婦科超聲疑難病例討論

1、病例討論,南陽市第二人民醫(yī)院超聲科 2018.7.10,病史,患者女 36Y，3月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，自覺腹部增大，伴腹墜，有時(shí)尿不盡，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，未檢查及治療。4天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示右側(cè)附件區(qū)無回聲區(qū)，現(xiàn)要求手術(shù)治療入院，門診擬以“盆腔包塊”為診斷收住我科。近來，飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變

2、。,,,,,,,,,,超聲所見： 子宮體積為55mm×46mm×50mm，形態(tài)正常，宮壁平滑，肌層回聲均勻，內(nèi)膜線居中，厚約13mm，宮腔內(nèi)未探及異常回聲。宮頸厚 29mm，內(nèi)可探及多個(gè)無回聲區(qū)，較大一個(gè)為9mmx7mm。右側(cè)卵巢可顯示，右側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊聲像。 左側(cè)卵巢顯示不清，子宮左上方可探及153mmx84mm無回聲區(qū)，邊界清，上緣達(dá)臍上，內(nèi)透聲差，可見大量點(diǎn)狀回聲，其內(nèi)左下

3、方可見范圍63mmx36mm低回聲突起，邊緣光整，CDFI：低回聲周邊可見血流信號(hào)。無回聲內(nèi)并可見大小21mmx17mm的囊性結(jié)構(gòu)突起及16mmx9mm的混合回聲突起。超聲提示： 盆腔囊實(shí)性包塊，性質(zhì)待定，不除外囊腺瘤可能 宮頸潴留囊腫,病理描述： 盆腔包塊:送檢：7x6.5x3cm碎囊壁組織一堆，囊壁光滑，內(nèi)附咖啡色樣物，壁厚0.1-0.2cm。（取3盒）;病理報(bào)告： （盆

4、腔）符合巧克力囊腫。;（盆腔）符合巧克力囊腫。,卵巢巧克力囊腫（chocolate cyst of ovary）又名卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種病變。正常情況下，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)，受體內(nèi)女性激素的影響，每月脫落一次，形成月經(jīng)。如果月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，種植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成異位囊腫，這種異位的子宮內(nèi)膜也受性激素的影響，隨同月經(jīng)周期反復(fù)脫落出血，如病變發(fā)生在卵巢上，每次月經(jīng)期

5、局部都有出血，使卵巢增大，形成內(nèi)含陳舊性積血的囊腫，這種陳舊性血呈褐色，黏稠如糊狀，似巧克力，故又稱“巧克力囊腫”。這種囊腫可以逐漸增大，有時(shí)會(huì)在經(jīng)期或經(jīng)后發(fā)生破裂，但很少發(fā)生惡變。卵巢巧克力囊腫雖然是良性疾病，卻有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為。此類卵巢囊腫是25～45歲的生育年齡婦女最常見的疾病之一，發(fā)病率為10%～15%。子宮內(nèi)膜異位病灶會(huì)隨時(shí)間增加而變大，漸漸侵蝕正常組織，造成卵巢組織不可逆的損害。嚴(yán)重者需要手術(shù)處理。,卵巢巧

6、克力囊腫（chocolate cyst of ovary）又名卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種病變。正常情況下，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)，受體內(nèi)女性激素的影響，每月脫落一次，形成月經(jīng)。如果月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，種植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成異位囊腫，這種異位的子宮內(nèi)膜也受性激素的影響，隨同月經(jīng)周期反復(fù)脫落出血，如病變發(fā)生在卵巢上，每次月經(jīng)期局部都有出血，使卵巢增大，形成內(nèi)含陳舊性積血的囊腫，這

7、種陳舊性血呈褐色，黏稠如糊狀，似巧克力，故又稱“巧克力囊腫”。這種囊腫可以逐漸增大，有時(shí)會(huì)在經(jīng)期或經(jīng)后發(fā)生破裂，但很少發(fā)生惡變。卵巢巧克力囊腫雖然是良性疾病，卻有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為。此類卵巢囊腫是25～45歲的生育年齡婦女最常見的疾病之一，發(fā)病率為10%～15%。子宮內(nèi)膜異位病灶會(huì)隨時(shí)間增加而變大，漸漸侵蝕正常組織，造成卵巢組織不可逆的損害。嚴(yán)重者需要手術(shù)處理。,影像學(xué)檢查 ：陰道和腹部B型超聲檢查是最簡(jiǎn)便易行的診斷方法。

8、是鑒別卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的重要手段，其診斷敏感性和特異性均在96%以上，但直徑小于1cm不易測(cè)出。B型超聲檢查可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、形狀和囊內(nèi)容物，囊內(nèi)有無乳頭，提示囊性還是實(shí)性，與周圍臟器特別是與子宮的關(guān)系等。超聲圖像一般顯示囊腫呈橢圓形、圓形，囊腫可為單房或多房，與周圍組織特別是與子宮有粘連，囊腫壁較厚且粗糙，囊內(nèi)有點(diǎn)狀細(xì)小的絮狀光點(diǎn)。囊腫大小可隨月經(jīng)周期出現(xiàn)一定的變化。由于囊腫的回聲圖像無特異性，不能單純根據(jù)超

9、聲圖像確診。盆腔CT及MRI對(duì)盆腔內(nèi)異癥的診斷價(jià)值與B型超聲相當(dāng)，但費(fèi)用較昂貴。MRI對(duì)卵巢內(nèi)膜異位囊腫的診斷和評(píng)估有意義。（2）血清CA125測(cè)定 中、重度內(nèi)異癥患者血清CA125值可能會(huì)升高，但一般均為輕度升高，多低于100IU/L。但CA125的特異性和敏感性均局限，且與多種疾病有交叉陽性反應(yīng)，目前無任何一種腫瘤標(biāo)記物為某一腫瘤專一獨(dú)特所有，因此不能單獨(dú)用做診斷或鑒別診斷。對(duì)于CA125值升高者，血清CA125水平可用于監(jiān)測(cè)異位

10、內(nèi)膜病變活動(dòng)情況，治療有效時(shí)降低，復(fù)發(fā)時(shí)升高。,治療：可采用藥物或（和）手術(shù)治療（保守性或根治性）。迄今為止，除根治性手術(shù)外，尚無一種理想的根治方法。無論是藥物治療抑或保守性乎術(shù)均有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率。因此，應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、體征、病變范圍以及對(duì)生育要求、患者的主觀愿望等因素加以選擇，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。主張選對(duì)藥物積極治療并結(jié)合密切隨訪復(fù)查，注意卵巢囊腫的性質(zhì)變化，再采取相應(yīng)的對(duì)策。癥狀輕或無癥狀的輕微病變選用期待治療；有生育要求的輕度患

11、者明確診斷后先行藥物治療，病情重者行保留生育功能手術(shù)；年輕但無生育要求的重癥患者可行保留卵巢功能手術(shù)，并輔以藥物治療；癥狀及病變均嚴(yán)重的無生育要求患者可行根治性手術(shù)。手術(shù)方式有開腹手術(shù)和經(jīng)腹腔鏡手術(shù)兩種。腹腔鏡手術(shù)是本病最佳的處理方法。目前認(rèn)為以腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)。有條件的醫(yī)院，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)為內(nèi)異癥的首選治療方法。但腹腔鏡手術(shù)的選擇及效果在很大程度取決于設(shè)備、器械和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技巧。開腹手術(shù)可用于腹腔鏡條件