阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

1、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治進(jìn)展,Quintessence11,一、概述,睡眠相關(guān)呼吸障礙疾病分類(1) CSASPrimary central sleep apneaCentral sleep apnea due to Cheyne Strokes breathing pattenCentral sleep apnea due to High-Altritude periodic breathingCentral sl

2、eep apnea due to Medical Condition nor Cheyne Strokes Primary sleep apnea of infancy,,(2) OSAS(3) Sleep related hypoventilation / hypoxemic syndromeSleep related nonobstructive alveolar hypoventilation, IdiopathicCon

3、genital central alveolar hypoventilation syndrome,,(4) Sleep related hypoventilation / hypoxemic syndrome due to medical condition Sleep related hypoventilation/hypoxemic due to pulmonary parenchymal or vascular pathol

4、ogySleep related hypoventilation/hypoxemic due to lower airways obstructionSleep related hypoventilation/hypoxemic due to neuromuscular & chest wall disorders,,(5) Other sleep related breathing disorderSleep apnea

5、/sleep related breathing disorder, unspecified,一、概述,OSAHS主要表現(xiàn)：打鼾伴呼吸暫停和呼吸表淺夜間反復(fù)低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和壽命OSAHS在成年人中的患病率為4%左右是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。臨床診治不規(guī)范,OSAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義1、睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過程中口鼻呼吸

6、氣流均停止10秒以上；2、低通氣：睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎(chǔ)水平下降≥4%；3、OSAHS：每夜七小時(shí)睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，）≥5次/小時(shí)；,4、覺醒反應(yīng)：睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒，它可以是較長(zhǎng)的覺醒而使睡眠總時(shí)間縮短，也可以引起頻繁而短暫的微覺醒但是目前尚未將其計(jì)入總的醒覺時(shí)間，但可導(dǎo)致白天嗜睡加重；

7、5、微覺醒：睡眠過程中持續(xù)3秒以上的EEG頻率改變，包括θ波、α波和/或頻率大于16Hz的腦電波（不包括紡錘波）；6、睡眠片斷：反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。,二、  病因和主要危險(xiǎn)因素,1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Body mass index, BMI）≥25kg/㎡；（體重（kg）/身高2(m2)2、年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男

8、性患病者明顯多于女性；,4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長(zhǎng)、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；,5、家族史；6、長(zhǎng)期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物 7、長(zhǎng)期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕

9、金森氏?。?、長(zhǎng)期胃食管返流等。,三、發(fā)病機(jī)制 上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常,上氣道任何部位均可發(fā)生阻塞,咽部是上氣道阻塞的好發(fā)部位.OSAHAS患者咽部口徑和容積均小于對(duì)照組。上氣道解剖結(jié)構(gòu)的狹窄是發(fā)生機(jī)械性狹窄的病理學(xué)基礎(chǔ)。上氣道塌陷部位會(huì)隨睡眠的體位不同而發(fā)生變化。,,上氣道呼吸力學(xué)的改變： 管腔內(nèi)壓：決定于吸氣肌收縮力 管腔

10、外壓力：由頜面部器官和組織的重力與圍繞在氣道周圍的脂肪沉積構(gòu)成 跨壁壓：管腔外壓力與管腔內(nèi)壓力之差管腔開放狀態(tài)決定于管腔內(nèi)壓、管腔外壓及跨壁壓和管壁順應(yīng)性等。,上氣道順應(yīng)性的作用,咽部是一個(gè)缺乏骨和軟骨性支持的管腔型器官，很容易塌陷。清醒狀態(tài)下上氣道順應(yīng)性正?；虻陀谡Ｋ?，睡眠狀態(tài)時(shí)上氣道順應(yīng)性增加，在高的跨壁壓和吸氣負(fù)壓作用下極易閉合和發(fā)生呼吸暫停。,睡眠對(duì)上氣道的影響,睡眠時(shí)OSAHAS患者上氣道擴(kuò)張肌對(duì)于胸腔負(fù)壓和氣道阻力增

11、加的反射減弱或消失，REM期更為明顯。上氣道擴(kuò)張肌肉張力減低、上氣道腔內(nèi)徑減小，咽腔側(cè)壁順應(yīng)性增加。發(fā)生睡眠呼吸低通氣和呼吸暫停時(shí)，氣道阻力升高、低氧和高二氧化碳的刺激使呼吸肌縮力明顯增強(qiáng)，大幅度增加胸內(nèi)壓和上氣道的腔內(nèi)負(fù)壓，促成上氣道塌陷。睡眠呼吸暫停的發(fā)生還與咽腔擴(kuò)張肌與膈肌收縮不同步和配合不協(xié)調(diào)有關(guān)。,OSAHS發(fā)病過程中的炎性機(jī)制： TNFα、IL6、CRP、ET1 氧化/抗氧化失衡，氧化負(fù)荷明顯增加。,,四、 

12、; 睡眠呼吸障礙的主要病理生理變化,長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)生呼吸暫?？蓪?dǎo)致間斷低氧血癥，嚴(yán)重低氧可引起兒茶酚胺、腎素－血管緊張素和內(nèi)皮素分泌增加，微血管收縮，血管內(nèi)皮受損，內(nèi)分泌功能紊亂，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，血液動(dòng)力學(xué)和流變學(xué)改變，微循環(huán)異常，使組織器官缺血、缺氧加重而導(dǎo)致多系統(tǒng)器官損害。反復(fù)發(fā)生重度呼吸暫停也會(huì)引起CO2潴留和呼吸性酸中毒。,睡眠過程中不斷出現(xiàn)睡眠中斷，睡眠質(zhì)量下降，因而白天嗜睡，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)各種神經(jīng)、精神癥狀。睡眠重度打鼾，上

13、氣道阻力增加，患者張口呼吸，會(huì)引起咽喉部慢性感染。呼吸暫停時(shí)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增加，引起或加重胃食管反流。,,五、 臨床表現(xiàn),夜間睡眠過程中，打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，自覺憋氣。夜尿增多，晨起頭痛，白天嗜睡明顯，記憶力下降；可能合并高血壓、冠心病、肺心病、中風(fēng)等心腦血管病變。進(jìn)行性體重增加。嚴(yán)重者出現(xiàn)心理、智能、行為異常。,六、體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目,1、體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(㎡)；

14、2、體格檢查：包括頸圍、血壓、評(píng)定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HB、HCT、MCV、MCHC；4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、肺功能檢查；,6、X線頭影測(cè)量（包括咽喉部測(cè)量）及X線胸片；7、心電圖、UCG；8、其它相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)；9、可能發(fā)生的靶器官損害；10、部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能、垂體功能；,1、初篩診斷儀檢查 2、多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)3、嗜睡程度的評(píng)價(jià),七、主要實(shí)驗(yàn)

15、室檢測(cè)方法,多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè),整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的最佳方法，不少于7小時(shí)的睡眠 。適用指證：1、臨床上懷疑為OSAHS者；2、臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；3、難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；4、原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；5、評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)SAHS的治療效果；6、診斷其它睡眠障礙性疾患。,初篩診斷儀檢查,多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)中

16、的部分項(xiàng)目進(jìn)行組合，如單純血氧飽和度監(jiān)測(cè)、口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+鼾聲+血氧飽和度+胸腹運(yùn)動(dòng) 。,夜間分段PSG監(jiān)測(cè),在同一晚上前2—4小時(shí)進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行2—4小時(shí)的持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure, CPAP）壓力調(diào)定。優(yōu)點(diǎn)：可以減少檢查和治療費(fèi)用。,適用指證：①AHI>20次/小時(shí)，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴(yán)重低氧血癥；②因睡

17、眠后期快動(dòng)眼相（Rapid eye movement，REM）睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時(shí)間應(yīng)>3小時(shí)；③患者平臥位時(shí)，CPAP壓力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應(yīng)進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測(cè)并另選整夜時(shí)間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。,午后小睡的PSG監(jiān)測(cè),對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證2—4小時(shí)的睡眠時(shí)間（包括REM和NREM睡眠）才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在

18、一定的失敗率和假陰性結(jié)果。,嗜睡程度的評(píng)價(jià),(1)Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）和斯坦福嗜睡量表（Stanford sleepiness scale，SSS）見附表1。現(xiàn)多采用ESS嗜睡量表。,附表1 Epworth嗜睡量表,,（2）嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：,1、用PSG可疑對(duì)患者白天嗜睡進(jìn)行客觀評(píng)估。2、多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（Multiple sleep latency test, MSL

19、T）：讓患者白天進(jìn)行一系列小睡客觀判斷其白天嗜睡程度。每?jī)尚r(shí)測(cè)試一次，每次小睡持續(xù)30分鐘。,計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)睡眠潛伏時(shí)間10分鐘者為正常,附錄：對(duì)打鼾程度的評(píng)價(jià),輕度打鼾——較正常人呼吸聲音粗重中等度打鼾——鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音重度打鼾——鼾聲響亮以至同一房間的人無法入睡,八、一般診斷流程,具有危險(xiǎn)因素的人群 ↓

20、  典型的癥狀（打鼾、夜間呼吸不規(guī)律、呼吸暫停、白天嗜睡等） ↓  體格檢查有肥胖、短頸或明顯的頜面部、鼻咽部解剖異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)異常︱ 白天嗜睡的評(píng)價(jià)（ESS評(píng)分） ︱ ︱ ︱ ESS評(píng)分<9分

21、 ESS評(píng)分≥9分  ↓ 進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè) AHI<20次/小時(shí) 進(jìn)行初篩儀的檢查 ↓ 根據(jù)PSG結(jié)果

22、進(jìn)行分度和分型圖1 臨床診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,,九、診斷,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。典型的夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，PSG監(jiān)測(cè)提示每夜7小時(shí)睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小時(shí)，白天有癥狀。,表1 SAHS的病情分度,,AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考。,簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn),1、至少具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素；肥胖、頸粗短、

23、或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體II度肥大、懸雍垂肥大，或甲低、肢端肥大癥，或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常；2、中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒（觀察時(shí)間應(yīng)不少于15分鐘）3、夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒4、白天嗜睡（ESS評(píng)分>9分）；5、血氧飽和度監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)〉10次/小時(shí)。符合以上5條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)。,十、睡眠呼吸障礙對(duì)全身各系統(tǒng)、臟器的影響

24、,(一)、睡眠呼吸暫停對(duì)心血管系統(tǒng)的損害,OSAHS對(duì)心血管系統(tǒng)的損害最為明顯，OSAHS是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗塞、心衰、心律失常和夜間猝死,1、OSAHS與高血壓,目前已明確OSAHS是肥胖、年齡、遺傳、吸煙等因素以外的導(dǎo)致高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OSAHS與高血壓之間不僅存在相關(guān)關(guān)系，而且是因果關(guān)系。流行病學(xué)研究結(jié)果表明高血壓患者中OSAHS患病率約30％－50％，在OSAHS患者中高血壓患病率為50％－8

25、0%，一般人群中高血壓患病率通常為10％－20％。,國(guó)內(nèi)OSAHS患者中高血壓發(fā)生率為50.5%,輕度26.8%,中度19.6%,重度53.6%。 Peppard等經(jīng)過4年隨訪發(fā)現(xiàn)OSAHS患者AHI的高低與4年后發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)（OR值）明顯相關(guān)（P=0.02）。Peppard et al. N Eng J Med, 2000,342:1378,頑固性高血壓的一個(gè)重要原因就是臨床醫(yī)師將某些繼發(fā)性高血壓誤認(rèn)為是原發(fā)性高血壓。單純使用

26、各種降壓藥物，效果不佳。由OSAHS引起的高血壓多為難治性高血壓，單純藥物治療效果差。如采取正確治療策略(藥物治療+CPAP等)則可收到滿意的效果。,普通高血壓患者（即非OSAHS引起者）多屬杓型，而OSAHS引起的高血壓患者多屬非杓型。由中、重度OSAHS引起的高血壓患者中69.4%的晝夜血壓曲線為非杓型。,非杓型高血壓危害更大,第一，血壓升高多發(fā)生在夜間和清晨，如果不進(jìn)行24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)則很難發(fā)現(xiàn)其血壓異常，因而具有隱匿性，不

27、易早期發(fā)現(xiàn)。第二，非杓型高血壓更容易發(fā)生左心室肥厚，左室舒張功能減退。其病死率為杓型高血壓的4.5倍。,日本一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)OSAHS患者患缺血性心臟病(IHD)的相對(duì)危險(xiǎn)比為普通人群的1.2-6.9倍，35%-40%IHD患者的AHI ≥ 10, 23.8%的OSHAS患者同時(shí)患有IHD。重度OSAHS患者中50%患有冠心病，近30%的OSAHS患者在夜間睡眠過程中出現(xiàn)心肌缺血，尤其是在REM睡眠時(shí)相。Peker P等研究結(jié)果顯示患

28、有OSAHS的患者在5年隨訪期間死于心肌梗死和中風(fēng)的機(jī)率（37.5%）顯著高于對(duì)照組（無OSAHS, 9.3%）。,2、OSAHS與冠心病,3、OSAHS與心律失常和心衰,80% OSAHS患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，室性早搏發(fā)生率為57%-74%。10%以上患者可發(fā)生Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)SaO2<60%時(shí)即可出現(xiàn)頻繁的早搏。據(jù)協(xié)和醫(yī)院報(bào)告146例OSAHS患者中56.2%發(fā)生心律失常，包括早搏、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。CHF中40%-

29、60%合并睡眠呼吸障礙。主要為中樞性睡眠呼吸暫停 。,OSAHS引起心血管病的機(jī)制,夜間發(fā)生復(fù)雜多變的低氧血癥（包括不同頻度、幅度、速度），造成交感神經(jīng)興奮性升高，兒茶酚胺水平升高，血管收縮，相反血管舒張功能減弱，主要臟器血流供應(yīng)減少。反復(fù)發(fā)生的缺氧－復(fù)氧引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致各種細(xì)胞受損。,OSAHS引起心血管病的機(jī)制,反復(fù)發(fā)生缺氧再灌注損傷產(chǎn)生的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、炎性因子、粘附分子引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)機(jī)

30、制。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠片斷進(jìn)一步加重植物神經(jīng)功能紊亂。遺傳與基因機(jī)制。,(二)、睡眠呼吸暫停對(duì)腦血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,1、OSAHS與腦中風(fēng),OSAHS患者因腦動(dòng)脈硬化，血液粘度增高，低氧時(shí)血小板聚集性增強(qiáng)，加之腦血流緩慢，易發(fā)生夜間缺血性腦中風(fēng)。夜間血壓升高，顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)腦出血。鼾癥是缺血性腦中風(fēng)的一種危險(xiǎn)因素，若伴有呼吸暫停，這種相關(guān)性更顯著。,2、OSAHS與癡呆癥,96％老年OSAHS患者有不同程度的癡呆，認(rèn)為是與

31、呼吸暫停，嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致大腦半球特別是皮層和皮層下功能的損害有關(guān)。兒童可因長(zhǎng)期睡眠呼吸暫停，影響智力發(fā)育，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降而出現(xiàn)癡呆癥。,3、OSAHS與神經(jīng)精神異常,因低氧血癥引起運(yùn)動(dòng)興奮性增強(qiáng)：睡眠中驚叫、躁動(dòng)、不安腿綜合征。OSAHS可引起躁狂癥和抑郁癥：語(yǔ)言功能障礙、口齒不清、晨間頭痛、白天嗜睡、行為改變、性格異常。,4、誘發(fā)癲癇,睡眠中反復(fù)覺醒，夜間輾轉(zhuǎn)不安，易誘發(fā)癲癇。,(三)、睡眠呼吸暫停對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害,1

32、、OSAHS與呼吸衰竭,OSAHS患者呼吸中樞和呼吸肌功能失調(diào)，肺通氣功能下降，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難癥狀和體征，如紫紺、抽搐、肺水腫、低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸暫停時(shí)間過長(zhǎng)，可出現(xiàn)急性呼吸衰竭。,2、OSAHS與夜間哮喘,并發(fā)夜間哮喘。哮喘發(fā)作之前常有嚴(yán)重打鼾和呼吸暫停。機(jī)理：1、由于呼吸暫停刺激喉、聲門處神經(jīng)受體引起反射性支氣管收縮2、胸腔負(fù)壓增加，迷走張力升高，導(dǎo)致支氣管收縮。強(qiáng)烈的支氣管收縮和高反應(yīng)性可引起哮喘。,3、OSAHS

33、與肺心病,OSAHS患者不但睡眠時(shí)肺動(dòng)脈壓升高，白天亦升高，肺功能、肺動(dòng)脈高壓與PaO2和PaCO2顯著相關(guān)。長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓可引起右心室肥厚而致肺心病。重疊綜合癥 （ COPD并OSAHS）,(四)、睡眠呼吸暫停對(duì)內(nèi)分泌和性功能影響,1、OSAHS與糖尿病,OSAHS患者可引起糖代謝紊亂，糖耐量降低，從而發(fā)生非胰島素依賴型糖尿病。胰島素抵抗。機(jī)理呼吸暫停引起低氧、肝糖原釋放增多，糖的無氧酵解增多；胰島素抗體陽(yáng)性增多；肥胖使胰

34、島素功能相對(duì)不足等。,2、OSAHS與肢端肥大癥,OSAHS患者舌體肥厚、頸粗、肢端肥大。,3、OSAHS與性功能障礙,表現(xiàn)為夫妻性生活不和諧，甚至為此感情不和而離婚，男性表現(xiàn)為陽(yáng)痿、性欲減退。,4、OSAHS與垂體和甲狀腺功能減退,OSAHS患者由于腦組織缺血、缺氧，丘腦、垂體和甲狀腺軸心調(diào)節(jié)功能紊亂，促甲狀腺激素釋放減少和甲狀腺本身?yè)p害而引起功能減退。部分患者是先有甲狀腺功能減退后有OSAHS，這是因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退引起口、鼻、氣

35、管粘膜腫脹和咽肌、舌肌松弛而后墜，使氣道受阻，加之呼吸中樞對(duì)CO2反應(yīng)遲鈍，可出現(xiàn)混合型呼吸暫停。,5、生長(zhǎng)激素(GH)分泌減少,生長(zhǎng)激素(GH)分泌減少，發(fā)生于兒童可導(dǎo)致發(fā)育停滯、延遲。,(五)、睡眠呼吸暫停對(duì)腎臟、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等影響,1、OSAHS與腎功能的損害： OSAHS患者肌酐清除率降低，腎濃縮功能減退，夜尿增多，治療后上述指標(biāo)有改善。2、OSAHS與紅細(xì)胞增多癥：OSAHS患者因夜間低氧血癥，刺激紅細(xì)胞生產(chǎn)素增多，紅

36、細(xì)胞增加。3、睡眠呼吸暫?；颊哂昧ξ鼩?，胸內(nèi)負(fù)壓更明顯，導(dǎo)致胃食管返流。4、睡眠呼吸暫?；颊邚埧诤粑?，鼻腔加溫、加濕、濾過作用消失，易發(fā)生咽炎。,(六)、睡眠呼吸暫停對(duì)生活和工作質(zhì)量的影響,OSAHS患者睡眠質(zhì)量較差，有效睡眠減少，白天嗜睡：駕車時(shí)常因打瞌睡而出現(xiàn)車禍，可造成嚴(yán)重的自身和他人傷亡，給社會(huì)帶來很大危害。Findley研究報(bào)告OSAHS駕駛員車禍發(fā)生率是無OSAHS駕駛員的7倍。因打瞌睡而造成車禍的死亡率卻占交通事故死亡

37、率的83％。,OSAHS患者學(xué)習(xí)成績(jī)下降，留級(jí)、退學(xué)OSAHS患者影響工作效率及上下級(jí)關(guān)系。,診斷要素內(nèi)容1、有無OSAHS2、臨床分型3、病情分度4、白天嗜睡評(píng)分5、有無相關(guān)疾病病因、危險(xiǎn)因素6、有無靶器官損害,提高OSAHS早期診斷率提高OSAHS診斷警覺性－高危人群特征睡眠過程中中度以上打鼾、鼾聲不規(guī)則，呼吸暫停睡眠中憋氣，憋醒睡眠行為異常夜尿增多，尿床白天嗜睡，乏力晨起頭痛、咽干,,頑固或難治性高血

38、壓夜間心律失常夜間心絞痛性功能障礙不明原因的肺動(dòng)脈高壓不明原因頑固性咳嗽不明原因的RBC增多癥,十一、  鑒別診斷,1、發(fā)作性睡病,臨床表現(xiàn)：白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多發(fā)生在青少年。診斷依據(jù)：MSLT時(shí)異常的REM睡眠。鑒別：注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測(cè)的結(jié)果該病與SAHS合并發(fā)生的機(jī)會(huì)也很多。,2、不寧腿綜合征、睡眠中周期性腿動(dòng)綜合征,主訴：多為失眠或白天嗜睡，多伴有醒覺時(shí)的下肢感覺異

39、常，PSG監(jiān)測(cè)：有典型的周期性腿動(dòng)，每次持續(xù)0.5—5s，每20—40s出現(xiàn)一次，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。鑒別：通過詳細(xì)向患者及同床睡眠者詢問患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果可以予以。,3、原發(fā)性鼾癥,4、上氣道阻力綜合征 睡眠中打鼾，但不伴低氧血癥 UA阻力增高 多發(fā)性睡眠覺醒 白天嗜睡 AHI＜5次/hr5、低通氣綜合征,

40、十二、主要治療方法,哪些患者需要治療取決于 AHI白天有無癥狀引發(fā)靶器官損害可能性,1、 病因治療,糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾?。簯?yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。,2、 一般性治療,1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它 可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過度勞累。,3、口腔矯治器,適用于：?jiǎn)渭凎Y及輕度的OSAH

41、S患者（AHI<15次/小時(shí)），特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、效果也不同。,4、氣道內(nèi)正壓通氣治療,持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（Bi-level positive airway pr

42、essure，BiPAP），以經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并COPD即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP。,原理提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時(shí)上氣道的開放。適應(yīng)證1）OSAHS，特別是AHI在20次/小時(shí)以上者；2）嚴(yán)重打鼾；3）白天嗜睡而診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療；4）OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征”；5）OSAHS合并夜間哮喘。,以下情況應(yīng)慎用1）胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡；2）氣胸或縱隔氣腫

43、；3）血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時(shí)；4）急性心肌梗塞患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)。,治療前的準(zhǔn)備1）呼吸機(jī)及配件的準(zhǔn)備①鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定；②呼吸機(jī)管道、排氣孔和濕化器的連接。2）醫(yī)師或技術(shù)員應(yīng)向患者簡(jiǎn)單介紹OSAHS的一般知識(shí)；OSAHS的危害和治療的必要性；CPAP治療原理、療效及治療中的注意事項(xiàng)。,CPAP壓力的設(shè)

44、定,設(shè)定合適CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。理想的壓力水平：能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平。消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（>90%），并能為患者所接受。如用Auto CPAP壓力滴定，選擇90-95%可信限的壓力水平。,初始?jí)毫υO(shè)定：可從較低壓力（4—6cmH2O）開始。nCPAPmin＝－5.012＋0.13BMI＋0.16NECK(cm)＋0.04AHICPAP

45、壓力的調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測(cè)有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，將壓力上調(diào)0.5—1.0 cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5—1.0 cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測(cè)，反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)定壓力的CPAP （Auto CPAP）進(jìn)行壓力調(diào)定。,（5） 外科治療,條件許可時(shí)，應(yīng)按“兩步走”的方式。如圖2所示。,,,,,,,,術(shù)前

46、診斷（PSG監(jiān)測(cè)） 術(shù)前評(píng)價(jià)（包括體格檢查、X線頭影測(cè)量、纖維喉鏡檢查等） 擇期手術(shù)（根據(jù)阻塞部位不同而定） 扁桃體 懸雍垂腭咽 懸雍垂腭咽成形術(shù)+下頜 頜前部截骨、舌骨肌切切除術(shù) 成形術(shù) 前部截骨、舌骨肌切斷 斷及舌骨懸吊術(shù) （單純口咽部狹窄） （口咽及下咽部狹窄） （單純下咽部狹窄） 術(shù)后6個(gè)月

47、進(jìn)行PSG復(fù)查，I期手術(shù)失敗者II期手術(shù)下頜及上頜前徙術(shù),,,,,,,,國(guó)內(nèi)最常用的術(shù)式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手術(shù)適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且AHI20次/小時(shí)者。,非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應(yīng)用CPAP治療1—2月其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正后試行UPPP手術(shù)治療

48、，但術(shù)后須嚴(yán)密隨訪，一旦失敗應(yīng)立即恢復(fù)CPAP治療。但少數(shù)有適應(yīng)證者可進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。,氣管造瘺：嚴(yán)重OSAHS患者由于無法適應(yīng)CPAP或BiPAP，或不適于行UPPP，或?yàn)榉乐筓PPP手術(shù)及其它外科手術(shù)時(shí)發(fā)生意外可考慮進(jìn)行氣管造瘺。加強(qiáng)護(hù)理及預(yù)防呼吸道感染。,（6） 藥物治療,呼吸刺激劑 乙酰唑胺 安宮黃體酮 茶堿 尼古?。焿A）,（6） 藥物治療,促進(jìn)III/IV期睡眠或慢波睡眠的藥物 r-羥丁酸

49、 唑吡坦 中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑 莫達(dá)非尼 去甲腎上腺素能藥物 普羅替林5-HT類制劑白三烯受體調(diào)節(jié)劑,（7）合并癥的治療,合并高血壓者應(yīng)控制血壓；合并冠心病者應(yīng)予擴(kuò)冠治療及其它對(duì)癥治療。,,（8）統(tǒng)一規(guī)范治療適應(yīng)證，做到選擇治療手段時(shí)真正以病人利益為中心，一切為了病人健康，各學(xué)科各司其職，各得其所。,十三、治療后的隨訪監(jiān)測(cè),1、確診為OSAHS的患者如未接受積極治療，應(yīng)注意病情變化，特別是其家屬應(yīng)注

50、意患者夜間鼾聲變化、白天嗜睡情況，鼾聲時(shí)斷時(shí)續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情惡化或進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)就診復(fù)查PSG，必要時(shí)采取積極的治療。,2、口腔矯治器,佩帶后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行PSG復(fù)查，了解其療效，不能耐受或效果不佳者應(yīng)盡快改用療效更肯定方法，如CPAP等。,3、接受CPAP治療患者的隨訪,壓力調(diào)定后，患者帶機(jī)回家進(jìn)行長(zhǎng)期家庭治療，早期應(yīng)密切隨訪，了解患者應(yīng)用的依從性及不良反應(yīng)，協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問題，1個(gè)月時(shí)應(yīng)行CPAP壓力的

51、再調(diào)定，以保證患者長(zhǎng)期治療依從性。,4、外科手術(shù)后,術(shù)后AHI下降50%者為有效，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查療效不佳者應(yīng)盡快進(jìn)行CPAP治療。,5、建立科學(xué)的綜合療效評(píng)估體系，指標(biāo)應(yīng)包括（1）癥狀，打鼾（2）AHI，SaO2（3）微覺醒，嗜睡評(píng)分，睡眠結(jié)構(gòu)；（4）靶器官損害及相關(guān)事件；（5）生命質(zhì)量評(píng)分；（6）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。,十四、健康教育,對(duì)OSAHS患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育，特別是如何識(shí)別疾病，了解OSAHS的主要表