院內(nèi)疑難病例討論吳aki診治進(jìn)展修

1、急 性 腎 損 傷,腎臟病科吳誼青2011.12.11,,AKI分層診斷標(biāo)準(zhǔn),Acute Renal Failure 2002ADQI RIFLE criteria,,,Acute Kidney Injury2005AKIN staging classification,,早期診斷標(biāo)記物,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測(cè)指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)也是目前AKI分期的依據(jù)。但是，SCr和尿量異常作為診斷ARF的標(biāo)準(zhǔn)存在一定的缺陷。,AKI（

2、ATN）治療窗,,,,,,,,,Therapeutic window,+ sensitive biomarker,creatinine,GFR,High risk,Prerenal AKI,AKI,Sang Kyung Jo, et al. CJASN 2007, 2:356-365,-,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C）中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）白介素-18（I

3、L-18）腎損傷分子-1（KIM-1）鈉氫交換子-3（NHE-3）炎癥相關(guān)趨化因子-2(GRO-2)其它…,,早期診斷標(biāo)記物,,AKI的診斷思路,是否AKI,AKI的病因特點(diǎn),AKI,雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜后腫瘤,腎缺血病史低血壓血 BUN/Cr 比增加,,腎后性,腎前性,,,腎性,尿閉,,影像學(xué)證實(shí),,少尿,補(bǔ)液試驗(yàn),區(qū)別腎前性、腎性、腎后性,據(jù)病史化驗(yàn)檢查，該病人考慮,腎性AKI,腎臟病病史，腎炎/腎病的表現(xiàn)

4、特殊抗體陽性,過敏史，嗜酸性粒細(xì)胞增加小管功能損害,高血壓病史 小管功能損害，眼底病變影像學(xué),,,,,,,嚴(yán)重腎小球腎炎 AGN, RPGN, LN, 小血管炎,,,過敏性間質(zhì)性腎炎,,腎血管病變惡性高血壓，腎V血栓,,,腎性AKI鑒別診斷,腎活檢,急性腎小管壞死,化驗(yàn)檢查,腎穿刺結(jié)果符合ATN,放大倍數(shù)：中倍 染色：PASM,光鏡檢查附圖:,,,AKI的治療,AKI : Prevention,Risk Assessm

5、ent ：identified and instituted as early as possible Fluid Therapy ： assessment、prescription、monitored Contrast-Induced AKI (CI-AKI) ：pre-procedure volume expansion AKI secondary to Rhabdomyolysis：volume expansion,Clin

6、ical practice guidelines AKI， UK Renal Association 5th Edition, 2011,,,,,,,,,,液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物治療,,,,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附,替代治療,非替代治療,AKI的治療,AKI時(shí)的RRT,RRT是目前重癥AKI治療最重要方法AKI患者血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定, 分解代謝旺盛 AKI不僅要關(guān)注患者的短期病死率,

7、還要最大限度恢復(fù)其腎功能RRT治療時(shí)機(jī)、透析方式和劑量尚存在爭(zhēng)議,AKI時(shí)的RRT處方,治療時(shí)機(jī)：從AKI第二期開始治療 透析模式：CRRT或IHD 置換劑量：從35ml/h/kg起步 抗 凝：肝素或枸櫞酸鹽 預(yù) 后：少尿可能不是預(yù)后指標(biāo),RRT在AKI的應(yīng)用適應(yīng)證,王海燕，腎臟病學(xué)第3版,CRRT在AKI應(yīng)用的優(yōu)勢(shì),連續(xù)性腎臟替代功能 +

8、 -血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 + -液體平衡穩(wěn)定 + -營(yíng)養(yǎng)供給不受限制 + -調(diào)節(jié)代謝功能

9、 + -不斷清除可能存在的毒素 + - 操作簡(jiǎn)單 -/+ +迅速糾正電解質(zhì)紊亂，清除毒素 -

10、 +抗凝劑用量小 - +病人便于移動(dòng) - +護(hù)理工作簡(jiǎn)單 -/+ +,CRRT,IHD,危重病人伴有A

11、KI時(shí)選擇模式的建議,,Title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient題目：在危重病人伴急性腎損傷時(shí)CRRT優(yōu)于IHDAUTHOR: Claudio RoncoRESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology

12、(2007) 3, 118-119,Title:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient題目：在危重病人伴有急性腎損傷時(shí)CRRT并不優(yōu)于IHDAUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical P

13、ractice Nephrology (2007) 3, 120-121,建議：1、根據(jù)治療目的，選擇治療模式； 2、危重患者最好采用CRRT，輕癥患者可考慮IHD； 3、對(duì)IHD進(jìn)行技術(shù)上的改良之后，其耐受性和療效可直逼CRRT。 4、根據(jù)國(guó)情，應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況！,AKI的預(yù)后,總死亡率 28％－82％，平均50%，近年來有所下降 國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院14.5-

14、38.6%, ICU高達(dá)60%以上,％,USRDs資料－－－AKI患者90天內(nèi)死亡率,影響AKI預(yù)后的不良因素,伴多器官功能衰竭男性年齡 腎衰的嚴(yán)重程度治療措施,OR,Palevsky PM.Acute Renal Faliure.NephSAP,2004,3:245-7,診治小結(jié),AKI診斷及時(shí)準(zhǔn)確腎穿為明確診斷及進(jìn)一步調(diào)整治療方案、評(píng)估預(yù)后奠定基礎(chǔ)AKI治療首選RRT，是非常成功的搶救手段，早期、正確RRT可緩解癥