肥胖低通氣綜合征

1、肥胖低通氣綜合征 （Obesity hypoventilation syndrome，OHS）,2019-03-27,,,1.什么是肥胖低通氣綜合征？2.單純肥胖與OHS區(qū)別？3.OSA與OHS區(qū)別？,定義,肥胖低通氣綜合征（Obesity hypoventilation syndrome，OHS）定義為：肥胖（BMI≥30Kg/m2）和清醒時(shí)的二氧化碳潴留（PaCO2 ≥ 45mmHg），同時(shí)存在睡眠呼吸疾患。,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：正常：

2、18.5-24.9 超重：25-29.9 肥胖：大于30中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)： 正常：18.5-23.5 超重：24-27.9 肥胖：大于28,肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn),2）腰圍（wc）,稱為向心性肥胖男：大于94cm（兩尺八）女：

3、大于80cm（兩尺四）,3)、腰臀比,男：大于0.9女：大于0.8,肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn),,流行病學(xué),肥胖是一個(gè)主要的公眾健康問(wèn)題，在過(guò)去的幾十年中，其發(fā)病率逐漸增加。全世界超過(guò)16億的成年人超重（BMI≥30Kg/m2），并且超級(jí)肥胖（BMI≥50Kg/m2）的人群在增加。,流行病學(xué),自本世紀(jì)初，肥胖已經(jīng)成為世界上一種重要的代謝性疾病 ，因此世界衛(wèi)生組織把肥胖劃為全球性的流行病。事實(shí)上 ，肥胖不只是發(fā)達(dá)國(guó)家的一種常見疾病，也影響著發(fā)展

4、中國(guó)家。,流行病學(xué),世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2019年，大約有23億的成年人將超重，而有大約7億人肥胖。同歐洲人群相比較，亞洲人群似乎在較低的BMI下有更高的身體脂肪比例，并且心血管危險(xiǎn)也增加。因此世界衛(wèi)生組織定義亞洲人BMI≥25Kg/m2為超重。,肥胖的危害,肥胖是一個(gè)慢性疾病，和死亡率的增加有關(guān)。肥胖對(duì)健康的損害不只在于它本身 ，而且它還是許多疾病的危險(xiǎn)因素。它幾乎可以影響到人體的每一個(gè)器官和組織，導(dǎo)致心血管疾病和代謝疾?。ㄈ绶?/p>

5、胰島素依賴型糖尿病，缺血性心臟病綜合征）以及肥胖低通氣綜合征有關(guān)。,肥胖的危害,肥胖可引起限制性通氣功能障礙OHS會(huì)產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓、肺心病同單純的OSA相比，OHS有較低的生活質(zhì)量、較高的醫(yī)療費(fèi)用和較大的肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)。,流行病學(xué),肥胖低通氣綜合征在普通人群中的準(zhǔn)確發(fā)病率不清楚，有報(bào)道在OSA中發(fā)病率大約為10%~20%，而在BMI≥35Kg/m2的住院人群中發(fā)病率為31%。,流行病學(xué),雖然OHS患病率傾向于男性更高，但是男性的主

6、導(dǎo)地位并不像OSA那樣明確。事實(shí)上，3項(xiàng)研究顯示女性占更大比例。相同的，也沒(méi)有明確的民族或種族差別。但是，由于非裔美國(guó)人極度肥胖的患病率高于其他種族，OHS在非裔美國(guó)人中的患病率可能會(huì)更高。,流行病學(xué),由于頭部結(jié)構(gòu)的不同，例如骨性口咽部狹窄和舌骨下移，與白人相比，BMI較低的亞洲人發(fā)生OHS合并OSA。,概念,肥胖（BMI≥30Kg/m2）和清醒時(shí)的二氧化碳潴留（PaCO2 ≥ 45mmHg），同時(shí)存在睡眠呼吸疾患。重要的是，必須

7、認(rèn)識(shí)到OHS是一個(gè)排除性診斷，它需要排除其他疾病引起的高碳酸血癥，無(wú)嚴(yán)重的阻塞性氣道疾病、嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病、嚴(yán)重的胸壁疾病、嚴(yán)重的甲狀腺功能減低、神經(jīng)肌肉疾病和先天性中樞性肺泡低通氣綜合征。,,定義,,在OHS中，大約90%的病人同時(shí)存在OSA（AHI≥5，有或沒(méi)有睡眠低通氣綜合征）；而10%的病人則伴有睡眠低通氣綜合征（AHI＜5）睡眠低通氣綜合征的特點(diǎn)為睡眠PaCO2較清醒時(shí)的增加10mmHg，而同時(shí)存在氧飽和度持續(xù)減低不能用阻

8、塞性呼吸暫停和低通氣事件解釋。,,注：雖然在這項(xiàng)研究中沒(méi)有包含BMI小于30患者，但是回歸線延伸至30，Paco2是45.7mmHg，因此，高碳酸血癥不會(huì)發(fā)生在BMI小于30患者。,19例患者BMI與動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)性的病例序列分析,,根據(jù)BMI分類，OSA患者OHS的患病率。相對(duì)于其他國(guó)家，美國(guó)OHS的患病率更高，因?yàn)橛懈叻逝终摺?臨床表現(xiàn),臨床上，OHS患者有OSA的典型表現(xiàn)，如乏力、嗜睡、打鼾、夜間窒息和晨起頭痛。也有OSA所沒(méi)有

9、的呼吸困難、下肢水腫和清醒時(shí)的低氧血癥。,cil,臨床特點(diǎn),,肥胖與OHS不同點(diǎn),OSA與OHS關(guān)系,,,AHI越高，OHS患病率越高,回顧性,前瞻性,OHS與OSA比較,OHS與正常血碳酸正常肥胖OSA研究高碳酸血癥的決定因素,,,OHS與OSA,OHS有更嚴(yán)重的睡眠時(shí)缺氧，在沒(méi)有其他臨床表現(xiàn)時(shí)，睡眠時(shí)缺氧非常有用,,OHS與其他肺疾病相比，保留了更好的肺功能,,OHS患者同病態(tài)肥胖以及OSA患者相比較，有較低的白天PaO2和較高的P

10、aCO2，并且在睡眠狀態(tài)SPO2＜90%有較大比例。因此，導(dǎo)致下肢水腫、肺動(dòng)脈高壓和肺心病。,死亡率與生存質(zhì)量,有報(bào)道嚴(yán)重的OHS住院病人中其死亡率高達(dá)50%，包括突然的未預(yù)料的死亡。同沒(méi)有低通氣綜合征的同樣肥胖的患者相比較，OHS患者入住ICU率增加（6% vs 40%），對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的需要增加（0% vs 6%），其死亡率增加（9% vs 23%）。,生存曲線,發(fā)病機(jī)制,肥胖患者引起低通氣的機(jī)制仍然不清。三個(gè)主要的因素參與：

11、 過(guò)重,呼吸系統(tǒng)的過(guò)度負(fù)荷 中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力減弱 睡眠呼吸疾病,OHS發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜且多因素的,1.呼吸系統(tǒng)過(guò)度負(fù)荷：上氣道阻塞（不管在坐位和仰臥位）呼吸系統(tǒng)機(jī)制（胸廓和腹部阻力增大，F(xiàn)VC、FEV1下降，F(xiàn)EV1/FVC正常）呼吸肌疲勞（膈?。?.中樞呼吸驅(qū)動(dòng)減弱瘦素抵抗睡眠紊亂呼吸,CO2潴留機(jī)制,當(dāng)呼吸暫停時(shí)間較長(zhǎng)，但恢復(fù)正常通氣時(shí)間較短或者呼吸功能降低，二氧

12、化碳會(huì)急性潴留,肥胖OSA患者高碳酸血癥的預(yù)測(cè)因子,肥胖（BMI）OSA（AHI）限制性胸廓,治療,雖然尚未制定OHS標(biāo)準(zhǔn)治療指南目前治療根據(jù)病理生理機(jī)制，包括：糾正睡眠呼吸障礙減輕體重藥物治療,治療-糾正睡眠呼吸障礙,CPAPBi-PAPAVAPS氧療放血,CPAP,穩(wěn)定的OHS患者首選應(yīng)該使用nCPAP，CPAP壓力增加至所有的呼吸暫停、低通氣、氣流受限被消除57%患者單純應(yīng)用CPAP成功滴定平均壓力為：13

13、.9cmH2O,Bi-PAP,如果氣道阻塞解除仍存在持續(xù)的中度低氧，應(yīng)用考慮使用雙水平PAP。大多數(shù)OHS需要IPAP在16~20 cmH2O，EPAP需要在6~10 cmH2O；兩者之間的差至少8~10 cmH2O。沒(méi)有OSA的OHS患者，EPAP壓力可置于5 cmH2O，而增加IPAP壓力用以改善通氣，至氧飽和度維持著90%以上。如果3個(gè)月CPAP仍未使PaCO2降至正常，也應(yīng)考慮Bi-PAP。,CPAP VS Bi-PA

14、P,一項(xiàng)研究顯示：CPAP 與Bi-PAP 在依從性、改善白天嗜睡、低氧血癥、高碳酸血癥沒(méi)有明顯差別這些研究確定：80%患者可應(yīng)用CPAP成功滴定Bi-PAP并不優(yōu)于CPAP 治療應(yīng)該根據(jù)每位患者情況個(gè)體化治療,,PAP治療可減少OHS患者的醫(yī)療費(fèi)用和入院率，重要的是要及時(shí)治療，避免產(chǎn)生急性呼吸衰竭需要插管上機(jī)治療。,依從性,依從性是根據(jù)30天每天應(yīng)用的平均小時(shí)數(shù)測(cè)定它直接關(guān)系到動(dòng)脈血?dú)獾母纳疲≒aCO2下降，PaO2上升）＞

15、4.5h/d血?dú)饷黠@好轉(zhuǎn)需要白天氧療有30%降至6%CPAP 與Bi-PAP沒(méi)有明顯差異,正壓通氣失敗原因,OHS持續(xù)高碳酸血癥的最常見原因是依從性差其他包括：滴定治療壓不夠、CPAP失敗、其他引起高碳酸血癥疾病如COPD、代謝性堿中毒。,AVAPS,Average Volume-Assured Pressure-Support Ventilation，平均容量保證壓力支持是一種壓力支持和容量控制的混合模式，它在壓力支持通氣下提

16、供更穩(wěn)定的潮氣量AVAPS自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平，以保證病人獲得足夠的潮氣量。,AVAPS工作機(jī)制,針對(duì)每一次呼吸測(cè)量Vte呼出潮氣量和PS壓力支持水平計(jì)算所缺的潮氣量= 目標(biāo)潮氣量 — 實(shí)測(cè)潮氣量 決定補(bǔ)充所缺潮氣量需要的壓力支持水平,改變壓力支持水平,,,,,,,,,,,,,,,,PS,PS+△P,計(jì)算新的PS,達(dá)到新的PS,每1-2分鐘上升1cmH2O,病人呼吸穩(wěn)定：每1分鐘上升1cmH2O病人呼吸不穩(wěn)定 ：每2分鐘

17、上升1cmH2O,氧療,如果IPAP和EPAP之差在8~10cmH2O，氧飽和度仍然持續(xù)低于90%。考慮給氧。大約有一半以上的OHS患者在正壓通氣治療的同時(shí)需要夜間吸氧治療。夜間或白天吸氧可顯著減少患者對(duì)正壓通氣的依賴。但僅僅給予氧療而沒(méi)有正壓通氣治療是不夠的，不能改善低通氣。,放血（ Phlebotomy ）,在OHS繼發(fā)性紅細(xì)胞增多患者中還未系統(tǒng)研究HCT ＞65%，且存在高黏血癥，考慮放血正壓通氣糾正低氧血癥和高碳酸血癥

18、后繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥會(huì)最終改善，放血治療極少應(yīng)用,手術(shù),減肥手術(shù)氣管切開,減肥,體重減低將會(huì)有效逆轉(zhuǎn)OHS，會(huì)改善睡眠呼吸疾病、減輕清醒時(shí)的呼吸衰竭并且改善肺功能。拒絕多余的食物： SAY NO!,,手術(shù),胃減容術(shù)是最有效的減輕體重的和維持體重的方法正逐漸用于BMI≥50Kg/m2和BMI≥60Kg/m2超級(jí)肥胖患者。,氣管切開,氣管切開是第一個(gè)被描述用于治療OHS的治療上氣道阻塞在OHS中的發(fā)病時(shí)重要因素，并且有證據(jù)表明氣

19、管切開術(shù)在解決上氣道阻塞是有效的某些嚴(yán)重的OHS患者通過(guò)氣管切開術(shù)可以明顯減少夜間呼吸暫停事件并且使得清醒時(shí)的CO2恢復(fù)正常，但白天低通氣可能持續(xù)存在。,氣管切開,現(xiàn)在，氣管切開應(yīng)用于不能耐受PAP，或PAP依從性差者也用于即使PAP依從性好而白天血?dú)鉄o(wú)明顯改善少數(shù)患者，特別是有肺心病癥狀和體征患者。氣管切開者需要夜間通氣，因?yàn)樗荒苤委熑魏蔚闹袠行缘屯鈿夤芮虚_者應(yīng)進(jìn)行PSG以確定是否有夜間低通氣,藥物,呼吸興奮劑（Medro

20、xyprogesterone）碳酸酐酶抑制劑（Acetazolamide） Acetazolamide通過(guò)碳酸酐酶抑制劑引起代謝性酸中毒，其在正常個(gè)人中增加分鐘通氣量,治療總結(jié),小結(jié),OHS的發(fā)病率會(huì)隨著全球肥胖的流行而增加，需要提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)并采取適當(dāng)?shù)闹委煛?,OHS不同于OSA，但同時(shí)合并不同類型的睡眠呼吸疾病，其診斷更多的是通過(guò)臨床診斷，需要血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)，而不僅僅是通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)來(lái)診斷。需要更早期的診斷和更有效的