肥胖低通氣病例及診治進(jìn)展

1、肥胖低通氣綜合征 （Obesity hypoventilation syndrome，OHS）,,病例分析,患者，男性，26歲。因“反復(fù)胸悶氣促3年，加重半月”入院。入院半月前患者因曾患丹毒，外院予青霉素抗感染治療否認(rèn)高血壓、糖尿病等疾病史，吸煙史5年，平均吸煙1包/周，否認(rèn)飲酒等其他不良嗜好。查體：體重130kg，BMI47.8，血壓124 /75 mmHg，氣促，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率90次/分，

2、律齊，無(wú)雜音，雙下肢輕度浮腫。,,B型鈉尿肽前體(急診)703↑<125ng/LD-二聚體1.780↑<0.550mg/L FEU血常規(guī)：血紅蛋白測(cè)定(Hb)176.0↑g/L紅細(xì)胞比積測(cè)定(HCT)55.2↑%心肌酶，肝腎功能，甲狀腺功能：正常范圍免疫學(xué)指標(biāo)：無(wú)明顯異常,,,,,,,,胸部CT平掃1.右肺下葉炎癥，左肺上葉少許慢性炎癥。 2.心臟稍增大。腹水及定位：腹腔未見(jiàn)明顯積液肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈

3、造影未見(jiàn)血栓征象。睡眠呼吸監(jiān)測(cè)報(bào)告：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，類(lèi)型：阻塞性，嚴(yán)重程度：重度；低血氧：重度。暫停次數(shù)405次，平均暫停時(shí)長(zhǎng)16s，最長(zhǎng)52s，AHI72。,,考慮診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 肺動(dòng)脈高壓 II型呼吸衰竭多種病因并存？一元論解釋?zhuān)?定義,肥胖低通氣綜合征（Obesity hypoventilation syndrome

4、，OHS）：發(fā)生在肥胖人群中與肥胖相關(guān)的慢性肺泡低通氣，不能用其他疾病所解釋。臨床特點(diǎn)為肥胖（BMI≥30Kg/m2）和清醒時(shí)的二氧化碳潴留及低氧血癥，晝間嗜睡，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，右心功能不全。,,全球目前約有3億人被診斷肥胖癥OHS在歐美人群中的發(fā)病率約在0．3％～0．4％之間 我國(guó)發(fā)病率缺乏數(shù)據(jù),發(fā)病機(jī)制,呼吸系統(tǒng)過(guò)度負(fù)荷：胸壁和肺實(shí)質(zhì)順應(yīng)性顯著降低；腹圍增加、腹部脂肪堆積使膈肌活動(dòng)減弱或矛盾運(yùn)動(dòng)（FVC、F

5、EV1下降，F(xiàn)EV1/FVC正常）中樞呼吸驅(qū)動(dòng)減弱呼吸中樞功能紊亂：對(duì)適宜的化學(xué)刺激產(chǎn)生較低的中樞通氣反應(yīng)，可能最初來(lái)源于反復(fù)的夜間低通氣，導(dǎo)致了中樞反應(yīng)性的鈍化，進(jìn)而導(dǎo)致了日間的低通氣。瘦素抵抗：瘦素做為獨(dú)立于肥胖以外的因素，缺乏可導(dǎo)致呼吸抑制。肥胖人群可能存在相對(duì)瘦素缺乏或瘦素抵抗。睡眠紊亂呼吸,是復(fù)雜且多因素的,臨床表現(xiàn),OHS患者在疾病的早期表現(xiàn)有肥胖，可完全無(wú)其它癥狀。 或并隨OSA的典型表現(xiàn)，如打鼾、夜間窒息、嗜睡

6、、乏力、晨起頭痛隨著低通氣綜合征的進(jìn)行性發(fā)展，逐漸出現(xiàn)勞累后呼吸困難、靜息時(shí)呼吸困難、夜間睡眠障礙。長(zhǎng)期慢性的低氧血癥和高碳酸血癥使肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚和右心功能不全；低氧血癥可引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，出現(xiàn)紫紺；嚴(yán)重的高碳酸血癥和(或)低氧血癥，導(dǎo)致呼吸衰竭。,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?OHS患者在白天自主呼吸時(shí)，可發(fā)現(xiàn)血PaO 的下降及PaCOz的增加，在睡眠時(shí)高碳酸血癥及低氧血癥可進(jìn)一步加重肺功

7、能：典型的OHS患者肺功能表現(xiàn)為與機(jī)體脂肪分布相關(guān)的限制性通氣功能障礙，而無(wú)明顯的氣道阻塞。OHS患者肺阻力增加，功能殘氣量減低。用力肺活量(FVC)、第1秒鐘用力呼氣容積(FEV。)下降；FEVl／FVC正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,低氧的通氣反應(yīng)實(shí)驗(yàn)：OHS患者低氧反應(yīng)明顯低于正常人，其中樞的低氧反應(yīng)與夜間的缺氧程度相關(guān)，還與白天的缺氧及高CO 程度相關(guān)。高碳酸血癥的通氣反應(yīng)實(shí)驗(yàn)：重復(fù)呼吸實(shí)驗(yàn)是測(cè)定吸入CO 濃度增加時(shí)的通氣反應(yīng)。PaCO

8、 增加所致的通氣反應(yīng)呈直線型，直線的斜率反映了呼吸中樞對(duì)PaCO2的敏感性，正常的反應(yīng)是PaCO2每增加1 mm Hg，VE增加2～5 L／min。當(dāng)伴有低氧血癥時(shí)，呼吸中樞對(duì)CO。敏感性增加，通氣反應(yīng)的強(qiáng)度大于單有低氧或高碳酸血癥時(shí)口 。OHS患者有部分高CO 反應(yīng)在正常范圍內(nèi)，有部分低于正常人。,診斷：,① 日間的動(dòng)脈血?dú)釶aCO >45 mm Hg，伴或不伴PaO2下降。② 肥胖患者，BMI≥30．0 kg／m (這是目前

9、西方的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)亞洲人群BMI指數(shù)應(yīng)該相應(yīng)降低，但國(guó)內(nèi)尚未有明確標(biāo)準(zhǔn))。③ 除外其它引起肺泡低通氣的疾病，如：無(wú)嚴(yán)重的阻塞性氣道疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸壁疾病、甲狀腺功能減低、神經(jīng)肌肉疾病和先天性中樞性肺泡低通氣綜合征等,,根據(jù)CO2 潴留程度、低氧水平、是否合并并發(fā)癥(主要指肺動(dòng)脈高壓／肺心病，心功能不全，紅細(xì)胞增多征)可將肥胖低通氣分3級(jí),OHS與OSAS,OHS OSAS日間高碳酸血癥

10、 必要診斷條件 非必要診斷條件BMI>30 必要診斷條件 非必要診斷條件睡眠呼吸紊亂 非必要診斷條件 必要診斷條件OSA中OHS的發(fā)病率大約為10%~20%OHS中OSA的發(fā)病率為90%,睡眠呼吸疾患,在OH

11、S中，大約90%的病人同時(shí)存在OSA；有近10％的OHS患者睡眠時(shí)無(wú)明顯呼吸暫?，F(xiàn)象，而僅僅為表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的睡眠低通氣。睡眠低通氣綜合征的特點(diǎn)為睡眠PaCO2較清醒時(shí)的增加10mmHg，而同時(shí)存在氧飽和度持續(xù)減低不能用阻塞性呼吸暫停和低通氣事件解釋,OHS與OSA比較,OHS有更嚴(yán)重的睡眠時(shí)缺氧，在沒(méi)有其他臨床表現(xiàn)時(shí)，睡眠時(shí)缺氧非常有用,覺(jué)醒指數(shù)（次/h）,Spo2＜90%時(shí)間比,Spo2＜80%時(shí)間比,生存曲線,未治療OHS,NIV

12、治療OHS,CO2正常肥胖,OHS同肥胖、OSA相比較,有較低的白天PaO2、較高的PaCO2睡眠狀態(tài)SPO2＜90%有較大比例較低的生活質(zhì)量較高的醫(yī)療費(fèi)用較大的肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)更高的死亡率OHS既區(qū)別于單純肥胖和OSA，但又與二者嚴(yán)重程度密切相關(guān),治療,目前尚未制定標(biāo)準(zhǔn)治療指南治療根據(jù)病理生理機(jī)制，包括：無(wú)創(chuàng)通氣減輕體重藥物治療,無(wú)創(chuàng)通氣,短期：改善氣體交換和睡眠障礙性呼吸、減低PaCO2、增加PaO2、改善AH

13、I和睡眠時(shí)氧飽和度長(zhǎng)期：增加氣體交換、增加肺活量、改善中樞呼吸驅(qū)動(dòng)對(duì)CO2的敏感性、降低死亡率,CPAP,因90%患者合并OSA，穩(wěn)定的OHS患者首選應(yīng)該使用nCPAP壓力滴定時(shí)，增加CPAP壓力至所有的呼吸暫停、低通氣、氣流受限均被消除80%患者可應(yīng)用CPAP成功滴定平均壓力為：13.9cmH2O,Bi-PAP,如果CPAP治療氣道阻塞解除后仍存在持續(xù)的低氧，考慮使用Bi-PAP如果患者不能耐受CPAP的高壓力（大于15cm

14、H2O）考慮Bi-PAP如果3個(gè)月CPAP仍未使PaCO2降至正常，也應(yīng)考慮Bi-PAP,Bi-PAP,大多數(shù)需要IPAP在16~20 cmH2O，EPAP在6~10 cmH2O；兩者之間的差至少8~10 cmH2O沒(méi)有OSA的患者，EPAP壓力可置于5 cmH2O，而單純?cè)黾覫PAP壓力用以改善通氣，至氧飽和度維持在90%以上,AVAPS,如果Bi-PAP失?。ㄖ副M管IPAP-EPAP 8-10cmH2O，SpO2＜90%）A

15、verage Volume-Assured Pressure-Support ，平均容量保證壓力支持一種壓力支持和容量控制的混合模式（呼吸機(jī)為了達(dá)到預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)潮氣量，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力或吸氣流速，以保證病人獲得足夠的穩(wěn)定潮氣量）,,氧療,適應(yīng)癥：如果IPAP和EPAP之差在8~10cmH2O，氧飽和度仍然持續(xù)低于90%，考慮給氧應(yīng)用范圍：大約有一半以上的患者在正壓通氣治療的同時(shí)需要夜間吸氧治療有效性：夜間或白天吸氧可顯著減少患

16、者對(duì)正壓通氣的依賴(lài)注意：但僅僅給予氧療而沒(méi)有正壓通氣治療是不夠的，不能改善低通氣,,減肥：減肥是緩解和治療OHS的簡(jiǎn)單安全有效的方法。減少29 ～59 的體重，即發(fā)現(xiàn)呼吸暫停顯著減少，癥狀明顯減輕。瘦素替代治療 對(duì)血瘦素水平低下患者，瘦素替代治療可能有一定療效。呼吸興奮劑 ：應(yīng)用價(jià)值相當(dāng)有限。甲羥孕酮通過(guò)增加呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力，對(duì)OHS患者有治療作用。應(yīng)用甲羥孕酮20mg，3次／d后，可使患者清醒和睡眠中的PaCO 下降5～ 10