咳嗽的診治進(jìn)展描述

1、慢性咳嗽的診治指南解讀,呼吸內(nèi)科 易 群,流行病學(xué),咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。呼吸專科就診患者中，95%有咳嗽癥狀。幾乎所有的呼吸系統(tǒng)疾病都有咳嗽，影響到呼吸系統(tǒng)的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%~38%,咳嗽——患者就醫(yī)的第一癥狀,在美國(guó)僅1998年有210萬(wàn)人因咳嗽而就醫(yī)每年咳嗽所耗費(fèi)用僅次于疼痛, 排名第二與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)每年>10億美元

2、 Anita LS et al. Advance Data 2000; 27:317,咳嗽的生理意義,咳嗽是機(jī)體的一種重要防御機(jī)制協(xié)助機(jī)體排出過(guò)多的分泌物及吸入的異物， 保持呼吸道通暢咳嗽是預(yù)防感染擴(kuò)散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識(shí)清醒 和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律,,,,,,咳嗽的危害,,頻繁、

3、劇烈咳嗽,,,,300mmHg以上的胸內(nèi)壓,高達(dá)280m/s或500里/小時(shí)(85%聲速)的氣流速率,收縮壓達(dá)140mmHg(胸部正壓時(shí)為75mmHg),能量可達(dá)1—25焦耳,,,,,心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥,,,,咳嗽的危害,咳嗽診治研究大事記,1998美國(guó)，澳大利亞, 加拿大, 英國(guó) 咳嗽診治指南首次出臺(tái) CHEST 1998; 114, Supplement: 13

4、3S-181S2001年日本指定咳嗽診治指南2004年歐洲指定咳嗽診治指南,2005年11月11日 中國(guó)指定首部咳嗽診治指南,咳嗽按病程分類,1. 急性咳嗽（﹤3周）： 普通感冒、過(guò)敏性鼻炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎 ，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、異物吸入。2. 亞急性咳嗽（3~8周）： 感冒后咳嗽、百日咳、亞急性細(xì)菌性鼻竇炎。3. 慢性咳嗽 （﹥8周）： 鼻后滴流綜合癥、胃食管返流、

5、慢支，使用ACEI、 哮喘、慢性左心衰、支氣管內(nèi)膜結(jié)核,慢性咳嗽原因,第一類 初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、 肺結(jié)核、肺癌等。第二類 X線胸片無(wú)明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。,咳嗽變異型哮喘(CVA)鼻后滴流綜合征(PNDs)胃-食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)其他 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl) 誘發(fā)的咳嗽、慢性支氣管炎、

6、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。,常見慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.咳嗽變異性哮喘 (CVA) 1）慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。 2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或 PEF日間變異率＞20%。 3）支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。 4）排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。,2.鼻后滴流綜合癥（PNDS）,1）發(fā)作

7、性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主,入睡后較少因咳嗽而醒來(lái)；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；3）有鼻炎、鼻竇炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；5）經(jīng)針對(duì)性治療（根據(jù)不同基礎(chǔ)疾病選擇不同治療方案，如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、抗組 胺藥、血管收縮劑、抗生素），咳嗽緩解。,3.胃食管反流 (GERD),定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。 1）慢性咳嗽，以

8、白天咳嗽為主； 2）24小時(shí)食管近端括約肌上2cm監(jiān)測(cè)pH變化，有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，有反酸，噯氣； 3）排除CVA、過(guò)敏性鼻炎/鼻竇炎等?。?4）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。,對(duì)于沒有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。,(1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA

9、、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC。,4. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB),定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳 嗽的重要原因。    (1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。     (2)X線胸片正常。     (3)肺

10、通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常。     (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。（誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 ）     (5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。     (6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,其 他,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl) 誘發(fā)的咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)

11、張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全。,相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,先常見病,后少見病。 避免進(jìn)行大包圍式的檢查,導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi) 血常規(guī)、痰檢、胸片/透視為首選 肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰檢查列為慢性咳嗽的一線檢查。 鼻竇片/鼻咽鏡檢查、纖支鏡檢查、食管pH值監(jiān)

12、測(cè)、胸片CT等列為二線檢查,（2）酌情選擇的檢查： 哮喘：氣道反應(yīng)性、PEF晝夜波動(dòng)率、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 支氣管內(nèi)膜結(jié)核：痰抗酸桿菌、PPD試驗(yàn) 、纖支鏡 肺癌：痰脫落細(xì)胞、纖支鏡 胃食管返流：24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、鋇餐、胃鏡 鼻后滴流綜合征：鼻旁竇攝片、鼻咽鏡查 心臟病：心電圖、超聲心動(dòng)圖,診斷性治療,（1）藥物和非藥物治療（2）聯(lián)合用藥,,止咳藥分類： 1

13、) 中樞性止咳藥 依賴性止咳藥：可待因，福爾可定 非依賴性止咳藥：右美沙芬，噴托維林，右啡烷 2) 周圍性止咳藥：苯丙派林，莫吉司坦 ，那可丁 （包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑）,藥物選擇,1. 根據(jù)引起咳嗽的病因 （1）咳嗽變異性哮喘： 糖皮質(zhì)激素+吸入β2受體興奮劑 （2）鼻

14、后滴流綜合癥： 第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?（3）過(guò)敏性鼻炎： 抗組胺藥 + 吸入皮質(zhì)激素、避免接觸變應(yīng)原,（4）胃食管返流： 減肥、高蛋白低脂肪飲食、避免酸性、 油膩食物，避免飲用咖啡或吸煙，高枕臥位，制酸藥，促胃動(dòng)力藥 （5） 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB) 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效。

15、,,（6）支擴(kuò)： 抗感染，祛痰劑，體位引流，胸部理療 （7）支氣管內(nèi)膜結(jié)核： 抗結(jié)核（8）慢支炎： 避免刺激性物（如戒煙）、抗膽堿劑、 β2 受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素。,,（9）感冒后咳嗽： 糖皮質(zhì)激素口服或吸入，抗膽堿藥， 止咳藥，大環(huán)內(nèi)酯類(10)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽（咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng)

16、,發(fā)生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。） 1）停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4 周后咳嗽消失或明顯減輕。 2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs,咳嗽,,,詢問(wèn)病史，查體,慢性咳嗽（8周以上）,,ACEI,,停用ACEI,,,咳嗽停止,繼續(xù)咳嗽,胸部影像學(xué)檢查,,,,,,正常,不正常,肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰檢查,,,,,,,,,針對(duì)性治療,,有效,無(wú)效,,選擇性檢查,明

17、確診斷,,,,鼻竇片/鼻咽鏡檢查、纖支鏡檢查、食管pH值監(jiān)測(cè)、胸片CT 、IgE,,無(wú)效,針對(duì)性治療,有效,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,慢性咳嗽病因診斷流程圖,據(jù)美國(guó)調(diào)查的數(shù)據(jù),不明原因的慢性咳嗽占呼吸專業(yè)門診的10%~38%,Iwins等報(bào)告這類疾病中鼻后滴流綜合征(PNDS)占40%,咳嗽變異性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便可以看出其中約60%屬于呼吸科以外的疾病。因此在學(xué)習(xí)“咳

18、嗽的診斷與治療指南”時(shí)首先應(yīng)當(dāng)糾正一個(gè)錯(cuò)誤概念,不要一遇到患者咳嗽立刻就反射性地認(rèn)為這一定是呼吸病 。,謝謝,,,,,,,臨床常見化痰止咳藥在咳嗽中的應(yīng)用 復(fù)方磷酸可待因溶液(奧亭),通用名：復(fù)方磷酸可待因溶液商品名：奧亭止咳露英文名：Cofetol Cough Syrup性 狀： 黃色澄清口服液 每5ml液體含: 磷酸可待因 4.5mg

19、 愈創(chuàng)木酚甘油醚 100.0mg 馬來(lái)酸溴苯那敏 2.0mg 鹽酸麻黃堿 5.0mg,高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測(cè)方法,通過(guò)超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)患者咳出痰液,以檢測(cè)患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。     試劑配制:3%、4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。  

20、   儀器:超聲霧化器。     操作方法:(1)誘導(dǎo)前10 min讓患者吸入沙丁胺醇400 μg。(2)霧化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高滲鹽水超聲霧化吸入15 min,用力咳痰至培養(yǎng)皿。(4)若患者無(wú)痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化7 min。(5)若患者無(wú)痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化,7 min后終止誘導(dǎo)程序。(6)痰液處理:痰液稱重,加

21、入4倍體積的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10 min,離心沉淀細(xì)胞,計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)。沉渣涂片,蘇木精·伊紅(HE)染色,細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。,注意事項(xiàng),(1)重癥哮喘患者不宜進(jìn)行高滲鹽水痰誘導(dǎo)。當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1,占預(yù)計(jì)值%)<70%,對(duì)患者進(jìn)行自然咳痰或等滲鹽水誘導(dǎo)處理。(2)誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救設(shè)備和藥物,誘導(dǎo)過(guò)程中密切觀察患者表現(xiàn),必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺功能。,咳嗽反射的解剖學(xué),感受器喉

22、及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、 無(wú)髓鞘C纖維,“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞,肌肉效應(yīng)器呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管SM,,,傳入神經(jīng),同側(cè)迷走神經(jīng) 舌咽, 橫膈,,支氣管粘膜下層腺體,傳出神經(jīng),橫膈 & 脊髓神經(jīng) 喉反神經(jīng) 支氣管樹迷走神經(jīng),1. 呼吸系統(tǒng)疾?。?如感冒、副鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、咽喉炎、急、慢性支氣管炎、肺氣腫、支擴(kuò)、哮喘、肺結(jié)核、肺炎、

23、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、矽肺。2. 心血管疾?。喝绶斡傺⒎嗡[、 肺栓塞、心包炎等,咳嗽的病因,3. 胸膜疾病: 如氣胸、胸水、胸膜間皮瘤、 胸部外傷等。 4. 其他: 胃食管返流癥、鼻后滴流綜合癥、 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑所致咳嗽等。,祛痰藥分類 惡心性祛痰藥：氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚