大咯血的診治進(jìn)展

1、大咯血的診治及其進(jìn)展,,概念,定義 ：咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出。 大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后將血吞咽入胃，或無力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實(shí)際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。,,病因,肺血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)： 肺循環(huán)起源于右心室 動脈圓錐，供應(yīng)肺臟 95%的血供，為低壓 系統(tǒng)。,分類,右上肺動脈,病因,支氣管動脈多數(shù)

2、由胸主動脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺的營養(yǎng)血管，向肺提供5%的血液。,病因,咯血的分類： 目前已知可引起咯血的疾病有近100種，按其解剖部位分為以下幾類：氣道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。,病因,病因,引起大咯血的病因：1、支氣管擴(kuò)張 （約占30%）；2、肺癌（約占20%）；3、肺結(jié)核（約占15-20）。 在大咯血病人中，90%的出血來自支氣管循環(huán)，而出血來自肺循環(huán)者僅占10%左

3、右。,診斷,病史：慢性咳嗽、咳黃膿痰、反復(fù)咯血的患者，更傾向于支氣管擴(kuò)張。已知患有肺結(jié)核的患者，出血來源可能是陳舊性空洞壁的肺動脈瘤。40歲以上的吸煙者中，支氣管肺癌需予以考慮。有深靜脈血栓病史者提示肺栓塞/梗死風(fēng)險。 月經(jīng)周期中的周期性咯血提示月經(jīng)相關(guān)咯血。鞍狀鼻合并鼻炎及鼻中隔穿孔是Wegener’s肉芽腫的體征。喘鳴音提示氣管內(nèi)腫瘤或異物。,診斷,出血部位判斷：咯血首先需要與嘔血和鼻衄鑒別?？┭攸c(diǎn)為咳

4、嗽伴泡沫痰，石蕊試紙測定為堿性。與之相比，嘔血來源于胃腸道，伴惡心、嘔吐，通常為酸性。鼻衄常由創(chuàng)傷或鼻部病變引起，能通過鼻鏡檢查和口咽部檢查能明確出血部位。,診斷,出血部位判斷： 在有肺部腫塊、空洞性損害、肺泡出血的情況下，胸片有助于確定咯血來源。 多數(shù)病例能通過胸部CT及其他檢查確定出血部位，胸部增強(qiáng)CT能顯示普通CT不能發(fā)現(xiàn)的動脈瘤、動靜脈畸形等。 胸部CT一般應(yīng)該在支氣管鏡檢查之前完成。,診斷,出血部位判斷

5、： 支氣管動脈造影能高效確定咯血來源和需要栓塞的血管。 如果支氣管動脈造影未顯示出血的血管，需要進(jìn)行肺血管造影對肺循環(huán)加以檢查 。,,支氣管鏡檢查：有利有弊?？膳浜暇植恐寡委?。適應(yīng)癥為：①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)而了解出血部位.②胸片和CT無明確病灶。③準(zhǔn)備局部止血.④外傷咯血，為了解有無支氣管斷裂.⑤肺術(shù)后咯血，了解有無殘端出血。在咯血未止的情況下作此檢查，應(yīng)作好生理監(jiān)測，搶救準(zhǔn)

6、備，出血時充分吸引。出血嚴(yán)重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質(zhì)氣管鏡配合。,大咯血治療,所有大咯血的患者均應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測及評估出血量。治療包括：（1）維持氣道通暢及氧合，穩(wěn)定患者情緒；（2）確定出血部位；（3）采取特定的治療方法控制出血。,大咯血治療,進(jìn)入RICU：保持氣道通暢，吸氧，糾正凝血紊亂，補(bǔ)充液體及輸血，應(yīng)盡可能確定出血的部位。 氣管內(nèi)插管：選擇7.5號或更粗的插管便于應(yīng)用支氣管鏡確定出血部位

7、，充分吸引清理氣道，并進(jìn)行特定的支氣管鏡治療。 Carlin’s double-lumen ETT：便于對雙肺進(jìn)行分離，能同時應(yīng)用支氣管鏡吸除血液，確定出血部位。雙腔管能留置24小時，允許等待出血停止。缺點(diǎn)：插管較困難，容易移位，術(shù)后肺炎及缺血性粘膜損害風(fēng)險增加 。,大咯血治療,49%~92.9%的大咯血病例能通過支氣管鏡確定出血部位 ，在出血24小時內(nèi)應(yīng)用支氣管鏡檢查和治療收益更大。（專家觀點(diǎn)） 理想的支氣管鏡檢查及治療

8、時間目前仍有爭議，支氣管鏡診治指南中提到，活動性大咯血為支氣管鏡檢查為禁忌征，若必須要做，可在建立人工氣道后進(jìn)行。 支氣管鏡的主要局限性是不能顯示上葉病變和外周損害。,大咯血治療,出血部位確定后：體位，防止誤吸。支氣管鏡治療：冰鹽水灌注 ，局部應(yīng)用止血藥物如腎上腺素或凝血酶-纖維蛋白原 。支氣管鏡內(nèi)球囊壓迫：防止對側(cè)肺誤吸和保護(hù)氣體交換功能；支氣管球囊阻塞導(dǎo)管能通過支氣管鏡操作，有另外的通道能灌注血管活性藥物如冰鹽水、

9、腎上腺素、血管加壓素、促凝血藥物等；如出血停止，可球囊放氣解除壓迫，移除導(dǎo)管。,大咯血治療,大咯血治療,大咯血治療,支氣管動脈栓塞： 75%~90%的病例進(jìn)行支氣管動脈栓塞能達(dá)到立即控制出血的效果 ，栓塞后咯血復(fù)發(fā)約有20% 。 止血藥物： 血管加壓素5~10U+生理鹽水20~30ml i.v. 15~20min； 繼之血管加壓素10~20U+5%葡萄糖500ml i.v. drip，高血壓、冠心病、

10、妊娠忌用。酚妥拉明10~20mg+5%葡萄糖500ml i.v. drip,大咯血藥物治療,0.5%普魯卡因150~300mg+5%葡萄糖500ml i.v. drip腎上腺糖皮質(zhì)激素：其他止血藥物無效時，潑尼松 30mg/d，1~2周。安絡(luò)血、Vit K、止血敏、6-氨基已酸、立止血、云南白藥等。多數(shù)報告都是無對照的觀察性研究，對于藥物選擇目前尚沒有特定的推薦。,外科治療,適應(yīng)證：無法進(jìn)行支氣管動脈栓塞，栓塞后仍有出血和誤