mods講課

1、多器官功能障礙綜合征MODS,,多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、病理產(chǎn)科及心肺復蘇后等嚴重疾病打擊發(fā)生24小時后，集體同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征,惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（MOF）,主要教學內(nèi)容,,概況,美國危重病醫(yī)學會（SCCM）近年報道發(fā)病率240-300/10萬人口

2、，膿毒癥患者75萬/年，其中22.5萬死于與膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙中國缺乏相應(yīng)的臨床流行病學統(tǒng)計資料，推測300萬/年膿毒癥患者，其中近100萬患者死于MODS膿毒癥的發(fā)病率將以1.5%/年的速度增加，意味著危重癥醫(yī)師將有22%的時間用于膿毒癥及MODS患者的救治,常見病、多發(fā)病嚴重增加公共醫(yī)療衛(wèi)生的成本和負擔,不同階段的定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，

3、SIRS）是機體對臨床損傷的全身炎癥性反應(yīng)，具備下列標準中的2項者即可診斷：①體溫＞38℃或＜36℃；②呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；③心率＞90次/分；④末梢血白細胞數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或桿狀核＞10%膿毒癥（sepsis）：由感染引起的SIRS重度膿毒癥（severe sepsis）：指膿毒癥伴有器官功能不全或低灌注或低血壓MODS：系由SIRS失控導致多個器官功能損傷/

4、衰竭的臨床綜合征，其臨床特點是急劇起病、病情兇險、進展快、病死率高達30%~90%,病 因,① 嚴重感染,② 休 克,③ 心肺復蘇后,④ 嚴重創(chuàng)傷,⑤ 大手術(shù),⑥ 嚴重燒（燙、凍）傷,⑦ 擠壓綜合征,⑧ 重癥胰腺炎,⑨ 急性藥物或毒物中毒等,病 因,發(fā)病機制及學說,預 后,MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差,主要教學內(nèi)容,,,盡快判斷感染類型確定器官功能障礙的表現(xiàn)發(fā)生MODS之前

5、的病理狀態(tài)完整的病史查體實驗室檢查：微生物檢查、影像學檢查,,MODS 臨床類型,單相速發(fā)型,雙相遲發(fā)型,反復型,臨床表現(xiàn),原發(fā)病的表現(xiàn) 早期主要以原發(fā)病為臨床表現(xiàn)，如嚴重創(chuàng)傷、休克和感染。如果原發(fā)病較嚴重，往往掩蓋MODS的早期癥狀和體征。因此，當存在MODS的誘因時，要高度警惕MODS的可能性SIRS表現(xiàn)受累器官系統(tǒng)的相應(yīng)臨床表現(xiàn) 如肺臟受累，可表現(xiàn)為發(fā)紺；胃腸道受累，則表現(xiàn)為中毒性腸麻痹、腸道細菌移位、內(nèi)毒素血癥

6、、應(yīng)激性潰瘍等；肝腎功能受損，則表現(xiàn)為黃疸、肝性腦病，少尿甚至無尿等,MODS的分期：,第一期：臨床表現(xiàn)不明顯，僅見輕度呼吸性堿中毒和早期腎功能改變，此時不易作出診斷第二期：出現(xiàn)病態(tài)，內(nèi)環(huán)境不太恒定，有氣急、缺氧、低碳酸血癥、輕度氮質(zhì)血癥，代謝以分解為主，此時應(yīng)提高警惕,MODS的分期：,第三期：臨床癥狀明顯，內(nèi)環(huán)境不恒定，出現(xiàn)休克、心排出量減少、嚴重缺氧、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高血糖、黃疸和凝血機能障礙，此時是搶救的關(guān)鍵時機；第

7、四期：如任憑病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，心肌收縮無力、血容量超負荷、高碳酸血癥、呼吸困難、少尿、重度酸中毒、肝性腦病和昏迷，終至死亡。,診斷依據(jù),有導致MODS的誘發(fā)因素，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染、休克等有SIRS的臨床癥狀及體征存在兩個或兩個以上的器官系統(tǒng)功能障礙除外其他疾病引起的多器官系統(tǒng)損害高分解代謝且外源性營養(yǎng)不能阻止其自身消耗病理學改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎性反應(yīng)一旦治愈，可不遺留器官系統(tǒng)損傷的痕跡,病情評估,探

8、討早期、動態(tài)診斷標準是診治研究的重要內(nèi)容目前診斷標準未完全統(tǒng)一普遍公認衰竭器官包括肺臟、心血管、肝、腎、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。按Marshall提出一種多器官功能障礙的評分標準 以6個臟器系統(tǒng)的客觀生化指標衡量，每 個系統(tǒng)得分有0～4分五個級別。 0分：功能基本正常，ICU死亡率 < 5%,

9、4分：功能顯著損害，ICU死亡率≥ 50%,多器官功能障礙評分表（Marshall評分）,睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）　　4分：自然睜眼（spontaneous）：靠近患者時，患者能自主睜眼，術(shù)者不應(yīng)說話、不應(yīng)接觸患者。 3分：呼喚會睜眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。 2分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain）：先輕拍或搖晃患者，無反應(yīng)后予強刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外

10、側(cè)，并在10秒內(nèi)增加刺激至最大，強刺激睜眼評2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評2分。 1分：對于刺激無反應(yīng)（none）,語言反應(yīng)（V, Verbal response）　　5分：說話有條理（oriented）：定向能力正確，能清晰表達自己的名字、居住城市或當前所在地點、當年年份和月份。 4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）：定向能力障礙，有答錯情況。 3分：可說出單字（inappropriate words）

11、：完全不能進行對話，只能說簡短句或單個字。 2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）：對疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。 1分：無任何反應(yīng)（none）。,肢體運動（M, Motor response）　　6分：可依指令動作（obey commands）：按指令完成2次不同的動作。 5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激時，患者能移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標準。

12、4分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會回縮（withdrawal）。 3分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會彎曲（decorticate flexion）：呈“去皮質(zhì)強直”姿勢。 2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會伸直（decerebrate extension）：呈“去腦強直”姿勢。 1分：無任何反應(yīng)（no response）。,MODS治療現(xiàn)狀,近年來對各種炎癥介質(zhì)導致遠隔器官損傷的因素的認識不斷加深對MODS采用了一系列綜合治療如：控制感染、

13、器官支持、營養(yǎng)支持、循環(huán)支持、抗炎及免疫治療、早期抗凝、皮質(zhì)激素、血管活性藥物治療等取得了較大進展，但仍有不少患者在創(chuàng)傷、疾病及手術(shù)后因發(fā)生MODS而死亡。 更好的監(jiān)護（器官支持）是有益的，治療MODS和MOF的關(guān)鍵在于預防,強調(diào),一般措施,積極治療原發(fā)病，避免和消除各種誘因有MODS高危因素者，宜早期監(jiān)測器官功能（T、R、HR、BP、尿量、電解質(zhì)、血氣、凝血及纖溶指標）維持有效血容量,抗感染,感染可以是MODS

14、的誘因，也可在病程中出現(xiàn)，能否控制原發(fā)或繼發(fā)感染，是決定預后的重要因素 如由于敗血癥引起者，可根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素，等培養(yǎng)結(jié)果出來后，再選用有效的抗生素 對于無感染患者應(yīng)用抗生素的主要危險在于耐藥細菌引起的感染，死亡率相當高，故預防性使用抗生素也是不恰當?shù)?盡量減少侵入性診療操作加強病房管理改善病人的免疫功能合理使用抗生素早期清創(chuàng)術(shù),液體復蘇,糾正器官低灌注狀態(tài)監(jiān)測患者心率、血壓和尿量液體選擇：對于選擇晶體液還是膠體液進行

15、復蘇一直以來就有爭論，有研究證實膠體液并不改善生存率，而且價格昂貴。故實踐中多選擇晶體液進行復蘇，必要時選擇膠體液提高膠滲壓。,抗凝治療,細胞因子及炎癥介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)，并激活外源性凝血系統(tǒng)，致使機體早期即有凝血的紊亂，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，而相對纖溶系統(tǒng)受抑制，故早期的抗凝治療對緩解SIRS及阻止MODS的發(fā)生發(fā)展會起到重要作用如：低分子肝素 活化蛋白C,激素替代治療,以往主張大劑量、短療程與絕對腎上腺功能不全不同，MODS時常

16、見的是腎上腺功能的相對儲備功能不足持續(xù)小劑量皮質(zhì)激素對治療是有益的,血糖控制,嚴格控制血糖可明顯改善預后：1、胰島素是抗炎性激素，能改善高血糖對巨噬細胞和中性粒細胞的毒害作用2、可誘導對黏膜和皮膚障礙的營養(yǎng)作用3、影響水鹽代謝，優(yōu)化腎血流動力學4、改善紅細胞生存，減少溶血，使需輸血的病例下降，高膽紅素血癥的比例下降5、減少由于高血糖、胰島素缺乏引起的神經(jīng)軸突功能障礙和退化的發(fā)生,腎替代治療,近年來，以清除毒素，水和炎癥因子，

17、控制免疫-炎性反應(yīng)的報道日益增多持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT)目前逐漸被接受用于MODS治療CRRT常用于急性腎衰竭的MODS患者清除代謝廢物，亦可用于其他情況，如心功能不全或ARDS時液體負荷過重，為了除去體內(nèi)過多水分或提供更精確的液體和電解質(zhì)控制時也可以使用治療后：1.可消除體內(nèi)多余的水分2.可以清除炎性因子、代謝產(chǎn)物，治療全身水腫和肺間質(zhì)水腫,應(yīng)激性潰瘍,

18、通過減少酸分泌，中和胃酸，保護胃腸黏膜屏障等措施，可以降低出血的發(fā)生率注意：應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物的機械通氣的患者，雖然胃腸道出血的風險降低了，但其發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率卻上升了,體溫控制,體溫異常是SIRS的四個診斷標準之一，也是膿毒癥表現(xiàn)之一大多數(shù)病例，輕度體溫升高并不需要積極干預，但如果患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，造成組織耗氧增加，則應(yīng)予以干預,生物治療,炎性介質(zhì) 治療對策TNF-α TNF-α單克隆

19、抗體 可溶性TNF-α受體反義鏈低聚核苷酸“雙重”環(huán)氧化酶/5-脂氧化酶抑制劑IL-1 IL-1受體拮抗劑 IL-1單克隆抗體 可溶性IL-1抗體反義鏈低聚核苷酸IL-8 IL-8 單克隆抗體前列腺素環(huán)氧化酶抑制劑“雙重”環(huán)氧化酶/5-脂氧化酶PAFPAF受體拮抗劑白細胞三烯（

20、LTB4） LTB4受體拮抗劑 5-脂氧化酶抑制劑“雙重”環(huán)氧化酶/5-脂氧化酶抑制劑中性粒細胞釋放毒性介質(zhì)己酮可可堿,,,,小結(jié),MODS抗介質(zhì)治療已越來越受人們的重視，部分藥物已用于臨床，如尿胰蛋白酶抑制劑、活化蛋白C在臨床治療中取得一定療效，但大多數(shù)仍留在實驗研究階段，因此理想的治療措施仍是預防，早期阻斷SIRS的發(fā)展，同時進行心、肺輔助，營養(yǎng)支持和血液凈化處理，是防止MODS發(fā)生發(fā)展的關(guān)