小兒顱高壓的診治進(jìn)展

1、小兒顱高壓的診治進(jìn)展,兒童中心PICU_涂仲良,2018.1.3,小兒顱內(nèi)高壓綜合癥是小兒時(shí)期的急癥之一，尤其是腦水腫病情進(jìn)展快，常危及生命，早期診斷，消除病因，積極降低顱內(nèi)壓，往往可挽救患者的生命，近年來對(duì)顱內(nèi)高壓形成的機(jī)制與治療方法的研究進(jìn)展很快，現(xiàn)重點(diǎn)概述小兒顱高壓的某些診治進(jìn)展。,概 述,一.顱腔內(nèi)容物,顱腔容積=腦+顱內(nèi)血容量+腦脊液腦組織：約占顱腔容積的77-78%左右腦脊液：約占顱腔容量的10%左右顱內(nèi)血容

2、量：約占顱腔容量的10%左右腦膜占的比例很少正常情況下各項(xiàng)保持恒定比例關(guān)系,顱壓穩(wěn)定,腦,新生兒腦重約370克，1歲約900克，成人約1500克腦占體重2%，血流量占血循環(huán)15%，耗氧量占20%，兒童可達(dá)40% 腦約占顱腔77-78%左右，新生兒腦重約370克，1歲時(shí)約900克，成人約1500克腦組織水分占75-80%（細(xì)胞內(nèi)液占85%，外液占15%顱高壓時(shí)腦組織水分被擠出，起一定代償作用,腦脊液,80%由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生

3、，20%由腦組織其他部位產(chǎn)生。速度0.3～0.5ml/min,每天更換5次新生兒 5～15ml嬰 兒 40～60ml幼 兒 60～80ml學(xué)齡兒 80～120ml成 人 130～150ml,腦脊液循環(huán),側(cè)腦室 室間孔 三腦室 中腦導(dǎo)水管 四腦室中孔、側(cè)孔 小腦延髓池環(huán)池、橋腦池 視交叉向上大腦表面蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜粒吸收。,,,,,,,,顱內(nèi)血容

4、量,顱內(nèi)血容量約占顱內(nèi)容積的10%血液主要容納于顱靜脈系統(tǒng)當(dāng)顱壓升高時(shí)，靜脈受壓血液 被擠出顱內(nèi)血容量減少起到代償作用腦血流量直接影響顱內(nèi)血容量,腦血流量（cerebral Blood Flow ，CBF）,腦血流量（cerebral Blood Flow ，CBF），即單位時(shí)間內(nèi)通過腦的血容量（CBF）=CPP/CVR CBF正常情況下為40ml/分/100克腦組織當(dāng)CBF<10ml/分/100克時(shí)，則出現(xiàn)離子泵功能

5、衰竭當(dāng)腦血流量＜正常的40%時(shí)，腦電活動(dòng)停止,腦血流量,CBF=CPP/CVRCBF(腦血流量)，CPP(腦灌注壓)CVR(腦血管阻力)CPP =MAP-ICPMAP（平均動(dòng)脈壓）ICP（顱內(nèi)壓）CPP正常值為10-kpa,PCO2對(duì)CBF的影響,動(dòng)脈氧分壓對(duì)CBF的影響,腦血管結(jié)構(gòu)特征,腦血管與全身毛細(xì)血管不同，其特點(diǎn)：1.內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接處相互銜接，能有效地將血漿和間質(zhì)液分開.2.脂溶性物質(zhì)，麻醉劑能通過腦血管內(nèi)皮細(xì)

6、胞，而水溶性物則不能通過血腦屏障.3.內(nèi)皮細(xì)胞含有線粒體量比其他任何部位毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的線粒體多了3--5倍.4.安靜時(shí)腦血管均處于開放狀態(tài). 5.腦血流量豐富,占排血總量的15%6.腦細(xì)胞能量儲(chǔ)備很少，幾乎無氧和葡萄糖的儲(chǔ)備，當(dāng)缺氧3-4分鐘即耗完。,二.顱內(nèi)屏障系統(tǒng),1、血腦屏障2、血—腦脊液屏障 3、腦脊液—腦屏障,顱內(nèi)屏障系統(tǒng)（血腦屏障）,目前已弄清血腦屏障結(jié)構(gòu)有六層：■毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接處，如條焊連接，

7、幾乎無空隙，可以阻擋2um以上的物質(zhì)通過第一道屏障■基底膜，圍繞在腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞外的基底膜具有連續(xù)性，為第二道屏障■星狀膠質(zhì)細(xì)胞的足突膜，可視為第三道屏障■內(nèi)皮細(xì)胞飲小泡運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)■內(nèi)皮細(xì)胞膜■星狀細(xì)胞間質(zhì)的連接處,顱內(nèi)屏障系統(tǒng)（血—腦脊液屏障）,（1）新生兒期此種屏障功能低，因此新生兒腦脊液中可出現(xiàn)一定量紅、白血球、蛋白質(zhì)和糖；（2）此屏障受神經(jīng)、激素、藥物及物理因素的影響，使有些藥物和物質(zhì)在血清和腦脊液中濃度不相等；

8、（3）腦膜炎癥時(shí)，屏障功能降低，有些物質(zhì)和藥物由血進(jìn)入腦脊液的速度和數(shù)量增加。,顱內(nèi)屏障系統(tǒng)（腦脊液—腦屏障）,此屏障位于腦表面和腦室的室管膜，由于此屏障并無選擇性，故目前認(rèn)為不是真正的屏障,三.正常顱內(nèi)壓,顱內(nèi)容物腦、血管血流、腦脊液、腦膜維持顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)平衡，兒童顱內(nèi)壓正常值隨年齡而變化：新生兒：0.098～0.196kpa（10～20mmH2O）嬰 兒：0.294～0.784kpa（20～80mmH2O）幼 兒：0.

9、392～1.47kpa（40～150mmH2O）年長兒：0.588～1.76kpa（60～180mmH2O）,四. 顱高壓綜合癥,除了血管與顱外相通外，可把顱腔、脊髓腔當(dāng)作一個(gè)不能伸縮的容器，容積固定不變。其代償空間僅為8-10%，如顱腔內(nèi)容物增加超過8-10%則出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓增高機(jī)制,腦體積增加：腦水腫腦血容量增加：高碳酸血癥、PCO2增高腦積液量增多：循環(huán)吸收障礙，腦積水占 位：腫瘤、囊腫、膿腫、血腫顱腔

10、容積 =腦體積 + 顱內(nèi)血容量 +腦脊液量 +占位病變體積,,,,,腦缺血與顱內(nèi)壓,顱內(nèi)腦血流量（正常平均40ml/100g）＜正常40%腦電活動(dòng)停止＜正常30%缺血性腦水腫，加重顱高壓ICP= MAP時(shí)，腦血流停止腦組織完全缺氧5min或不完全缺氧30min，可造成神經(jīng)元不可逆損害。,顱內(nèi)血容量增加,● 呼吸梗阻呼衰引起CO2儲(chǔ)留● 高碳酸血癥引起血管擴(kuò)張,腦脊液量增加,腦脊液產(chǎn)生或吸收障礙,顱高壓病因,1、急性顱高壓

11、的病因2、慢性顱高壓的病因3、良性顱內(nèi)壓增高（Beinign intracranial hypertension BIH）,1.急性顱高壓的病因,急性感染24小時(shí)即可發(fā)生腦水腫顱內(nèi)感染(各種腦膜炎)顱外感染引起腦病各種原因的腦缺氧后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生腦水腫（窒息、腦損傷、休克、心衰、溺水等）顱內(nèi)出血（血管、血液病等）中毒（食物、農(nóng)藥、藥物等）水電解質(zhì)紊亂（低鈉、水中毒、酸中毒等）顱內(nèi)占位高血壓腦病,2.慢性顱高壓的病因,

12、（1）腦積水（2）顱內(nèi)腫瘤（3）硬腦膜下血腫（4）腦膿腫（5）顱內(nèi)靜脈栓塞（6）顱內(nèi)寄生蟲病、腦囊蟲病、腦型血吸蟲病、肺吸蟲、阿米巴腦膿腫等。,,室管膜瘤,,腦膿腫,腦積水,腦積水,3.良性顱內(nèi)壓增高（Beinign intracranial hypertension BIH）,是一種綜合癥，有頭痛、乳頭水腫等，但無局灶神經(jīng)體征，無占位性病變及腦室系統(tǒng)擴(kuò)大；CSF壓力增高，化驗(yàn)正常，CT.MRI均正常；原因有：藥物反應(yīng)：1.

13、慶大、維生素A、磺胺、青霉素等。2.代謝性及全身疾病如肥胖、皮質(zhì)功能減低、甲低等。3.顱外疾患如腫瘤,4.顱高壓時(shí)顱內(nèi)變化情況,1、腦膜和腦的容積不能被壓縮，不能代償 2、腦血管及腦血流量約占顱內(nèi)容積的10%，早期為維持腦功能穩(wěn)定，不易代償 3、出現(xiàn)顱高壓時(shí)最早發(fā)生變化的是腦脊液量減少或擠向椎管,以便緩沖顱內(nèi)壓力4、腦水腫→腦體積↑→導(dǎo)致顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→腦血流量↓→腦缺血、缺氧→進(jìn)一步加劇腦水腫，形成惡性循環(huán)。5.壓力

14、容積曲線：,壓力容積曲線,五.腦水腫,1.血管源性水腫2.細(xì)胞毒性腦水腫3.間質(zhì)性腦水腫4.滲透壓性腦水腫,,弓形體腦炎（腦回腫脹，腦溝變淺）,,支原體腦炎（雙側(cè)顳，頂、枕皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)片狀高信號(hào)）,,,1.血管源性腦水腫,見于：腦外傷、腦腫瘤、腦血管意外，腦炎和腦膜炎等病變?cè)缙?。腦水腫特點(diǎn)是：（1）病變廣泛（2）水腫以白質(zhì)為主（3）細(xì)胞外液增加（4）細(xì)胞內(nèi)水和鈉含量增加（5）可出現(xiàn)各種類型腦疝，腦組織受累廣泛，腦功能影

15、響大，表現(xiàn)多數(shù)兇險(xiǎn),2.細(xì)胞毒性腦水腫,（1）見于缺氧性腦病、中毒性腦病，如 CO中毒和有機(jī)磷中毒、敗血癥等；（2）神經(jīng)元，膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的鈉泵障礙，鈉、氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)滲透壓↑，大量水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起腦水腫；（3）水腫以灰質(zhì)明顯。,3.間質(zhì)性腦水腫,由于腦室系統(tǒng)內(nèi)壓力增大，使水分與鈉離子進(jìn)入腦室周圍的細(xì)胞間隙，見于阻塞性腦積水。,,4.滲透壓性腦水腫,當(dāng)血漿滲透急劇下降時(shí)，為了維持滲透壓平衡，水由細(xì)胞外進(jìn)

16、入細(xì)胞內(nèi)，引起腦水腫。見于:●水中毒●低鈉血癥●糖尿病酸中毒●抗利尿激素（ADH）分泌增加等,,六.病理變化,腦充血和水腫，腦膜充血、腦腫脹溝回淺平，灰、白質(zhì)分界不清。血管源性腦水腫 濕腦細(xì)胞性腦水腫 干腦但多為混合型腦水腫 。,,,七.組織學(xué)改變,細(xì)胞內(nèi)水腫：灰質(zhì)和白質(zhì)腫脹，核淡染，胞漿出現(xiàn)空泡；神經(jīng)纖維腫脹變性；內(nèi)皮細(xì)胞腫脹壞死。電鏡下見灰質(zhì)內(nèi)糖原顆粒增加，酸性水解酶激活，細(xì)胞自溶。細(xì)胞外水

17、腫：細(xì)胞和微血管周圍間隙增寬，大量水腫液。,八.顱高壓臨床表現(xiàn),1、劇烈頭痛：發(fā)生率為80-90%，顱內(nèi)壓升高。 2、嘔吐：噴射狀，無惡心與進(jìn)食無關(guān)3、意識(shí)障礙迅速出現(xiàn)并逐漸加深4、視乳頭水腫，發(fā)生率為60-70% 5、肌力增高 6、血壓上升7、呼吸障礙8、體溫調(diào)節(jié)障礙9、眼部變化10、胃腸功能紊亂,顱內(nèi)壓增高分度,輕度：1.47～2.67kpa(150～270mmH2O)中度：2.80～5.33kpa（280～55

18、0mmH2O）重度：＞5.33kpa（ ＞ 550mmH2O）,頭 痛,■ 常為彌漫性、持續(xù)性、陣發(fā)性加劇■ 清晨或咳嗽、用力時(shí)加劇■ 嬰幼兒不能自訴常表現(xiàn)：煩躁不安、尖聲哭叫、拍打頭部,意識(shí)障礙,☆ 輕度意識(shí)障礙提示大腦皮質(zhì)受損☆ 重度短時(shí)間出現(xiàn)昏迷，則兼有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害,呼吸障礙,ICH時(shí)腦干受壓可引起呼吸節(jié)律不齊、深度不等。重者有嘆息樣呼吸、雙吸氣樣呼吸、潮式呼吸。呼吸間斷時(shí)BP下降低，呼吸再度出現(xiàn)時(shí)BP又上升

19、。呼吸節(jié)律的變化是ICH的危險(xiǎn)征兆，要警惕腦疝發(fā)生。,肌力增高,表現(xiàn)去大腦強(qiáng)直（伸性強(qiáng)直、伸性痙攣和角弓反張）。去皮質(zhì)層強(qiáng)直（一側(cè)或雙側(cè)上肢半曲狀痙攣拌下肢伸直痙攣）上述表現(xiàn)多屬嚴(yán)重ICH常導(dǎo)至后遺癥或死亡。,眼部變化,眼部變化為小兒ICH的重要體征，常提示即將發(fā)生或已發(fā)生腦疝或?yàn)槟X干受損的先兆眼球突出、球結(jié)膜充血、水腫眼外肌麻癖、眼內(nèi)斜、眼瞼下垂、落日眼瞳孔改變：雙側(cè)大小不等、忽大忽小、形態(tài)不規(guī)則視乳頭水腫,,,顱高壓的

20、臨床分期,早期（代償期）高峰期晚期（衰竭期）,早期（代償期）,顱壓增高低于平均A壓值的1/3，＜4.7KPa(35mmHg)腦灌注壓值為平均A壓值的2/3腦血流量保持在正常腦流量的2/3左右PCO2值在正常范圍內(nèi),臨床可有頭痛、惡心、嘔吐早期缺乏明顯顱高壓的癥狀和體癥，診斷困難,高峰期,為嚴(yán)重階段顱壓上升至平均A壓的1/2，高達(dá)4.7-6.7PKa(35-50mmHg)腦血流量下降至正常值的一半,為25-27ml/(

21、100g.min)PCO2＞6.7PKa(50mmHg)昏迷加深、眼球固定、瞳孔散大、強(qiáng)迫性頭位等腦疝先兆癥狀,晚期（衰竭期）,為頻危階段顱內(nèi)壓與平均A壓相當(dāng)，腦灌注壓＜2.7PKa(20mmHg)腦血管阻力極大腦血管腔塌陷或閉塞,腦血管已無灌注。此時(shí)處于深昏迷狀態(tài),各種反射消失、瞳孔散大、呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、血壓下降、呼吸淺或快而不規(guī)則、甚至呼吸停止、腦細(xì)胞活動(dòng)停止，為臨床腦死亡階段。,九.腦 疝,●意識(shí)障礙●瞳孔散大及

22、●血壓增高拌脈緩稱Cushing三聯(lián)征常為腦疝的先兆,小腦幕切跡疝,①動(dòng)眼神經(jīng)受累，病變側(cè)瞳孔先小后擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，眼瞼下垂②雙側(cè)肢體呈中樞性癱瘓③腦干受壓，出現(xiàn)呼衰，血壓不穩(wěn),,枕骨大孔疝,①患兒突然昏迷加深；②雙瞳孔先縮小后散大，光反射消失眼球固定；③出現(xiàn)中樞性呼衰或呼吸驟停；④肌張力多減低，深淺反射消失,,,十.診 斷,臨床有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腰穿CSF壓力＞各年齡組顱內(nèi)壓正常值即可診斷。 但應(yīng)搞清三個(gè)

23、問題：1、是否有顱高壓？2、引起顱高的原因是什么？3、是否會(huì)發(fā)生腦疝？,ICH的主要指標(biāo),1、呼吸不規(guī)則2、瞳孔不等大3、視乳頭水腫4、前鹵隆起、緊張5、無其他原因的高血壓（高于年×2+100mmHg）,ICH的次要指標(biāo),1、昏迷或昏睡；2、驚厥或四肢肌張力明顯↑3、頭痛4、嘔吐5、用甘露醇治療4小時(shí)后癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)具備一項(xiàng)主要指標(biāo)及2項(xiàng)次要指標(biāo)即可診斷。,顱高壓實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn),CSF壓力增高腦電

24、圖非特異性慢波增高、增多CT、MRI 有腦水腫腦室縮小B超側(cè)腦室縮小，側(cè)腦室經(jīng)/腦橫經(jīng)130mmH2O或>10mmHg對(duì)疑有嚴(yán)重高顱壓，特別是有局限性腦損害、癥狀出現(xiàn)的緩慢者切記盲目腰穿檢查。,ICP的監(jiān)測,1.連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測2.腰部蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測法（LSP）3.前鹵壓力監(jiān)測法（AFP）4.腦室壓力監(jiān)測法（IVP）5.硬膜外壓力檢測法，放置Ladd光纖傳感器（EDP）6.硬膜下放置Bolt中空螺栓或?qū)Ч?.腦實(shí)

25、質(zhì)內(nèi)放置Camino傳感器,,腰穿測壓,側(cè)臥位時(shí)第三腦室與腦脊髓池處同一水平，腰穿壓力可代表顱內(nèi)壓力當(dāng)腦脊液循環(huán)通路阻塞，腰穿壓力不代表顱內(nèi)壓力用脫水劑后測的壓力，不代表顱內(nèi)壓力顱內(nèi)壓太高時(shí)腰穿有誘發(fā)腦疝可能,十一.治 療,1 .高滲性脫水劑2 .尿素速尿+白蛋白3 .甘油4 .速尿5 .速尿+白蛋白6 . 3%氯化鈉7 .高滲糖8 .醋氮酰胺,9 . 過度通氣10 .激素11 .亞冬眠12 .鈣通道阻滯劑

26、13 .腦細(xì)胞活化劑14 .抗自由基藥物15 .高壓氧艙12 .腦室腦脊液引流,甘露醇,應(yīng)用最多效果可靠，副作用較少的高滲脫水劑。劑量：新生兒0.25～0.5g/kg嬰幼兒0.5～1.0g/kg，45分鐘滴完大于3歲0.5～1.0g/kg，30分鐘推注完畢4～6h一次合并腦疝時(shí)每次可加大劑量至2g/kg，可2h一次，用2~3次后改為4h一次，至少用3～5天。,1.甘露醇,作用機(jī)理：■滲透壓為血漿的3.66倍■滲透性

27、脫水■減少CSF生成■促進(jìn)CSF吸收■清除自由基■跨離子通道拮抗作用■降低血粘稠度，改善循環(huán)■保護(hù)腦功能,甘露醇,療效：●10～20分鐘起效●30分鐘高峰●維持3～6小時(shí)●可降顱壓40～60%●連用5次，效果不明顯須連用其他藥物,甘露醇副作用,加重心臟負(fù)荷、導(dǎo)至心衰導(dǎo)至水電介質(zhì)紊亂當(dāng)血中濃度>55mmol/L時(shí)，可直接損害腎小管，引起急性腎衰顱壓驟降，可導(dǎo)至早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或出血加重用藥后3-6小時(shí)可有

28、反跳,2.尿素,1,脫水作用主要在血—腦脊液及血腦之間形成滲透壓差，可用10%的GS液稀釋成30%溶液，或用10%甘露醇液作為溶媒，配成30%尿素—甘露醇混合液。2,作用：用后15-30min起作用，1-2h顱內(nèi)壓降至最低，維 持3-6h。3,劑量：0.5-1.5g/kg/次，2次/日×2-3天4,混合液優(yōu)點(diǎn)：（1）作用強(qiáng)而快；（2）可減少尿素用量；（3）能防止單獨(dú)用尿素引起顱壓反跳。5,副作用及注意事項(xiàng)：（1）有口渴

29、、惡心、嘔吐、食欲下降、發(fā)熱等；（2）腎功能不良者禁用；（3）顱內(nèi)有活動(dòng)性出血不宜應(yīng)用。,3.甘油,10%甘油靜脈注射作用比甘露醇快而持久無反跳有發(fā)生溶血或急性腎衰的風(fēng)險(xiǎn)口服與甘露醇相似，但作用時(shí)間長主張靜脈甘露醇與口服甘油相結(jié)合,4.3%氯化鈉,3%氯化鈉作用短易鈉水潴留僅用于水中毒和低鈉血癥,5.葡萄糖,50%葡萄糖可加重酸中毒和腦水腫多不主張用,6.速尿,（1）為髓伴利尿劑（2）可使全身及腦組織脫水（3）用

30、速尿后減少血容量對(duì)有心衰及肺水腫者，在使用甘露醇前15min給速尿1次，可減輕心臟負(fù)荷，改善肺泡通氣（4）可減少CSF生成（5）劑量0.5-2mg/Kg/次，3-4次/日,7.速尿+白蛋白,（1）白蛋白能提高血漿膠體滲透壓（2）吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi)，糾正速尿引起的血容量不足 （3）白蛋白分子大，不易漏出血管外（4）20%白蛋白，0.5-1g/kg/次/日 ，可單用NS或10%葡萄糖水稀釋至5%后靜滴,8.醋氮酰胺,抑制脈絡(luò)膜

31、叢碳酸酐酶作用減少CSF的生成口服作用快2小時(shí)達(dá)血峰值24～48小時(shí)起作用5～10mg/kg/次,9.過度通氣,PCO2降低腦血管收縮腦血流減少，降低顱壓起效快3～4分鐘生效作用持續(xù)24小時(shí),10.地塞米松,其降ICP作用機(jī)理，可能是綜合性的：1.減少血腦屏障通透性，減少CSF生成2.穩(wěn)定溶酶體膜與細(xì)胞膜3.桔抗氧自由基4.鈣通道阻滯作用，影響陽離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)5.通過對(duì)5-羥色胺作用，穩(wěn)定腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接處

32、6.尚有非特意性抗炎、抗毒作用，對(duì)血管源性腦水腫效果最佳。,11.其他,亞冬眠鈣通道阻滯劑腦細(xì)胞活化劑抗自由基藥物高壓氧艙,腦疝的治療,●應(yīng)分秒必爭◆選用強(qiáng)有力的脫水劑，大劑量快速靜脈推入◆縮短給藥時(shí)間，可2小時(shí)一次，連用了3次后改為4小時(shí)一次 ◆為避免復(fù)發(fā)，脫水劑至少連用3-5天◆用藥不能糾正者，可進(jìn)行CSF引流,控制性CSF引流,1 .經(jīng)前囟，將穿刺針管置于側(cè)腦室內(nèi)2 .顱管鉆孔術(shù)后，將穿刺針留置于側(cè)腦室借助于顱

33、壓檢測控制CSF引流速度，也可通過調(diào)節(jié)引流瓶位置控制CSF流出速度。優(yōu)點(diǎn)：1 .對(duì)腦疝有起死回生功能2 .可直接引流出CSF3 .增加水腫腦組織與CSF間壓力差注意事項(xiàng)：1.插入引流瓶針尖之頂點(diǎn)高于穿刺部位80-120mm，如顱內(nèi)壓力超過此數(shù)，CSF即可自行流出，一般2-3滴/分即可；2 .引流過快，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；3 .保護(hù)和維持腦代謝功能。,,,,特殊情況腦水腫與ICH壓診治問題,●新生兒BE、ICP時(shí)治

34、療問題 ●BE合并心衰時(shí)脫水與液體療法●BE合并重癥代酸●不同情 況顱高壓時(shí)液體療法,新生兒BE、ICP時(shí)治療問題,（1）國內(nèi)仍有許多醫(yī)院采用甘露醇+速尿治療新生兒BE（2）聯(lián)合應(yīng)用可預(yù)防甘露醇導(dǎo)致的血容量驟增與心衰，然而甘露醇與速尿均能強(qiáng)烈地脫水與利尿。（3）因此，現(xiàn)多主張新生兒抗BE應(yīng)首選速尿、白蛋白與地塞米松等，甘露醇慎用為好，對(duì)個(gè)別嚴(yán)重ICP與腦疝，可酌情在利尿后小劑量應(yīng)用甘露醇1-2次為宜。,BE=brain ede

35、ma,BE合并心衰時(shí)脫水與液體療法,（1）先治療心衰，應(yīng)先強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管與應(yīng)用地塞米松等以減輕心臟負(fù)荷。在利尿過程中對(duì)BE也有脫水作用。（2）用白蛋白緩慢提高膠體滲透壓，吸取組織液進(jìn)入血管內(nèi)而使腦組織脫水。（3）后根據(jù)病情、心功能、BE程度與水、電解質(zhì)情況進(jìn)行“慢補(bǔ)慢脫”或“穩(wěn)補(bǔ)穩(wěn)脫”。（4）此類病兒一般不用甘露醇，因脫水過快、過猛，對(duì)心衰不利，且加重心臟負(fù)荷。,BE合并重癥代酸,既不限制入水量，又應(yīng)用較大量的4%碳酸氫鈉糾酸

36、，會(huì)不會(huì)因水，鈉入量過多而加重腦水腫。（1）甘露醇大量應(yīng)用常導(dǎo)致血容量不足與低鈉血癥。（2）若對(duì)BE患兒給予底滲液則會(huì)導(dǎo)致低鈉性BE，尤其是急性BE，低滲液不利脫水治療。（3）目前采用邊補(bǔ)邊脫的液體療法，使患兒始終保持輕度脫水狀態(tài)而沒有水鈉儲(chǔ)留。（4）多采用高滲液或等滲性含鈉液，使血漿滲透壓呈高滲狀態(tài)，以協(xié)助脫水與降低ICP。（5）實(shí)踐證明“邊補(bǔ)邊脫”液體療法，應(yīng)用甘露醇等脫水劑時(shí)不限制液體入量與酌情選用4%或2%高滲性碳酸氫

37、鈉為首批搶救液等原則是合理的。,不同情 況顱高壓時(shí)液體療法,急性腦水腫第一線三聯(lián)藥物：甘露醇+速尿（常與白蛋白合用）+DXM。嬰兒或有心肺腎功能障礙的腦水腫與高顱壓：首選速尿+白蛋白+DXM三聯(lián)。腦水腫伴脫水、休克或大量利尿者：采用快補(bǔ)，慢脫。腦水腫合并腦疝或呼衰者：采用快脫，慢補(bǔ)，以防加重腦水腫。腦水腫合并心肌炎者：采用先利尿、再慢補(bǔ)，慢脫或穩(wěn)補(bǔ)，穩(wěn)脫，以防加重心臟負(fù)荷導(dǎo)至心衰。輕度或灰復(fù)期腦水腫者：采用少補(bǔ)少脫。,急性腦水

38、腫和顱內(nèi)高壓搶救常規(guī),臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,防治腦疝,（1）縮減腦組織：①20%甘露醇：2.5-5ml/（kg*次），iv，30分鐘完成，q4h，48-72小時(shí)后需和其他降顱壓藥交替使用②10%甘油果糖5-8ml/（kg*次），iv，q12h③白蛋白+呋塞米：qf④3%高滲鹽水：6.5-10ml/（kg*次），0.1-1.0ml（kg*h），iv，保持血鈉正常高值范圍⑤激素不推薦使用⑥有心功能和腎功能障礙患兒應(yīng)慎