原位新膀胱及術(shù)后護理

1、原位新膀胱圍手 術(shù)期護理,,前言,膀胱腫瘤（tumor of bladder）是全身比較常見的腫瘤之一，是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自于上皮組織，其中90﹪以上為移行上皮腫瘤。,病理,1、組織類型：上皮腫瘤占95%以上，絕大多數(shù)為移行上皮腫瘤，鱗癌、腺癌各占2﹪左右。2、分化程度可分為Ⅲ級：Ⅰ級：高分化乳頭狀癌，低度惡性。Ⅱ級：中等分化乳頭狀癌，中度惡性。Ⅲ級：低分化乳頭狀癌，高惡性,膀胱癌的分期

2、 浸潤深度,原位癌Tis——粘膜Ta——乳頭狀、無浸潤T1——固有層T2——淺肌層T3——深肌層或穿透膀胱壁T4——前列腺或膀胱鄰近組織,臨床表現(xiàn),1.血尿：是膀胱癌的最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行停止或減輕，易給患者造成好轉(zhuǎn)或已愈的錯覺，貽誤治療。出血的多少與腫瘤大小數(shù)目及惡性程度不成比例。2.膀胱刺激癥狀： 尿頻、尿急、尿痛多為晚期表現(xiàn)，少數(shù)廣泛原位癌或浸潤癌早期即可出現(xiàn)。

3、3.腹部腫塊：浸潤癌晚期多見，排尿后不消退。4.排尿障礙：三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困難，甚至尿潴留。5.晚期表現(xiàn)：廣泛盆腔轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可引起腎積水；下肢浮腫，貧血，體重下降，衰弱等。,膀胱癌的治療,以手術(shù)治療為主：1.非肌層浸潤性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治療 2.肌層浸潤性膀胱癌(T2、T3、T4)的治療,Ⅰ.非肌層浸潤性膀胱癌的治療,非肌層浸潤性膀胱癌可分為以下三組：

4、1. 低危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌　單發(fā)、Ta、G1（低級別尿路上皮癌）、直徑3cm等,Ⅰ.非肌層浸潤性膀胱癌的治療,1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-BT):既是診斷方法，又是治療手段。手術(shù)目的：Ⅰ.切除肉眼可見全部腫瘤。Ⅱ.切除組織進行病理分級和分期。有報告T1期膀胱癌術(shù)后2-6周再次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。2.經(jīng)尿道激光手術(shù)：激光手術(shù)可以凝固，也可以氣化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道電切相近，但術(shù)前需進行腫瘤活檢以便進行

5、病理診斷。3.光動力學(xué)治療（PDT）利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。原位癌，控制膀胱腫瘤出血，腫瘤多次復(fù)發(fā)，不能耐受手術(shù)治療等情況可以選用。4.術(shù)后輔助化療：膀胱灌注化療常用阿霉素，表柔比星，絲裂霉素，吡柔比星等，對于頻繁和多發(fā)的患者，建議行卡介苗（BCG）灌注治療，但確切機制尚不清楚。,Ⅱ.肌層浸潤性膀胱癌的治療,一.根治性膀胱切除術(shù) 根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤性膀

6、胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法 。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級、腫瘤發(fā)生部位、有無累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進行選擇。文獻報道浸潤性膀胱癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性為30%~40%，淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤深度和患者情況決定，有條件的單位還可在術(shù)中應(yīng)用淋巴結(jié)檢測儀（即手持型伽馬探測器）測定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定淋巴結(jié)清掃范圍。,Ⅱ.肌層浸潤性膀胱癌的治療,二. 保留膀胱的

7、手術(shù)對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術(shù)。施行保留膀胱手術(shù)的患者需經(jīng)過細(xì)致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進行評估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進行密切隨訪。,護理問題,1．焦慮或悲哀 與泌尿系腫瘤對生命的威脅、手術(shù)后排尿模式改變有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與癌癥慢性消耗、血尿及放療、化療的副作用有關(guān)。3．排尿異常：

8、排尿困難或尿潴留、膀胱刺激癥狀等 與腫瘤浸潤及出血等有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：手術(shù)后出血、感染、尿外滲、尿瘺、體液失衡,護理目標(biāo),病人情緒穩(wěn)定；營養(yǎng)狀況得到改善；體液維持平衡；維持正常排尿功能；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生時，可及時得到防治。,護理措施,,腫瘤病人的護理常規(guī),圍手術(shù)期護理常規(guī),,,除此之外，膀胱腫瘤病人還應(yīng)做好以下護理。,護理措施,膀胱腫瘤病人的護理工作：手術(shù)前護理 膀胱全切后回腸代膀胱術(shù)的病人

9、，進行腸道、飲食準(zhǔn)備；女病人術(shù)前3天開始沖洗陰道，每天1～2次；做好相關(guān)心理護理，教會患者有效咳嗽排痰保護傷口方法。,護理措施,手術(shù)后護理 膀胱全切回腸代膀胱，應(yīng)密切觀察和記錄左、右輸尿管支架管及回腸代膀胱引流管引流的尿液，以了解雙腎及回腸代膀胱功能。輸尿管支架管一般術(shù)后2周拔除；代膀胱內(nèi)留置的乳膠管一般術(shù)后1周拔除。同時觀察和記錄各引流管的引流量和性質(zhì)，以判斷有無內(nèi)出血發(fā)生，引流管術(shù)后2～3天引流液減少時可拔除。應(yīng)定時測

10、定血電解質(zhì)濃度和血pH值，以便及早發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。,功能鍛煉,1.保留導(dǎo)尿管的膀胱訓(xùn)練 術(shù)后兩周左右在留置導(dǎo)尿期間，采用定時開放導(dǎo)尿管，開始時半小時放尿一次，以后逐漸延長(1h-1.5h-2h)，當(dāng)膀胱容量150ml左右時即可拔管，在開放導(dǎo)尿管時矚病人做排尿動作，主動間歇性增加腹壓或用手掌按壓下腹部，使尿液流出，并教會病人做收縮肛門括約肌及仰臥抬臀的動作，每日訓(xùn)練4-6次，每次30分鐘，這些訓(xùn)練有利于建立排尿功能。2.拔

11、除導(dǎo)尿管后初期排尿鍛煉 術(shù)后三周左右，導(dǎo)尿管拔出后，開始進行新膀胱排尿功能鍛煉。指導(dǎo)病人有規(guī)律的收縮提肛肌和恥骨尾骶肌，在深吸氣的同時收縮，每次收縮維持3s，吸氣時放松，每日4-6次，每次30min內(nèi)收縮10次，目的是加強提肛肌和恥骨尾骨肌的收縮力，以提高尿道與新膀胱連接部的張力；同時有規(guī)律的鍛煉腹肌，呼氣時收縮腹肌，維持3s，吸氣時放松，以此類推，每日4-6次，每次堅持收縮10次，目的是當(dāng)膀胱脹滿時利用橫隔和腹肌的收縮，使膀胱壓力

12、增高而引起排尿。,并發(fā)癥的預(yù)防與護理,(1)出血：膀胱全切手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可發(fā)生出血。需密切觀察血壓、脈搏、引流物性狀。 (2)預(yù)防感染：觀察體溫變化情況；加強基礎(chǔ)護理，保持切口清潔，敷料滲濕上及時更換；保持引流管引流通暢及牢靠的固定。應(yīng)用廣譜抗菌類藥物預(yù)防感染,出院指導(dǎo),在出院前后即綜合康復(fù)階段，清晨多飲水，以增加液體進入量，新膀胱慢慢充盈后，囑病人開始憋尿，憋尿過程中，指導(dǎo)病人利用提肛肌的收縮作用，以盡量增加新膀胱容量，排尿時