mods的監(jiān)測護理

1、,ICU 謝志惠,,,,,,,,多器官功能障礙綜合征監(jiān)測與護理,內容,基本概念,多器官功能障礙（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS ）指機體在經受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術等急性損傷24小時后，兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能衰竭的臨床綜合征.,基本概念,MODS病死率很高，并隨衰竭器官的數目增加而增高累及1個器官的病死率為30%累及兩個的病死率為50%-60%累

2、及三個以上的病死率為72%-100%MODS一旦成立且累及四個器官以上，幾乎100%死亡,基本概念,病因感染 MODS患者中70%由全身性感染引起。嚴重感染時菌群紊亂、細菌移位及局部感染病灶是起MODS的主要原因之一。臨床上常見的疾病有：急性梗阻性化膿性膽管炎，重癥急性胰腺炎、腹腔膿腫等。,基本概念,病因應激 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、各型休克、外科手術等應激因素可導致腸黏膜屏障功能破壞，使腸道內蓄積的細菌及內毒素侵入體內形成腸源性內

3、毒素血癥，然后通過其直接或間接作用可誘發(fā)機體器官功能損害。,基本概念,病因心跳驟停 其他 急性藥物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潛在的易發(fā)因素，如高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、慢性疾病及器官儲備功能低下等,基本概念,病因超量快速輸血、輸液 成人輸血量1800ml/6h，補充晶體液6000ml/6h 或14000ml/24h 可產生循環(huán)系統(tǒng)超負荷綜合征低氧血癥 各種原因引起的低氧血癥，如吸入性肺炎及急性肺損傷等

4、,,二、護理評估,護理評估,（二）身體狀況 MODS的起病通常與感染有關。呼吸系統(tǒng)多是最早累及的器官，依次為肝、胃腸道和腎等。 消化系統(tǒng) 肝臟血清谷丙轉氨酶（ALT）＞正常值2倍以上、血清膽紅素＞17.1μmol/L可視為早期肝功能障礙，進而血清膽紅素可＞34.2μmol/L，重者出現肝性腦病。胃腸道可由腹部脹氣、腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣、腸鳴音消失。重者出現麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血。,早期——可見呼吸頻率(RR)

5、 加快至20次/分以上，動脈氧分壓與吸入氧濃度之比(PaO2/FiO2) ＞300。X線胸片可正常。中期——RR＞28次/分，PaO2≤60mmHg，動脈二氧化碳氧分壓(PaCO2) ＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可見肺泡實性改變(≤1/2肺野) 。晚期——呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≤50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡實性改變加重(≥1/2肺野) 。,呼

6、吸系統(tǒng),護理評估,（二）身體狀況泌尿系統(tǒng) 無尿(100ml/d)或少尿(＜17ml/h或＜400ml/d) ，利尿劑沖擊后尿量不增加、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿腎衰者尿量>500ml/d，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≤1.012。需人工腎替代治療。,護理評估,循環(huán)系統(tǒng) 由于多種炎癥介質對心血管系統(tǒng)均有抑制作用，故循環(huán)是最易受累的系統(tǒng)。心率增快、心肌酶正常，發(fā)展到心動過速、心肌酶升高，甚至室性心律失常、

7、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導組滯、室顫、心跳停止。內分泌系統(tǒng)表現為血糖升高或降低(血糖＜2.8mmol/L或＞7.1mmol/L）增高，以及酸中毒或堿中毒。,護理評估,（二）身體狀況凝血系統(tǒng) 中樞神經系統(tǒng),輕者可見血小板計數減少<100×109/L，纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT) 及凝血酶原激活時間(TT) 正常。進而纖維蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延長3秒重者血小板計數＜50×10

8、9/L，纖維蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延長＞3秒，有明顯的全身出血表現（DIC）,早期有興奮或嗜睡表現，喚之能睜眼、交談、能聽從指令進而可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼，不能正常交談、語無倫次重者則對語言和疼痛刺激均無反應,護理評估,(三)心理社會狀況緊張與恐懼大多數患者無心理準備，因此往往產生強烈的緊張與恐懼，甚至拒絕治療，不同病因的危重患者，心理緊張和恐懼有不同的特點焦慮 表現為坐臥不寧，缺乏安全感，整天

9、提心吊膽，心煩意亂，注意力無法集中，容易疲勞，對外界事物失去興趣,護理評估,(三)心理社會狀況孤獨與抑郁 患者常有孤獨感周圍有各種搶救器材，讓患者感到自己病情加重，對治療沒有信心擔心是否能好轉，擔心工作、生活和家庭等，所以采取回避態(tài)度，嚴重者可萌發(fā)輕生念頭,護理評估,(三)心理社會狀況期待與依賴 患者由于身體虛弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康復，往往強化自己的患者角色，一切以自我為中心，對醫(yī)護人員、家屬、朋友增強，期

10、待得到更多的照顧,,三、常見護理問題,常見護理問題,體液不足：與大量失血、失液有關氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、呼吸形態(tài)改變有關體溫異常：與感染、組織灌注不足有關活動無耐力：與心、肺功能減退有關潛在并發(fā)癥：感染、皮膚受損的危險焦慮、恐懼：與擔心疾病發(fā)展等有關,,治療MODS的主要措施消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)疾病改善和維持組織充分氧合保護肝、腎功能營養(yǎng)支持及代謝調理合理應用抗生素等,如何治療MODS？,治療

11、措施,控制休克 休克是MODS常見病因，血壓過低時應警惕休克的發(fā)生。要注意休克的分型，及時穩(wěn)妥擴容，在擴容基礎上可應用血管活性藥物，以改善微循環(huán)，增加組織血液灌流心源性休克應在改善心功能基礎上慎重補充血容量，不能迅速擴容,治療措施,控制感染 感染和發(fā)生并發(fā)感染是導致MODS的主要原因之一，控制感染是關鍵，應盡量減少侵入性診療操作。根據感染的途徑，分析可能的致病菌，選用對革蘭陰性或陽性細菌有殺菌能力的抗生素，一般兩種聯(lián)合應用。

12、然后根據血、尿和感染灶致病菌培養(yǎng)結果及藥敏試驗，選用敏感抗生素。如發(fā)現膿腫或膿胸應立即切開或穿刺排膿。,治療措施,保護腎功能 利尿劑使用在補充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可應用呋塞米(速尿)，拖拉塞米等強效利尿劑。應注意避免應用有腎毒性的藥物，以維護腎功能。,治療措施,少尿期或無尿期應嚴格限制入水量，每日補液量＝顯性失水＋非顯性失水－內生水?；蛎咳帐共∪梭w重減輕0.5kg補充血容量的同時，早期應用呋塞米。糾

13、正電解質平衡，防止高血鉀、控制高氮質血癥和酸中毒。營養(yǎng)：低蛋白、高熱量、高維生素飲食血液凈化（腹膜透析、血液透析、血液濾過）,治療措施,多尿期補充適量液體，防止細胞外液過度喪失，補液量相當于排出水分量的1/3－1/2。糾正電解質，每日測定電解質，決定鈉和鉀補充量積極治療感染及時識別血容量不足有少尿表現時，應先作補液試驗按脫水性質，合理處理擴容時保持適當的晶膠比，避免細胞間脫水加重,治療措施,營養(yǎng)支持 MODS是一種高

14、代謝狀態(tài)，特征為靜息狀態(tài)能量消耗增多，氧消耗、心輸出量、二氧化碳增多 注意熱能補給和氮平衡，早期進行營養(yǎng)和代謝支持，提供足夠熱卡，減少氨基酸作為能量消耗，減少肌肉蛋白質的分解代謝，促進蛋白質合成，防止營養(yǎng)和代謝紊亂，支持各臟器系統(tǒng)的功能病危不能進食時，應行胃腸外營養(yǎng)，但注意不可補充過多非蛋白熱量，否則可導致肝脂肪變，高滲性昏迷等。,治療措施,預防醫(yī)源性并發(fā)癥輸液不宜過多過快，以防產生心衰、肺水腫、呼吸性酸中毒及pH值下降等避免輸

15、用庫存血，因為庫存6日以上的血含有大量微粒，包括已凝集變性的血小板、細胞碎屑、纖維蛋白及其他纖維蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并發(fā)癥 避免使用對器官毒性大的藥物，機械通氣時注意避免氣壓傷及肺部感染,治療措施,中醫(yī)中藥防治 清熱解毒、通里攻下、活血化瘀等治療法則通過清除內毒素、保護腸道屏障、拮抗炎癥細胞因子、提高機體免疫力、增加器官功能儲備等途徑，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，進而防治MODS,,三、常見護理問題,常見護理

16、問題,體液不足：與大量失血、失液有關氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、呼吸形態(tài)改變有關體溫異常：與感染、組織灌注不足有關活動無耐力：與心、肺功能減退有關潛在并發(fā)癥：感染、皮膚受損的危險焦慮、恐懼：與擔心疾病發(fā)展等有關,五、監(jiān)測與護理,監(jiān)測與護理,（一）監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 一般監(jiān)測臨床觀察（呼吸頻率、節(jié)律、幅度、紫紺、出汗等）X線檢查痰液檢查（常規(guī)、涂片、細菌培養(yǎng)）,監(jiān)測與護理,（一）監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 呼吸機械力學監(jiān)測潮

17、氣量(VA)、每分鐘通氣量（VE）、氣道壓力、肺順應性、呼吸功等,監(jiān)測與護理,（一）監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PCO2）、HCO3-、pH、BE等,監(jiān)測與護理,腎功能監(jiān)測 尿液監(jiān)測包括尿量、尿比重、尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白等生化檢查尿素氮、肌酐,監(jiān)測與護理,內環(huán)境監(jiān)測 酸堿度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)電解質(鉀、鈉、鈣、鎂、磷等)血漿晶體滲透壓、血漿膠體滲透壓、血糖

18、、血紅蛋白、血細胞比容等,監(jiān)測與護理,肝功能監(jiān)測 血清膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬酸氨基轉移酶(AST)等,監(jiān)測與護理,凝血功能監(jiān)測血小板計數、凝血四項、纖維蛋白原等，有利于早期發(fā)現和處理DIC,監(jiān)測與護理,(二)護理一般護理 嚴格無菌操作患者進行臨床診治及護理操作時，應嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程。 加強基礎護理加強口腔護理與皮膚護理床單位應保持干燥、平整、清潔，定時協(xié)助患者翻身，受壓部分墊軟墊，并用乙醇局部按

19、摩，以防發(fā)生壓瘡注意活動下肢，防止下肢深靜脈血栓形成心理護理,監(jiān)測與護理,呼吸功能障礙護理 臥床休息，盡量減少氧耗量煩躁不安者應防止墜床，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡類藥物保持氣道通暢，鼓勵排痰或體位引流，同時配合胸背拍擊振蕩以促進排痰使用呼吸機者，應嚴密監(jiān)測各項指標，根據病情及血氣分析及時調整給氧濃度、潮氣量及呼吸頻率等,監(jiān)測與護理,心功能障礙護理 定時翻身，被動活動四肢，以防靜脈血栓形成按病情可取臥位、高枕位或坐位。兩腿下垂

20、可減少回心血量。 心功能Ⅳ級者應絕對臥床休息，生活由護士協(xié)助 急性左心衰竭患者應給予高流量吸氧，肺水腫者應用30%～50%乙醇濕化給氧詳細記錄患者用藥前后的病情變化，連續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化,監(jiān)測與護理,腎功能障礙護理 準確記錄出入量留置導尿管者，應用作好尿道口護理，防止逆行感染監(jiān)測血電解質，尤其是血鉀，以防高血鉀引起心律紊亂或心臟停搏腎臟替代治療患者，應防止發(fā)生感染及電解質紊亂等并發(fā)癥,監(jiān)測與護理,肝功能障礙護理

21、 限制蛋白攝入量，保持大便通暢，可用瀉藥或生理鹽水加醋酸灌腸排氨注意觀察患者意識改變及黃疸情況，以判斷病情發(fā)生與發(fā)展 避免使用損害肝臟藥物，定時監(jiān)測電解質、血氨等變化，發(fā)生肝性腦病昏迷時按昏迷患者護理,監(jiān)測與護理,腦功能障礙護理 注意觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小以及血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化昏迷患者：加床欄、取下假牙，保持頭側位，定時吸痰等應用高滲脫水劑時要保證用藥速度和時間，同時監(jiān)護用藥后腦壓變化,監(jiān)測與護理,胃腸功能

22、障礙護理 宜進流質或無渣、無刺激性半流質飲食嘔吐或嘔血時應暫時禁食，注意觀察有無頭暈、心悸、冷汗、脈率加快及血壓下降等急性消化道大出血現象，記錄嘔血、便血量還應注意腹痛、腹瀉等情況,監(jiān)測與護理,凝血功能障礙護理 患者應絕對臥床休息，專人護理少量鼻出血時可行填塞鼻腔止血，牙齦出血時可用過氧化氫漱口，進行口腔護理輸血時應觀察有無輸血反應，一旦發(fā)生應立即停止輸血，并做相應處理抗凝或溶栓治療時應進行凝血指標監(jiān)測，以免發(fā)生出血,監(jiān)測

23、與護理,營養(yǎng)支持能量供給為普通患者的1.5倍將氮與非氮能量的攝入比由1:150提高到1:200，維持蛋白:脂肪:糖=3:3:4盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)，最佳途徑是經口進食,,目標檢測題,四、病例討論 患者，男，25歲，因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克住院治療。近6天來每日平均尿量為300ml—400ml，并有頭暈、惡心嘔吐、四肢無力、牙齦出血。每日嘔吐咖啡色胃內容物約100ml。體檢：T39℃，P120次/mi

24、n，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚可見片狀出血點及瘀斑。心音弱，心律不齊。呼吸急促，雙肺底部有水泡音。全腹有壓痛、反跳痛和肌緊張。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 31.0*109/L、Hb 74g/L； 血尿素氮：20mmol/L，血肌酐：445ummol/L。 請問： 1、該患者有哪幾個器官或系統(tǒng)出現了功能障礙？ 2、該患者每日補液量是多少？,,Thank