小兒貧血診治進(jìn)展

1、定義,貧血是指外周血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)（RBC）或血紅蛋白量（Hb）低于正常 ※小兒的RBC和Hb隨年齡不同而有差異 ◆WHO標(biāo)準(zhǔn)：Hb低限值（注意海拔影響） 6個(gè)月～6歲者為110g／L， 6～14歲為120g/L ◆6個(gè)月以下的嬰兒(我國(guó)小兒血液會(huì)議暫定)： Hb新生兒期＜145g/L 1～6個(gè)月時(shí)＜100g/L,貧血的分類,※貧血程度分類 ：輕度、中度、重度、極重

2、度 注意：新生兒貧血的標(biāo)準(zhǔn)不同※病因分類：生成不足、溶血性、失血性※形態(tài)分類：大細(xì)胞性、正細(xì)胞性、小細(xì)胞性、 小細(xì)胞低色素性,※病因分類◆紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足 ◇造血物質(zhì)缺乏 ◇骨髓造血功能障礙：再障、純紅再障 ◇其他：感染性及炎癥性貧血，慢性腎病所致 貧血，鉛中毒，MDS，癌癥性貧血等,◆溶血性貧血 ◇紅細(xì)胞內(nèi)在異常 ○紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷 ○紅細(xì)胞酶缺乏：G6PD、PK、GPI

3、、 P5’N ○血紅蛋白合成或結(jié)構(gòu)異常：地貧,◇紅細(xì)胞外在因素 ○免疫因素：如新生兒溶血癥、AIHA、 藥物所致的免疫性溶血性貧血等 ○非免疫因素： △感染因素（敗血癥、支原體、EB等） △物理化學(xué)因素：如燒傷、苯、鉛、砷、蛇 毒等可直接破壞紅細(xì)胞 ○其他：如脾亢、 DIC 、PNH、TTP（血栓性血 小板減少性紫癜）、HUS（溶血尿毒綜

4、合征）、肝豆?fàn)?核變性、 AIPS(自身免疫性淋巴細(xì)胞增生綜合征)等,※貧血的形態(tài)分類◆小細(xì)胞低色素性貧血 ：IDA，地貧，慢性疾?。ǜ腥?、炎癥、惡性腫瘤、慢性腎?。S生素B6效應(yīng)性貧血，鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血，銅缺乏性貧血，肺含鐵血黃素沉著癥，鉛中毒，轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥◆大細(xì)胞性貧血： B12/葉酸缺乏、MDS、肝病、 甲低（部分）、 B6缺乏（部分）、B1缺乏（部分）、乳清酸尿癥、網(wǎng)織紅增多癥、正常新生兒,◆正

5、細(xì)胞性 ◇生成減少：再障，純紅再障 ◇骨髓浸潤(rùn)（白血病、惡性腫瘤、骨髓纖維 化） ◇血液損失（早期） ◇溶血：紅細(xì)胞酶缺乏，紅細(xì)胞膜缺陷（部分），免疫性溶血，中毒，感染，微血管病性溶血（DIC、溶血尿毒癥綜合征、高血壓、心臟疾病）等,實(shí)驗(yàn)室檢查,※外周血檢查 ◆血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白，MCV、 MCH、MCHC，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，白細(xì) 胞分類，嗜酸中性

6、粒細(xì)胞 ◆紅細(xì)胞形態(tài)：對(duì)貧血的診斷有較大啟示，如 缺鐵性貧血、紅細(xì)胞呈球形、遺傳性球形細(xì) 胞增多癥、地中海貧血等有特征性變化 ◆網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：反映骨髓造紅細(xì)胞的功能 ◆紅細(xì)胞寬度（RDV）：區(qū)分IDA和輕型地貧 （MCV↓，RDV＜14%為IDA,＞14%輕地貧）,※骨髓檢查 ◆具有診斷意義的貧血：如白血病、再生障礙 性貧血、營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血 ◆支持或符合：增生性貧血如溶血性貧

7、血，感 染性骨髓象，ITP※大便檢查 ◆潛血試驗(yàn) ◆寄生蟲,※尿檢查 顏色：溶血時(shí)顏色改變 尿膽紅素和尿膽原：溶血時(shí)尿膽原增高 潛血：血紅蛋白尿時(shí)陽性 含鐵血黃素尿陽性（Rous試驗(yàn)）：是腎小管 重吸收的血紅蛋白分解為血紅素，進(jìn)一 步分解為原卟啉和鐵，過多的鐵以含鐵 血黃素形式沉著在腎小管上皮細(xì)胞，脫

8、 落即為含鐵血黃素尿,※鐵代謝的檢查 ◆血清鐵蛋白（SF） ◆紅細(xì)胞游離原卟啉 （ FEP） 鋅卟啉（ZPP） ◆血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、轉(zhuǎn) 鐵蛋白飽和度（TS） ◆骨髓可染鐵 ◆紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白（EF） ◆轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）,※確定溶血的檢查 ◆溶血證據(jù)：①RBC、Hb降低； ②尿膽原： 急性溶血增高，慢性溶血不一定高； ③血紅 蛋白尿陽性； ④

9、血清間接膽紅素（血管外溶 血不增高）、血漿游離血紅蛋白增高，血漿 結(jié)合珠蛋白降低，血漿高鐵血紅素白蛋白（Schumm試驗(yàn)）一次溶血后可存在多日；⑤ 含鐵血黃素尿陽性 ◆代償增生證據(jù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，白細(xì)胞、 血小板可能增高，增生性骨髓象,※紅細(xì)胞膜缺陷的檢查 ◆紅細(xì)胞形態(tài)：球形紅細(xì)胞≥10%？ ◆紅細(xì)胞滲透脆性：增高 24小時(shí)孵育脆性，100%陽性 （地中海貧血和血紅蛋白

10、病降低） ◆其他：酸化甘油試驗(yàn)、紅細(xì)胞膜蛋白電泳、 紅細(xì)胞膜蛋白定量檢查（放免法）、基因 檢查等,※紅細(xì)胞酶檢查 ◆G-6PD的篩查 ◇MHb還原試驗(yàn) ◇熒光斑點(diǎn)法 ◇硝基四氮唑藍(lán)（NBT）法 ◆ G-6PD活性測(cè)定:注意不同方法正常值不同 G-6-PD/6-PGD 比值測(cè)定 ◆變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)（Heinz）： G-6PD缺乏溶血期陽性 （不穩(wěn)定血紅蛋白病陽性）,

11、※地中海貧血和血紅蛋白病的檢查 ◆地貧篩查試驗(yàn)（6項(xiàng)） ①溶血度（脆性）：正常值：＞60% ②HbF ③血紅蛋白電泳 ④ HbA2 ⑤G-6-PD ⑥MHb,◆地貧（組合）篩查（5項(xiàng)）： ①溶血度（脆性）：正常值：＞60% ②HbF ③血紅蛋白電泳：HbA2、HbH ④紅細(xì)胞形態(tài) ⑤ZPP,◆異常血紅蛋白病的檢查 ◇Hb電泳：除HbE外，多需高/中壓電泳 ◇熱變性試驗(yàn)/異丙醇試驗(yàn)：

12、陽性 ◇變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)（Heinz）：陽性 ◇肽鏈分析◆基因分析：對(duì)診斷和產(chǎn)前診斷有重要意義 基因分析陰性能否定診斷？,※PNH的實(shí)驗(yàn) ◆酸化血清溶血（Ham試驗(yàn)） ◆糖水溶血實(shí)驗(yàn) ◆蛇毒因子溶血試驗(yàn) ◆補(bǔ)體溶血敏感 ◆CD55、CD59表達(dá),※自身免疫性溶血性貧血的檢查 ◆Coombs試驗(yàn)：陽性有診斷意義，陰性？ ◇不斷提高陽性率，不斷改良方法 常規(guī)試管法(CTT)：雖經(jīng)改

13、良，敏感性有所 提高，但仍不能滿足臨床需要—仍有陰性 ◇單克隆抗體特異性的凝膠法(gel test, GT)： 其敏感性有所提高 ◇流式細(xì)胞儀（FCM）：敏感性高但昂貴 ◆血管內(nèi)溶血證據(jù) ◆ 紅細(xì)胞形態(tài)改變,診斷思路,※有關(guān)病史詢問 ◆發(fā)病年齡：出生后，嬰兒期，兒童期 ◆病程經(jīng)過：急、慢；伴隨癥狀：出血、黃疸、 骨痛、神經(jīng)癥狀、肝脾淋巴結(jié)腫大 ◆喂養(yǎng)史 ◆過去史 ◆家族史（含籍貫）,※

14、有關(guān)體格檢查 ◆生長(zhǎng)發(fā)育 ◆營(yíng)養(yǎng)狀況 ◆指甲、毛發(fā) ◆皮膚、黏膜 ◆肝、脾、淋巴結(jié),※有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查的選擇 ◆血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、外周血細(xì)胞形態(tài) ◇貧血不伴白細(xì)胞和血小板變化 ○小細(xì)胞低色素性 ○大細(xì)胞性 ○正細(xì)胞（正色素）性 ◇貧血伴有白細(xì)胞和/或血小板變化 ○白血病/惡性腫瘤 ○出血性 ○免疫性（Evens，TTP，HUS，AILP）,◆小細(xì)胞低色素性 MCV、MCH、

15、MCHC均降低 （單純小細(xì)胞性MCHC不降低） ◇網(wǎng)織紅細(xì)胞升高 ○伴有紅細(xì)胞異形、靶形：地貧有關(guān)檢查 ○紅細(xì)胞無異形：肺含鐵血黃素沉著癥檢查 ○紅細(xì)胞有嗜堿點(diǎn)彩：鉛中毒 ◇網(wǎng)織紅細(xì)胞降低或正常 ○紅細(xì)胞大小不等、中央淺染：IDA檢查 ○慢性感染/炎癥貧血，鐵粒幼紅細(xì)胞貧血， 轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥等檢查,◆大細(xì)胞性貧血 MCV、MCH升高，MCHC正常 ◇網(wǎng)織紅細(xì)胞

16、降低或正常 ○巨幼細(xì)胞性貧血,乳清酸尿癥 ○MDS、甲低、B6缺乏、B1缺乏、肝病 ○正常新生兒 ◇網(wǎng)織紅細(xì)胞升高 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多癥,◆正細(xì)胞正色素性貧血 ◇網(wǎng)織紅細(xì)胞降低或正常 ○再障、純紅再障 ○骨髓浸潤(rùn)：白血病/惡性腫瘤 ○感染，中毒 ◇網(wǎng)織紅細(xì)胞升高 ○出血（早期） ○溶血：酶缺乏，膜缺陷，免疫性，微血管 性（DIC、HUS、TTP、高血壓、心臟疾

17、 ?。?血常規(guī) 貧血不伴WBC/PLT變化 貧血伴WBC/PLT變化 小/低 大/高 正性 骨髓/出血檢查 網(wǎng)高 網(wǎng)

18、低 網(wǎng)高 網(wǎng)低 網(wǎng)高 網(wǎng)低異形 形正 異形 形正 異形 形正 異形 形正 形正 形正 地貧 肺鐵 缺鐵 炎癥 網(wǎng)高 巨幼 甲低 出血 再障鉛毒 鐵粒

19、乳尿 B6 溶血 純紅 轉(zhuǎn)鐵 MDS B1 酶 白血 肝病 膜

20、 惡瘤 新兒 免疫 感染 DIC 中毒

21、 TTP HUS

22、 心病,,,,,,,,,,,小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷,疾病 臨床特征 形態(tài) 網(wǎng)紅 骨髓 SI TIBC TS SF FEP缺鐵 6月～2歲高發(fā) 大小不等 ↓/N 內(nèi)鐵↓↓　↑　↓　↓　↑ 有缺鐵原因 淺染擴(kuò)大 外鐵↓地貧 陽性家族史 不等異形　↑ 鐵

23、粒 嬰兒期起病 靶形,HbF 幼↑ ↑ ↓　 ↑ ↑ ↓ 特殊面容 電泳改變 肝脾腫大炎癥 炎癥或感染 有時(shí)僅小 ↓/N 感染 ↓　↓　↓　 ↑　↑ SR/CRP↑ 細(xì)胞性 象鐵粒 頑固貧血鐵

24、 ↓/N 外鐵↑幼 劑治療無效 環(huán)狀 家族史 鐵粒 幼,,,,疾病 臨床特征 形態(tài)

25、 網(wǎng)紅 骨髓 SI TIBC TS SF FEP肺含 發(fā)作蒼白無力 ↑ ↓　↑　↓鐵 咳嗽，痰帶血 胸X線網(wǎng)點(diǎn)影 痰/胃液含鐵 血黃素細(xì)胞鉛中 血鉛↑ 嗜堿性 ↑ 鐵粒 不定 ↑↑ ↑毒

26、 長(zhǎng)骨X線改變 點(diǎn)彩 幼轉(zhuǎn)鐵 自幼貧血 ↓ 內(nèi)鐵↓ ↓　↓　↓　↓蛋白 肝脾輕大 外鐵↓缺乏 鐵劑無效銅缺 脂溢性皮炎，皮膚毛發(fā)色素少，淺表靜脈擴(kuò)張，自發(fā)性肋 乏貧 骨、干骺端骨折，精神發(fā)育障礙。白細(xì)胞減少，血清銅藍(lán)血

27、 蛋白下降,,,,溶血性貧血的鑒別,☆類型 ◆急性、慢性溶血 ◆先天、獲得性溶血 ◆血管內(nèi)、血管外溶血,☆臨床表現(xiàn)◆急性溶血：急性起病，全身不適，寒顫、高熱、頭疼、腰背四肢酸痛及腹痛,有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹瀉，有些患者腹痛嚴(yán)重，有腹肌痙攣,甚似急腹癥；同時(shí)出現(xiàn)貧血、黃疸、尿色棕紅(血紅蛋白尿) ◆慢性溶血 起病緩慢，主要表現(xiàn)為貧血、黃疸、肝脾腫大；膽結(jié)石及小腿潰湯在小兒較少見，慢性重度貧血常致骨骼異常。病程中可出現(xiàn)危

28、象（急性溶血、再生障礙危象）☆溶血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（見前）,☆血管內(nèi)溶血和血管外溶血的鑒別 血管內(nèi)溶血 血管外溶血病程 急 慢病因 獲得性溶血性貧血（如同 先天性遺傳性溶血性

29、貧血 種免疫性溶血、蠶豆?。?（如性球形細(xì)胞增多癥）溶血場(chǎng)所 在血管內(nèi)破壞紅細(xì)胞 在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中貧血程度 +++ +/溶血危象時(shí)+++黃疸 +~+++

30、 +/溶血危象時(shí)明顯肝脾腫大 ?~+ ++++血紅蛋白尿 常見 無,,,,◆血管內(nèi)溶血 ◇常見： 免疫性溶血（AIHA、同種免疫）， 藥物性， G6PD，HbH，HS, DIC ◇少

31、見：PNH，HUS，TTP，肝豆?fàn)詈俗冃裕?物理化學(xué)因素，敗血癥，感染（支原體、 EB等）◆血管外溶血 ◇常見：地貧（感染誘發(fā)血管內(nèi)溶血，尤其 HbH），異常血紅蛋白病，HS， ◇少見：脾亢,幾個(gè)特殊臨床問題,※輕型地貧合并缺鐵 輕型地貧一般無輸血，如喂養(yǎng)不當(dāng)常合并缺鐵，此時(shí)貧血可較明顯，且HbA2不增高，易漏診，糾正缺鐵后HbA2升高。鑒別注意家族史，基因分析有助確診?！蛐渭t

32、細(xì)胞不高的HS 部分HS病人外周血和骨髓的紅細(xì)胞未見球形紅細(xì)胞，此時(shí)診斷注意：家族史，脾大明顯，感染容易誘發(fā)溶血而加重貧血和脾大， 脆性試驗(yàn)有助確診,※Coombs陰性的AIHA ◆原因 ◇試劑敏感性不夠 ◇試劑局限性，僅IgG，無IgM、IgA ◇紅細(xì)胞洗涕不充分 ◆如何診斷 ◇充分了解臨床特征 ◇排除其他溶血性疾病 ◇診斷性治療,缺鐵性貧血研究的一些進(jìn)展,※缺鐵發(fā)生率 2000-200

33、1年全國(guó)（15省市）7月-7歲調(diào)查 兒童鐵缺乏發(fā)生率 年齡 ID IDA ID＋I(xiàn)DA 7-12月 44.7 20.5 65.2 1-3歲 35.9 7.8 43.7 4-7歲 26.5 3.5

34、 30.0 7月-7歲 32.5 7.8 40.3 （中華兒科雜志2004，42：887-91）,,,,※鐵代謝的一些問題◆茶對(duì)鐵吸收的影響 ◇Menmen L 等對(duì)成人（954男1639女）研究 結(jié)果顯示：紅、綠、草藥茶與鐵消耗無影響 （Eur J Clin Nutr,2007,61:1174-9）

35、 ◇Hogenkamp PS 等對(duì)1605例成人研究顯示： 紅茶與SF無關(guān)（男p＝0.059,女p＝0.49） 與Hb無關(guān)（男p＝0.33,女p＝0.49 ） （Br J Nutr,2008 Feb 14）,◆海帕西定（Hepcidin）在鐵代謝中的作用 ◇ Hepcidin是肝臟合成的一種小肽 ◇作用：調(diào)節(jié)腸道鐵的吸收、調(diào)節(jié)胎盤母-嬰 鐵運(yùn)轉(zhuǎn)、巨噬細(xì)胞對(duì)鐵從Hb的

36、再循環(huán)、 儲(chǔ)存鐵釋放等 通過與ferroportin結(jié)合及誘導(dǎo)其變性來抑制 細(xì)胞外流（cellular efflux） ◇鐵超負(fù)荷時(shí)Hepcidin合成增加，缺鐵、缺氧 時(shí)合成減少 （Curr Opin Hematol. 2004,11:251-4; Am J Physiol Gastrointest Liver physiol,200

37、6,290:199-203）,◆孕婦SF與嬰兒出生狀況的關(guān)系（120例） 孕婦SF與嬰兒出生體重正相關(guān)（r＝0.430, p＜0.001）；與出生身高正相關(guān)（r＝0.430, p＜0.001） （Food Nutr Bull,2007,28:419-25）◆哺乳期母親補(bǔ)鐵對(duì)純母乳喂養(yǎng)嬰兒鐵影響 82mg/d，69/82完成；對(duì)照63/86完成 4月后

38、：Hb、SI、SF均無差別 （Turk J Pediatr,2006,48:301-7）,※臨床表現(xiàn) ◆嚴(yán)重缺鐵可致三少 39歲、女，嚴(yán)重IDA→血象三少，IV鐵劑后 三少加重，繼續(xù)后好轉(zhuǎn) （J Med Case Report, 2007 Des,1:175） ◆IDA與缺血發(fā)作（ischemic stroke） 12～38月嬰幼兒1

39、58例 發(fā)作組（15例）：8例IDA（53%） 對(duì)照組（143例）：13例IDA（13%） 比對(duì)照組高10倍 （Pediatrics, 2007,120:1053-7）,※IDA與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 ◆ IDA與運(yùn)動(dòng)（motor）發(fā)育 足月出生，9～12月嬰兒77例，無急、慢性 疾病：28 IDA, 28 ID, 21 IS IDA/ID: 與以下幾

40、項(xiàng)相關(guān) Peabody gross motor INFANIB standing item motor quolity IDA: 還與toy retvieval相關(guān) 結(jié)論：鐵狀況與運(yùn)動(dòng)發(fā)育線性相關(guān),◆缺鐵對(duì)認(rèn)知的影響 ◇全世界14個(gè)研究中除1個(gè)研究外，都顯示： IDA的

41、認(rèn)知測(cè)試得分比正常低 （WHO 1998; J Nutr,2001, 131:649s-668s; Semin Pediatr Neurol 2006,13:158-65） ◇所有接受鐵劑治療的孩子從嬰兒到青少年 的隨訪都報(bào)道得分較低的結(jié)果 （Nutr Rev 2006,64:s34-s43） ◇Hb每下降10g/L，智商將下降

42、1.7 （WHO 2004）,◇有關(guān)缺鐵和認(rèn)知關(guān)系的研究 6-24月IDA高發(fā)年齡缺鐵和認(rèn)知記憶的關(guān)系 用事件相關(guān)電位（ERP）作為評(píng)價(jià)注意力和 記憶力的手段 以熟悉（面對(duì)母親）刺激反應(yīng)—注意力 不熟悉（陌生人）刺激反應(yīng)—記憶更新 結(jié)果： IS組：9月齡時(shí)表現(xiàn)與年

43、齡一致的發(fā)育模式 IDA組：12月時(shí)才表現(xiàn)這種反應(yīng)模式 （Pediatrics 2007, 120:e336-345）,◇鐵缺乏嬰兒發(fā)生認(rèn)知發(fā)育落后的機(jī)制 ○多年研究顯示：幾個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育重要過 程（髓鞘形成、樹突形成、突觸形成、神 經(jīng)傳遞）都高度依賴含鐵酶和血紅蛋白 （Youdim MBH

44、 1988） ○近年研究顯示：缺鐵對(duì)髓鞘形成、神經(jīng)解 剖和神經(jīng)遞質(zhì)功能都會(huì)產(chǎn)生短期或長(zhǎng)期的 影響，尤其在紋狀體和海馬區(qū) （Nutr Rev 2006,64:s34-s43）,○海馬區(qū)在識(shí)別記憶中負(fù)責(zé)區(qū)分新的和熟悉的 刺激 IDA嬰兒，這個(gè)區(qū)域受到影響最大 ○神經(jīng)代謝（細(xì)胞色素C氧化酶的活性）減弱 以及海馬區(qū)樹突結(jié)

45、構(gòu)的改變，與空間記憶作 業(yè)和高度特異性背部海馬區(qū)作業(yè)（如跟蹤任 務(wù)）的執(zhí)行能力下降有關(guān) （Pediatr Res 2000,48:169-76; Dev Neurosci 2003,25:412-20 Behav Brain 2006,171:261-70）,◆IDA腦血流速率的變化 36例 ，6-36月，男27例，女9例 Hb＜100

46、g/L：23例 Hb≥100g/L：13例 測(cè)定end-diastolic velocity (EDV) 結(jié)果： 前腦動(dòng)脈：EDV無差異（P＝0.051） 中腦動(dòng)脈：EDV有差異（P＝0.016） 后腦動(dòng)脈：EDV、peak-systolic velocity與 Hb水平明顯相關(guān) （J Pediatr Hematol Oncol,

47、2007,29:747-51）,※鐵代謝的檢查 可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）意義 sTfR和骨髓鐵狀況比較 sTfR 骨髓鐵 例數(shù) Hb、MCV、MCHC 正常 正常 49 正常 升高 正常 13 輕度降低 升高 降低

48、 14 降低 （Pathology 2007, Dec 7,1:175）,,,,※治療 有關(guān)右旋糖酐鐵（iron dextran）全量注射 （TDI，total iron infusion） 回顧214例TDI結(jié)果； 效果：Hb 升20g/L，Hct 升5.3% 副作用：惡心：2.2%

49、 頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、背痛:1.1% 發(fā)熱、腹瀉：0.5% 結(jié)論：有效、安全 （Int J Pract 2008, 62:413-5）,兒童70例（20例潰瘍性結(jié)腸炎、50例克隆病）119次TDI的結(jié)果： 效果：Hb 升 29g/L 副作用：即時(shí)過敏反應(yīng)：9% 結(jié)論：對(duì)口服無效者，安全、有效

50、 （J Pediatr Gastroenterol Mutr 2002,34:286-290）,地中海貧血診治的一些進(jìn)展,※有關(guān)產(chǎn)前診斷 ◆植入前診斷：是國(guó)外常用方法，在胚胎2～ 8個(gè)細(xì)胞期分離出單個(gè)細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè) ◆臍帶血穿刺：目前在國(guó)內(nèi)較普遍使用，在B 超引導(dǎo)下于妊中期17 ～32周

51、經(jīng)母腹抽取臍 帶靜脈血檢查 ◆母體外周血分離胎兒細(xì)胞，進(jìn)行胎兒的 DNA分析,◆母體血漿中胎兒DNA分析 ◇母體血漿中存在胎兒血漿（3%~4%） ◇于孕11~17周期間抽10ml母血分離可得到胎 兒DNA以供分析 ◇采用肽核酸富集PCR方法（peptide-nuceic acid-medited enriched PCR） 對(duì)41例進(jìn)行檢測(cè)，與絨毛DNA分析完全一

52、 致 （Haematologica, 2008 May 6）,※診斷的一些問題 ◆家族史、籍貫、現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn)、血常 規(guī)（Hb、MCV）、紅細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織球、 地貧6項(xiàng)是臨床診斷的基礎(chǔ) ◆分子生物學(xué)方法幫助診斷和產(chǎn)前診斷 ◆CD177表達(dá)增加，原是真性紅細(xì)胞增多癥 的特征，現(xiàn)認(rèn)為是骨髓造血增高的一個(gè)特 征，包括輕、中、重地貧，Hb

53、S/β-地貧等 （Br J Haematol, 2008,141:100-104）,※有關(guān)鐵負(fù)荷的評(píng)估 ◆傳統(tǒng)方法：SF、肝活檢測(cè)肝鐵含量、MRI ◆造血活動(dòng)評(píng)估：血sTfR、EPO、尿hepcidin ◇中間型地貧：Hepcidin 明顯缺乏，與sTfR EPO呈明顯負(fù)相關(guān) ◇重型地貧：Hepcidin增加（可能因輸血后 造血減少，鐵負(fù)荷增加） ◇兩者肝鐵含量一

54、樣，但中間型SF低下，重 型SF增加 （Hematologica, 2007,92:583-8）,※有關(guān)輸血 ◆有條件一定要堅(jiān)持中、高量輸血，保持 Hb≥90g/L ◆一定輸紅細(xì)胞（濃縮、洗滌、添加液RBC） ◆有條件者加過濾器：減少白細(xì)胞 ◆注意輸血副作用：輸注反應(yīng)、溶血反應(yīng)、傳 染病、自身免疫性溶血、腦血管反應(yīng)等,※有關(guān)除鐵 ◆應(yīng)用時(shí)機(jī)：不宜過

55、早使用，3歲或連續(xù)輸血 10次以上，做鐵負(fù)荷評(píng)估，有超負(fù)荷后才 開始使用 ◆去鐵胺（DFO）： ◇用法：根據(jù)鐵負(fù)荷決定劑量和次數(shù)，一般 ＜5歲25mg/kg.d,3~5次/周； ＞5歲30~50mg/kg,5~7次/周 皮下連續(xù)輸注12小時(shí)（夜間）最佳，靜滴 要8~12小時(shí),◇注意事項(xiàng)： ◎ 加Vit C有助排鐵 ◎治療指數(shù)（TI）有助指導(dǎo)治療：

56、 TI＝平均DFO量（mg/kg.d）÷SF（μg/L） TI＜0.025時(shí)無毒性 ◎依從性（CL）與預(yù)后密切相關(guān) CL ＝實(shí)際用DFO天/年÷ 應(yīng)該用DFO天/年 CL＞0.6生存時(shí)間明顯延長(zhǎng) ◇副作用：注射部位紅、腫、痛—不必停藥 聽力喪失、視力障礙、長(zhǎng)骨生長(zhǎng)障礙、肝腎 功能損害等,◆去鐵銅（deferiprone, L1） ◇二齒狀

57、口服鐵螯合劑 ◇適應(yīng)癥：不能用DFO者，與DFO聯(lián)合應(yīng)用 ◇用法：75~100mg/kg.d,分2~3次口服 ◇副作用：關(guān)節(jié)痛、ALT升高、ANC減少， 鋅缺乏、胃腸癥狀◆ICL-670（deferasirox）:為三齒狀口服鐵螯 合劑，效價(jià)比L1高10倍，進(jìn)入三期臨床試驗(yàn) 75~100mg/kg.d，不但排鐵，還可改善心功能