頭水腫的并發(fā)癥。,健康宣教,注意休息，保持樂(lè)觀心情，避免感冒，術(shù)后三個(gè)月內(nèi)不要作劇烈運(yùn)動(dòng)。可

24、以做一些輕微活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。腎癌患者第一次隨診可在術(shù)后4-6周進(jìn)行, 主要評(píng)估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。健康飲食，禁止酗酒吸煙，禁忌高脂飲食，應(yīng)食用營(yíng)養(yǎng)豐富能增強(qiáng)機(jī)體抗癌功能的食物，如蘑菇、大麥、黃豆等，避免刺激性強(qiáng)的食物。加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，避免直接接觸化工產(chǎn)品、染料等致癌物質(zhì)。注意保護(hù)健側(cè)腎功能，使用對(duì)腎臟副作用小的藥物，每半年復(fù)查一次，如出現(xiàn)血尿、乏力、消瘦、疼痛、腰腹部腫塊應(yīng)立即到醫(yī)院就診

25、。,知識(shí)拓展,射頻消融術(shù)（Radio Frequency Ablmion,RFA）　 射頻是指相應(yīng)頻率的電磁波，臨床治療腎癌多用480KHz頻率，經(jīng)皮射頻消融技術(shù)，即在超聲、CT等影像學(xué)設(shè)備的指導(dǎo)下，持續(xù)有電流自射頻針傳出，在電極不斷的作用下達(dá)到熱能效應(yīng)，產(chǎn)生的高溫會(huì)造成病灶位置出現(xiàn)一系列壞死程度；終極目的就是造成病灶體積縮小及活性喪失。　 RFA的發(fā)展激發(fā)李醫(yī)學(xué)領(lǐng)域小腎癌微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，RFA與

26、腎部分切除術(shù)相比較，手術(shù)當(dāng)中出血少，不需要阻斷腎臟的血流，沒(méi)有熱缺血，對(duì)腎臟功能的影響很小，術(shù)后臥床時(shí)間縮短，恢復(fù)快，對(duì)那些需要保留腎臟但又不適合行腎部分切除術(shù)的患者，RFA無(wú)疑是種優(yōu)先選擇。,感 謝 聆 聽(tīng)！ 敬 請(qǐng) 指 導(dǎo)！,討論,1、從患者的病史獲知，患者沒(méi)有出現(xiàn)上面所說(shuō)的腎癌的臨床表現(xiàn)，這是為什么？2、腎癌患者血尿的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)因素？3、血尿是否是腎癌的早期癥狀？4、腎癌轉(zhuǎn)移癥狀