講課小兒貧血

1、貧血營養(yǎng)性貧血,,一：回顧,1、造血器官發(fā)育2、造血微環(huán)境3、造血過程,1、造血器官的發(fā)育,? 胚胎期造血? 生后造血,胚 胎 期 造 血,? 中胚葉造血期 ? 肝脾造血期 ? 骨髓造血期,,分期 造血成分 時間中胚葉 初級原始紅細(xì)胞 2-3周開始 造血期 6-8周退化

2、 12-15周消失 肝脾 紅、粒、巨核 6-8周開始造血期 淋巴、單核細(xì)胞 5個月后消退骨髓 粒、紅、巨核等系 4個月開始造血期 統(tǒng)增生均活躍 6-8個月穩(wěn)

3、定,,生 后 造 血,? 骨髓造血（完全）? 髓外造血（代償）,骨髓造血 正常情況下唯一的造血器官。出生后頭幾年全部為紅骨髓， 5-7歲開始出現(xiàn)黃骨髓，但有潛在造血功能。,,髓外造血 正常情況下,出生2個月后骨髓外造血停止（淋巴、吞噬細(xì)胞除外）。當(dāng)嬰幼兒遇到各種感染、溶血、貧血等造血需要增加時，因骨髓造血儲備力小，肝脾、淋巴結(jié)適應(yīng)需要恢復(fù)到胎兒時期的造血狀態(tài)。為小兒造血器官的特殊反應(yīng)。,胚胎期和生后造血,100細(xì)

4、 卵 肝 脾 椎骨胞 75 黃 骨構(gòu) 囊 髓 胸骨成 50 肋骨%

5、 脛 股 25 骨 骨 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出生 20 40 60 80 胎 兒 月 齡 年 齡,,,,,,,,,,2、造血微環(huán)境,基質(zhì)

6、細(xì)胞 （stroma cell） （造血細(xì)胞粘附） 成纖維細(xì)胞（網(wǎng)狀細(xì)胞） ；內(nèi)皮細(xì)胞 ； 單核細(xì)胞；巨噬細(xì)胞 ；成骨細(xì)胞； 破骨細(xì)胞 細(xì)胞外基質(zhì)（matrix）（充填造血細(xì)胞之間） 膠元 ；蛋白多糖 ；糖蛋白 可溶性造血生長因子（基質(zhì)細(xì)胞提供） GM-CSF；EPO…造血組織的神經(jīng)、血管,3、造血過程,造血干細(xì)胞（Hemopoietic

7、 stem cell）（自我更新，多向分化）祖細(xì)胞（Progenitor）（限定下一步分化方向）：粒紅巨核巨噬系集落形成單位，紅系、巨核系、粒單核系、TB淋巴系祖細(xì)胞集落形成單位前體細(xì)胞（Precursor cell）（形態(tài)上可辨認(rèn)的各系幼稚細(xì)胞） 成熟細(xì)胞（Mature cell）：終末成熟血細(xì)胞，釋放入血,二：紅細(xì)胞的生成,原料生成過程,（一）原料,合成D

8、NA的輔因子：維生素B12、葉酸；血紅蛋白基本原料：蛋白質(zhì)、鐵；另：氨基酸、維生素B6、B2、維生素E、C和微量元素銅、鈷、錳、鋅等,維生素B12（鈷胺素）,維生素B12 + 內(nèi)因子（胃粘膜壁細(xì)胞分泌） 回腸粘膜受體 入門脈系統(tǒng)隨血流到造血組織 轉(zhuǎn)鈷蛋白+

9、 儲存在肝臟,,,,,,葉酸,葉酸 四氫葉酸→DNA合成→RBC,,,,,鐵,來源：食物（5%），體內(nèi)鐵再利用（95%）轉(zhuǎn)運(yùn)：1、食物鐵（十二指腸、空腸上段）； 2、衰老紅細(xì)胞破壞釋放；,,,腸粘膜上皮細(xì)胞

10、 去鐵蛋白 鐵蛋白食物Fe2+ Fe3+ （貯存?zhèn)溆茫?Fe2+ Fe2+ Fe3+

11、 Fe3+ Fe3+

12、 Fe3+ 血清鐵

13、 BM 轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）,,,,,,,,,,,,,,,,,巨噬細(xì)胞 去鐵蛋白 鐵蛋白衰老紅細(xì)胞Fe2

14、+ Fe3+ 聚集為含鐵血黃 素顆粒貯存?zhèn)溆?

15、 Fe2+ Fe2+ Fe3+ Fe3+

16、 Fe3+ Fe3+

17、 血清鐵 BM 轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf

18、）,,,,,,,,,,,,,,,,,骨髓幼紅細(xì)胞線粒體 （血清鐵),,,,Fe3+ Fe3+,,,+原卟啉,,血紅素,珠蛋白,血紅蛋白,剩余鐵以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式（Fe3+）貯存，需要時轉(zhuǎn)換為（ Fe2+ ）釋放入血，再被氧化成（Fe3+） ，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合為血清鐵后轉(zhuǎn)運(yùn)到需鐵的組織。,（二）過程,成熟紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞中幼紅細(xì)胞早幼紅細(xì)

19、胞原紅細(xì)胞紅系祖細(xì)胞,,,,,,,骨 髓 血液,骨 髓,血液,核酸合成,Hb合成,EPO,大量攝取鐵,大量攝取鐵,三、幾個概念,1、Hct:紅細(xì)胞比容（壓積）： 抗凝全血

20、經(jīng)離心沉淀后測得下沉的紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比值。 增高：血液濃縮（嚴(yán)重嘔吐，腹瀉，大面積燒傷）或紅細(xì)胞增多（真性紅細(xì)胞增多癥、新生兒、高原地區(qū)居民） 降低：各類貧血 男：42~49% 女：37~48%,,2、MCV：平均紅細(xì)胞容積：平均每個紅細(xì)胞的體積 MCV(fl)= 80~94fl3、MCH：平均紅細(xì)胞血紅蛋

21、白量 ：平均每個紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的量。 MCH(pg)= 26~32pg,,,Hct(%) ×10,紅細(xì)胞百萬數(shù)/ul,,血紅蛋白（g/l）,紅細(xì)胞百萬數(shù)/ul,,4、MCHC:平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度:平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度 MCHC= 310-350g/l (31%~35%)5、網(wǎng)織紅細(xì)胞：是尚未完全成

22、熟的紅細(xì)胞，是晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟之間的過渡型細(xì)胞。在周圍血液中的數(shù)值可反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能。 絕對數(shù)（24~84×109/L）百分?jǐn)?shù)0.5%~1.5%,,血紅蛋白（g/l）,紅細(xì)胞比容（%)×100g/l,,①網(wǎng)織紅細(xì)胞增高 ?。禾崾竟撬柙煅δ芡ⅰ∫娪诟鞣N增生性貧血如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性(缺乏葉酸、維生素B12)貧血、失血性貧血,尤以溶血性貧血時增加最為顯著,常>

23、10%。 ⅱ：缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血在給予鐵劑、維生素B12、葉酸治療之后,可見網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增加。 ②網(wǎng)織紅細(xì)胞減低　提示骨髓造血功能低下,見于再生障礙性貧血。,貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類,,,,,6、血清鐵蛋白（SF）= Fe3+ +去鐵蛋白 貯存?zhèn)溆?、血清鐵（SI）=Fe3+ + (1/3)轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf） 剩余2/3轉(zhuǎn)鐵蛋白仍具有和鐵結(jié)合的能力，在體外加入一定量的鐵可使其

24、成飽和狀態(tài)，所加的鐵量即為未飽和鐵結(jié)合力。8、血清總鐵結(jié)合力（TIBC）=血清鐵（SI）+未飽和鐵結(jié)合力9、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）=血清鐵（SI）÷血 清總鐵結(jié)合力（TIBC）,,四、小兒貧血（一）定義：外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。,小兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡

25、 Hb（g/L） 新生兒 6歲 < 120,,,,（二）分類 血紅蛋白量 根據(jù) 細(xì)胞形態(tài) 病因,,根據(jù)血紅蛋白量 Hb（g/L） 新生兒 輕度 90-119 120-144 中度 60-89 90-119 重度 30-59

26、 60-89 極重度 < 30 <60,,輕度 癥狀輕微 中度 體力活動后心慌、氣短 重度 臥床休息時心慌、氣短 極度 常合并貧血性心臟病、

27、 嚴(yán)重缺氧—致命,,,根據(jù)形態(tài) 大細(xì)胞性 正細(xì)胞性 單純小細(xì)胞性 小細(xì)胞低色素性,根據(jù)病因 紅細(xì)胞或血紅蛋白生成不足貧血 造血物質(zhì)缺乏（鐵、維生素B12、葉酸、維生素C、蛋白質(zhì)） 造血功能低下（再障、鉛中毒、感染、慢腎炎、骨髓浸潤） 溶血性貧血 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（膜、酶、珠蛋白） 紅細(xì)胞外在因素（免疫、感染、理化、脾亢） 失血性貧血：急性、慢性,（三）

28、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn) 皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)干枯 體格發(fā)育遲緩造血器官反應(yīng) 骨髓外造血—肝 脾淋巴結(jié)腫大。 （#外周血中見有核紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞） （# 再障很少引起骨髓外造血）各系統(tǒng)癥狀,,循環(huán)、呼吸系統(tǒng)：缺氧→代償：R、氣急、呼吸困難； P，脈搏加強(qiáng)、心悸，心動過速，心臟擴(kuò)大，雜音→心衰消化系統(tǒng)：蠕動、酶→食欲減退、惡心、腹脹、便秘神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振、容易激動、注意力不集中、頭痛眩暈耳鳴其他：月經(jīng)失

29、調(diào)、低熱、蛋白尿,（四）診斷要點(diǎn),? 病史 發(fā)病年齡、籍貫、病程經(jīng)過及伴隨癥狀、喂養(yǎng)史、既往病史、用藥史、個人史、家族史等。,? 體檢 生長發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚粘膜、指甲毛發(fā)、肝脾淋巴結(jié)。,? 實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞（數(shù)量和形態(tài)）、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，必要時行特殊檢查，如骨髓涂片、血紅蛋白分析、紅細(xì)胞脆性等。,五、營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（一）缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏所致血紅蛋白生成減少引起的小細(xì)胞低色素

30、性貧血。 好發(fā)年齡6個月至3歲。,（二）鐵在體內(nèi)的分布：可分為二部分（1）功能性鐵：包括存在于血紅蛋白、肌紅蛋白，各種細(xì)胞內(nèi)的酶和輔酶、以及在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)的鐵。（2）貯存鐵：主要貯存于肝、脾及骨髓的單核---巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中，有兩種形式：鐵蛋白及含鐵血黃素，其中男性體內(nèi)貯存鐵為1000mg，女性僅為300---400mg。,,（三）相關(guān)知識：鐵的來源與吸收來源：外源性的鐵主要來源于食物，內(nèi)源性的鐵來源于衰老紅細(xì)胞 含鐵

31、豐富的食物如： 黑木耳 97.4mg/100g 紫 菜 54.9mg/100g 豆腐皮 30.8mg/100g 肝、肉、蛋、豆類等,飲食因素對鐵吸收的影響,促進(jìn)吸收 抑制吸收 維生素C 茶、咖啡 果糖 蛋、牛奶 氨基酸 植物纖維,,,,?

32、鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)和儲存： 運(yùn)輸形式：轉(zhuǎn)鐵蛋白 儲存形式：鐵蛋白 含鐵血黃素,? 鐵的排泄 2/3通過脫落的腸粘膜細(xì)胞和膽汁自腸道排出，其余部分通過腎臟和汗腺。,（四）病因,? 儲備不足 早產(chǎn)、多胎及母親患嚴(yán)重缺鐵性貧血、胎兒宮內(nèi)失血等均可出現(xiàn)貯存鐵不足。,? 生長速度快 正常兒 3 - 5 個月體重為出生時 2 倍，1歲時為 3倍。早產(chǎn)兒增長更快。 青春期前后發(fā)育也快 如飲

33、食中無足夠的鐵供應(yīng)，即可發(fā)生缺鐵性貧血。 女孩在月經(jīng)來后，由于月經(jīng)的損失，缺鐵問題可更嚴(yán)重,? 攝入不足 牛乳、米、面粉等人工喂養(yǎng)的嬰兒 習(xí)慣不良或營養(yǎng)不良的年長兒,? 吸收障礙 消化系統(tǒng)的疾病如長期慢性腹瀉、脂肪痢 、食物搭配不當(dāng)。,? 丟失過多長期慢性失血、鮮牛奶過敏、消化性潰瘍、鉤蟲病、多發(fā)性腸息肉、梅克爾憩室炎 急性失血見于外傷、鼻出血,（五）發(fā)病機(jī)制 （1）缺鐵對造血系

34、統(tǒng)的影響： 游離原卟啉（FEP）、鋅原卟啉（ZPP）增多、血紅蛋白合成減少、小細(xì)胞低色素性貧血 （2）缺鐵對組織細(xì)胞的影響： 肌紅蛋白、含鐵酶活性降低 體力減弱，易疲勞，表情淡漠，注意力不集中，智力減退 粘膜組織病變、外胚葉組織營養(yǎng)障礙 舌炎、口腔粘膜異常角化、胃酸分泌減少、反甲,,,（六）分 期?鐵缺少期（貯存鐵減少）血紅蛋白和血清鐵

35、仍正常，血清鐵蛋白水平下降。 飲食中鐵的吸收以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的濃度代償性地增高(鐵結(jié)合力升高) 。?紅細(xì)胞生成缺鐵期（造血所需鐵減少）鐵儲存進(jìn)一步耗盡，血清鐵濃度降低，血紅蛋白量正常。?缺鐵性貧血期：出現(xiàn)小細(xì)胞低色素貧血，臨床表現(xiàn)癥狀,（七）臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)皮膚、粘膜、精神狀態(tài)、生長發(fā)育造血器官表現(xiàn)髓外造血：肝脾腫大（年齡越小，病程越久，貧血越重，肝脾腫大越明顯）其他系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)：食欲減退、異食癖、口腔炎等

36、神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、注意力不集中、記憶減退循環(huán)和呼吸系統(tǒng)：心率快、心臟擴(kuò)大、心衰其他：免疫低下、感染、反甲等,（八）實(shí)驗(yàn)室檢查,,1、血象：小細(xì)胞低色素MCV、MCH、MCHC血小板、白細(xì)胞2、骨髓象 （中、晚）幼紅細(xì)胞增生活躍各期紅細(xì)胞均小、胞漿少、偏藍(lán)（Hb少）粒系、巨核系無改變,3、鐵代謝的檢查,,血清鐵蛋白（SF）：鐵減少期即降低 反映鐵儲備情況3個月18-91 μg/L < 12 μg/L

37、 提示缺鐵,,紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP） >0.9μmol/L，SF↓，Hb正常：為紅細(xì)胞生成缺鐵期的典型表現(xiàn),,血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）缺鐵性貧血期 SI 62.7μmol/L TS<15%,4、骨髓可染鐵 細(xì)胞外鐵粒（骨髓內(nèi)的鐵蛋白、含鐵血黃素）減少 細(xì)胞內(nèi)鐵粒（幼細(xì)胞內(nèi)的鐵粒）<15% 反映體內(nèi)儲備鐵的可靠指標(biāo),,（九）診 斷根據(jù)病史及喂

38、養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)、血象特點(diǎn)、鐵代謝檢查可確診，鐵劑治療有效則可證實(shí)診斷。,（十）預(yù)防為主? 喂養(yǎng)指導(dǎo),提倡母乳喂養(yǎng)及時添加含鐵豐富且吸收率高的輔食注意飲食的合理搭配,足月兒 1 mg/kg/d 早產(chǎn)兒 2 mg/kg/d 兒 童 10 -15 mg/d 青春期女孩 18 mg/d,鐵供應(yīng)量,? 衛(wèi)生宣教 防治鉤蟲病 青春期保健,? 健康檢查 及早發(fā)現(xiàn)

39、 及早治療,（十一）治 療,? 去除病因 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 治療原發(fā)病,,? 鐵劑治療 元素鐵1-2 mg/kg/次，每日2-3次。 兩餐間服用，與維生素C同服促進(jìn)鐵吸收。 鐵劑服用至血紅蛋白正常6-8周。,,治療反應(yīng) 網(wǎng)織紅細(xì)胞于用藥3 –4天后開始上升，7-10天達(dá)高峰。治療2周后血紅蛋白開始增加，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。,,? 輸血一般不需輸血重癥給予濃縮紅細(xì)胞 指征：

40、血紅蛋白< 50g/L每次輸血5-10ml/kg，速度要慢。,六、營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血(nutritional megaloblastic anemia),是由于缺乏維生素B12或(和)葉酸所引起的一種大細(xì)胞性貧血.主要臨床特點(diǎn)為貧血,紅細(xì)胞的減少比血紅蛋白的減少更為明顯,紅細(xì)胞的胞體變大,中性粒細(xì)胞核分葉過多，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞.用維生素B12或(和)葉酸治療有效.,維生素B12缺乏的病因,攝入量不足：動物肝、肌肉和

41、腎富含； 單純母乳喂養(yǎng)（×）吸收和運(yùn)輸障礙：需要量增加：6～18個月嬰幼兒生長發(fā)育迅速，輔食添加不及時,,葉酸缺乏的病因,攝入量不足：綠葉蔬菜、酵母、肝 牛乳加熱遭破壞，羊乳含量低（×）藥物影響：廣譜抗生素、甲氨蝶呤、苯巴比妥吸收及代謝障礙：葉酸的主要吸收部位是小腸上段，空腸外科切除可引起葉酸缺乏，肝臟病變可影響葉酸的正常代謝，使葉酸的生物轉(zhuǎn)化發(fā)生障礙而致病。,Vit.B12/葉酸缺乏的

42、臨床表現(xiàn),貧血的共同表現(xiàn)特殊表現(xiàn):頭發(fā)稀黃枯脆泥糕樣面容：面色蠟黃、臉蛋虛胖神經(jīng)精神癥狀:智力及動作發(fā)育落后及倒退現(xiàn)象震顫 腱反射亢進(jìn),感覺異常,共濟(jì)失調(diào),踝陣攣及巴氏征(+),,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象  呈大細(xì)胞性貧血(MCV＞100fl)，中性粒細(xì)胞分葉過多(5葉者占5%以上或有6葉者)。骨髓  呈增生性貧血且紅系出現(xiàn)典型的巨幼改變：胞體變大、染色質(zhì)粗松血清維生素B12的含量 <100ng/L

43、血清葉酸的含量 <3ug/L,診斷,貧血表現(xiàn),血象,骨髓象病史,年齡,用藥史濃度測定用Vit.B12/葉酸 治療有效,維生素B12缺乏的治療,去除病因,調(diào)整飲食補(bǔ)充缺乏:Vit.B12 100ug im. biw-tiw × 4-6wVit.B12吸收缺陷者 1mg/m有明顯神經(jīng)系統(tǒng)受損時 1mg/d qd × 2-3w對癥治療:鎮(zhèn)靜,輸血,葉酸缺乏的治療,去除病因,改善營養(yǎng)葉酸治療: 葉