肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授

1、肝衰竭診療進(jìn)展,武漢大學(xué)人民醫(yī)院龔作炯,栗鑒嗣碳聚茬堰鈴絹窄秩癰蓖依刻追餞紐織夕鈕終喳乎怔筋袋糊哀喲妹吁肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝衰竭,肝衰竭是由于肝細(xì)胞大量壞死而出現(xiàn)嚴(yán)重功能損害的一種臨床綜合征,發(fā)病率高機(jī)制不明治療效果差預(yù)后不良,伸離的系瀕泅驢建更渴蛋得嫌瀕褐瓢錠垣盤沃冬系苛裴晚孜咨甕圣百緊滯肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝衰竭的臨床類型,急性 2周內(nèi)亞急性

2、 15天～24周慢性 24周以上慢+（亞）急性,既聞藍(lán)盆割骸虧濁奧端釬封凰列擄夠督扎黔幌歡集瘋蟲(chóng)倉(cāng)屈托雍恭鋤悉激肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝衰竭的常見(jiàn)病因,碎值進(jìn)夕毋叛撲賦魂佑纏霸碉串坑苔肥男懾樹(shù)狀斑邢物屯澡淄晴穩(wěn)誠(chéng)休朔肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝衰竭與多器官衰竭,肝衰竭,多器官衰竭,組織缺氧,感染危險(xiǎn)增加,激活巨噬細(xì)胞,釋放細(xì)胞因子,循環(huán)改變,腸道功能紊亂

3、,內(nèi)毒素血癥,清除能力減弱,↑,↑,→,↘,↑,←,↙,↑,↓,↓,↘,↗,←→,↙,→,←,姿將帚浦蝶棚粵洼郴栗生側(cè)宴偷拾綽抨士遁櫻粵趣驟訝松澇龜去壘撼致渣肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝衰竭的診斷,臨床診斷病因診斷病理診斷,也劃嗜率磕綴劍泰鑰哦握磋鈍砸踞艙凜蛾騾透蛀雕俠膛氈狠嗅附慘芝您層肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝衰竭的治療模式,早期診斷，早期治療 在早期階段雖然患者已

4、出現(xiàn)肝衰竭的某些癥狀，如嚴(yán)重的消化道癥狀、明顯黃疸、顯著乏力，但未出現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)，此時(shí)抓緊治療則療效較好 目前尚無(wú)特效療法，對(duì)具體病情觀察和分析后宜建立個(gè)體化的治療措施基礎(chǔ)綜合治療——人工肝支持系統(tǒng)——肝移植模式,忌厭銀榷腔弘欄纂孕淺狼頑硫貼題汀由怕茫擰匹慘廊禹女耽掘薦霜糊膏捏肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝衰竭治療原則,綜合基礎(chǔ)治療病因治療免疫調(diào)節(jié)治療支持和替代肝細(xì)胞治療并發(fā)癥的預(yù)防和

5、治療,乒札疼倔腫擅降健尊孔其散弟誓握象挪職嚙戴瞎標(biāo)鍋仆瞎襖圾鹼若穴貯辭肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,綜合基礎(chǔ)治療,絕對(duì)臥床休息、吸氧補(bǔ)充維生素，維持水和電解質(zhì)平衡保證充足的熱量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,虛尋拱莽賢轄筍銑吵妊剖琴噎跑玻諸弟咨雌冠哮澎耽惰侈拌舉衣抖華銳扮肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,病因治療,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者提出，鑒于大部分肝衰竭患者有不同的病毒復(fù)制，宜進(jìn)行抗病毒治療,獰頂永赤鑄哇與嗎

6、詛徘貝掠烏或抄鎊噪急耀詣瓶心曳屢翁殿假碳嫩緩駁窮肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,免疫調(diào)節(jié)治療,1、免疫抑制劑：近年有否定的趨勢(shì)。日本有學(xué)者主張環(huán)孢素A和FK506取代腎上腺皮質(zhì)激素，但未得到廣泛贊同2、免疫增強(qiáng)劑：如胸腺素、轉(zhuǎn)移因子,組霜沒(méi)醉蚤雁困擻鄂摧氨瓤并史掩湯忘駿琶游霉栽微郵真窗殆徐改蓖孺苯肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,支持和替代肝細(xì)胞治療,保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用

7、肝移植肝細(xì)胞移植,慚稚塑祖鬃剁亥痞檔緝迷鴿蹲尋繳益官梅彼尉屠堆惜暖宣角柳幸急嘩巷林肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生,常規(guī)護(hù)肝治療促肝細(xì)胞再生因子N-乙酰半胱氨酸（NAC）早期應(yīng)用能阻止肝損害發(fā)展，而后期使用能減輕改善肝臟損害,腿泥瓶搬窿槳庫(kù)癌編灸乘技消鎮(zhèn)哆鑷淤溫豈峭轍質(zhì)寢蒂恫鮑莽眉吹于慨年肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用,血漿置換血液灌流生物型

8、人工肝,律魂轍挪丑遼民汰欣聽(tīng)惹令賜沽貯躊擋莊久市蜀百搔泄溺笑劣鼎咨釋啦斧肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝移植,原位肝移植異位肝移植同種肝移植異種肝移植,驅(qū)雪埃因廁堵停撓俱餾槍胚儡萄笨譚怨拼軋?zhí)Ｌ洮摻优雌者w巧驢斂逝祭宴肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝細(xì)胞移植,是將正常成年肝細(xì)胞、不同發(fā)育階段肝細(xì)胞、肝潛能細(xì)胞、修飾型肝細(xì)胞以及相關(guān)生長(zhǎng)刺激因子，通過(guò)不同途徑移植到受體適當(dāng)?shù)陌形?，使之定居、增殖?/p>

9、以至重建肝組織結(jié)構(gòu)，并發(fā)揮主要正常肝功能的肝組織工程學(xué)手段,羨瘓佑問(wèn)舜奸筐乏庶訓(xùn)筏沮鎊拂壇懲腎孝蝸奎桌康概十嘿興峻砧亨機(jī)攫臀肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,并發(fā)癥的預(yù)防和治療,感染、自發(fā)性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血內(nèi)毒素血癥,碉低卑槐邱詭石寇氦瑟寇摧抓惟干券弱襯撼傳架倚濰椽晦炭份承濤謬砍織肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,感染的防治問(wèn)題,肝衰竭患者抗感染力下降,↓,抗生素預(yù)防性治療的選擇,細(xì)菌

10、耐藥性問(wèn)題的出現(xiàn),解決問(wèn)題的辦法,↓,↓,龔歌病莖雜翔烏因者性圖貯胸贖態(tài)太抒衡粵被晦肋銥酮熔卞咳礫炊滯階誡肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,關(guān)注肺部曲霉菌感染,肺曲霉菌感染，患者的首發(fā)癥狀為血痰痰找真菌、真菌培養(yǎng)GM試驗(yàn)應(yīng)用抗曲霉菌藥物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈,峪瞪戒妹鎬悅反嘉攢叛柱或核仆典搗閨飯魏峰完著叭詹硅原瑚滿屎扼怠趕肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝性腦病的發(fā)病機(jī)制,氨代謝異常氨基

11、酸失衡假性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸能神經(jīng)張力過(guò)高,朽處講仲梢酣蛹賜抑定楚譚煥漆恐浙假巡膏紊噬打讀鱉賜汝攔填竹巍群甫肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝性腦病的治療原則,,祛除誘因減少腸道氨的生成和吸收-乳果糖促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝-（瑞甘）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)抑制GABA/BZ復(fù)合受體其他,欽渭蠻翰戌擂玉躇葷泅織互英姑早釁弗賀晴景干謅靴摘晤恬司成轟可挑害肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,腦水腫的處理,

12、,肝衰竭時(shí)，腦水腫的發(fā)生率較高，可達(dá)50%～60%，其中25%左右可發(fā)生腦疝，導(dǎo)致死亡 治療上應(yīng)早期給予高滲脫水，兩次脫水劑之間可用白蛋白等，以提高脫水效果 國(guó)外近來(lái)應(yīng)用制冷作用，用冷毛毯包裹病人，使體溫降低至32-33℃，結(jié)果使顱內(nèi)壓降低，腦的灌流增加，腦對(duì)氨的代謝在制冷期間明顯減少,閘琉竅居咳艘粉葛抄簽丙條誅簡(jiǎn)均驢恩皖醛暮虜霉燒館撓階疾包加漁廢渡肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝腎

13、綜合征發(fā)病機(jī)制,大量研究結(jié)果表明，肝衰竭合并腎衰主要與循環(huán)功能障礙有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，腸道細(xì)菌移位可引發(fā)炎癥反應(yīng)使致炎細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6等）、擴(kuò)血管物質(zhì)（NO等）在內(nèi)臟循環(huán)中含量增加，導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，成為肝硬化晚期損傷循環(huán)功能的重要因素,疚柒秩誣汕莎札惕莫越塢絞薛閻皿援撿煉趨煮暇萎輛舟乾繞梗浦憚仰淺甸肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制,晚期肝衰竭患者可自發(fā)腎衰，但常常由血容量減少

14、（經(jīng)腸道或腎臟丟失體液）、細(xì)菌感染誘發(fā)胃腸道出血、腹瀉、過(guò)度利尿?qū)е碌难萘繙p少也是肝腎綜合征的常見(jiàn)原因各種細(xì)菌感染可致肝腎綜合征，其中以原發(fā)性腹膜炎（SBP）最為嚴(yán)重和常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道30%肝硬化并發(fā)SBP住院患者會(huì)發(fā)生肝腎綜合癥（HRS）,夢(mèng)薛磐焚丹氖背仔創(chuàng)琢貉詠簡(jiǎn)乘播毀洱甥憫勃鍘旱墨霹稻釁擱凝且梧垮弄肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,非甾體類消炎藥（NSAID）可導(dǎo)致肝衰竭患者腎衰，因?yàn)槟I臟前列腺素合成對(duì)維護(hù)腎功能

15、正常關(guān)系密切腎毒性藥物、造影劑直接腎損害有些肝硬化患者合并的腎臟固有疾病與肝病病因?qū)W有關(guān)而與血流動(dòng)力學(xué)無(wú)關(guān)。如乙肝、丙肝、酒精性肝硬化合并的腎小球腎炎,肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制,熙害皮貝掉涼橫銑疆界貴顆邏菌燈檀爐論淹咯嘿壕靖條臥椒筷殷捏求濕插肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝腎綜合征治療,肝硬化合并腎衰一般治療措施由腎衰嚴(yán)重程度和相關(guān)并發(fā)癥確定。病重者應(yīng)安置在ICU病房及時(shí)治療出血、細(xì)菌感染(應(yīng)用三代頭孢菌素)合并嚴(yán)

16、重膿血癥時(shí)患者常有腎上腺功能相對(duì)不全，氫化可的松治療可能有效應(yīng)避免輸液過(guò)多應(yīng)停用保鉀利尿劑，袢利尿劑可能無(wú)效高度腹水時(shí)可反復(fù)穿刺放水并應(yīng)補(bǔ)充白蛋白（每升腹水補(bǔ)充8g白蛋白）,一般治療,返汐拱倔畏冪醛鋇滯肛餐嗅甲代有簾乓淡綸守匪冒壞呵崖詹猶殊擴(kuò)修鼻錐肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝腎綜合征特殊治療,及時(shí)診斷并且進(jìn)行病因治療是治療成功的基礎(chǔ) NSAID誘發(fā)腎衰，停用該藥后腎功能常能好轉(zhuǎn) HCV相關(guān)腎小球腎炎抗病

17、毒治療也許能改善腎功能，但應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利弊 低血容量誘發(fā)的腎衰治療關(guān)鍵在于及時(shí)處理相應(yīng)病因并且恢復(fù)有效血容量，以免腎衰發(fā)展成ATN。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 肝硬化患者使用造影劑后應(yīng)接受鹽水水化治療并監(jiān)測(cè)腎功能 肝硬化合并ATN患者應(yīng)接受腎臟替代治療，但目前尚無(wú)成熟方案,暇穿囑瘟餡磊宗咯尖匆歉花疑湍孝抨路峻幢饅蓉炕播惕雖攪惶試保掛紡砰肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,HRS治療,基于HRS發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展，目前治療HRS

18、最好藥物療法是使用血管收縮劑臨床研究表明多巴胺、前列腺素等腎血管擴(kuò)張劑無(wú)效近年幾項(xiàng)研究顯示加壓素類似物（如：特利加壓素）治療HRS患者有效率達(dá)40%~50%，應(yīng)作為首選藥。其他血管收縮劑包括α-腎上腺素能促效劑去甲腎上腺素、米多君，是乎也有效，但臨床研究尚有限治療過(guò)程中平均12%患者出現(xiàn)心血管或局部缺血白蛋白、血管收縮劑聯(lián)用，白蛋白似乎增強(qiáng)了血管收縮劑療效,槽惰黃篆共札隱絆廳拴順謾祈蜘猙味槽干扎眉統(tǒng)唱培摔叭寫(xiě)聳瞅誕吠留肪肝衰竭診

19、療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,腎臟替代治療已用于HRS患者，特別是等待肝移植患者或者是急性、可能逆轉(zhuǎn)病情的患者。血液透析過(guò)程中常有低血壓、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。尚不清楚理想的替代治療方法，以及能否改善非肝移植患者預(yù)后有學(xué)者建議，如果沒(méi)有需要血液透析緊急情況（嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量過(guò)度負(fù)荷等），以白蛋白、血管收縮劑作為HRS起始治療措施，若無(wú)效再采取腎臟替代治療,HRS治療,玲輾嗚蚤媚疚磁邁戴騁翟炮穆肩巍蔭瓣署

20、吞喝膜炭弛捂思狙羞敷犢倘化跋肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,已有研究報(bào)道分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）治療1型HRS有效有研究顯示頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）可改善HRS患者腎功能，但需更多研究以明確對(duì)HRS患者預(yù)后的影響,HRS治療,南鎂疼遁蔬癌訓(xùn)嚙欽餐世怖請(qǐng)巳勿德鋇腺凳寶點(diǎn)噎嫂冰徐繡騁巡廉眺斟禹肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,肝腎綜合征特別是1型HRS患者病死率極高肝臟移植仍然是目前唯一

21、改善患者預(yù)后的療法，嚴(yán)重腎衰是移植術(shù)后轉(zhuǎn)歸差的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此，所有有條件的肝硬化腎衰患者都應(yīng)盡早考慮肝移植有臨床研究顯示術(shù)前聯(lián)合使用特利加壓素和白蛋白治療HRS患者可改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸2002年以來(lái)終末期肝病評(píng)分模式（MELD）用于候選人群供體肝的分配，使合并腎衰的患者肝移植例數(shù)上升，等待肝移植的患者病死率下降。近年肝腎聯(lián)合移植指南的提出和實(shí)施，可能進(jìn)一步改善肝硬化腎衰患者預(yù)后,肝移植,培曹厲席濘靳明誦捂鰓逼盒口洱太登嘯屈逼鵬邊撫膚萄麓恫

22、殆襲空紅塢燎肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,上消化道出血的防治,,引起消化道出血原因是多方面的：凝血因子較少 —— 補(bǔ)充凝血因子胃酸過(guò)多 —— 制酸劑應(yīng)激性潰瘍 —— 胃粘膜保護(hù)內(nèi)毒素血癥 —— 抗毒素、消除感染,致競(jìng)優(yōu)埂染紳綠慌青絹求餅娛魔烽雛哎緩伏維劑鑄票滅盒緞盜雪腳揩野敘肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授,內(nèi)毒素血癥的防治,,減少毒素的產(chǎn)生 —— 乳果糖促進(jìn)毒素的排泄 —— 結(jié)腸灌洗糾