vte的危險(xiǎn)因素和預(yù)防

1、動(dòng)脈血栓？靜脈血栓？,血栓的危險(xiǎn)因素,靜脈血栓——Virchow’s 三要素,Kyrle P A , Eichinger S Blood 2009;114:1138-1139,©2009 by American Society of Hematology,發(fā)生機(jī)制：Virchow’s 三要素,Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.,凝血激活產(chǎn)生促凝血因子雌激素應(yīng)用

2、家族史腎病綜合征輸血易栓癥,手術(shù)DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療多種內(nèi)科疾病,高齡>40 years制動(dòng)腫瘤壓迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭癱瘓臥床,血液高凝狀態(tài),血管內(nèi)皮損傷,靜脈血流淤滯,高齡吸煙肥胖VTE病史或家族史近期手術(shù)、創(chuàng)傷ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭腦卒中嚴(yán)重肺部疾病惡性腫瘤口服避孕藥妊娠及產(chǎn)后6周腫瘤化療,炎癥性腸病 腎病綜合征 激素替代治療 急性感

3、染性疾病 長(zhǎng)途旅行 安裝永久性起搏器 心內(nèi)除顫導(dǎo)線 長(zhǎng)期中心靜脈置管 ……,獲得性危險(xiǎn)因素,住院：各種原因個(gè)體因素：易栓癥高齡、肥胖、吸煙生活方式,靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,與動(dòng)脈血栓一級(jí)預(yù)防不同，靜脈血栓一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險(xiǎn)因素，易發(fā)各種基礎(chǔ)疾?。横t(yī)院內(nèi)各個(gè)科室臥床高齡,靜脈血栓一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi),靜脈血栓形成三要素—Virchow 三要素 血液淤滯血液高凝血管壁損傷,靜脈

4、血栓的危險(xiǎn)因素,血液淤滯？為什么？臥床（骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、中風(fēng)后、各種其他疾病住院）心衰下肢靜脈曲張妊娠、肥胖、高齡經(jīng)濟(jì)艙綜合征……,靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,血液高凝？為什么？先天性（ V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏）腫瘤口服避孕藥……,靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,血管壁損傷？外科手術(shù)創(chuàng)傷中心靜脈置管（上肢來(lái)源）慢性靜脈功能不全……,靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,致死性肺栓塞在臨床上并不少見(jiàn),,From UpT

5、oDate 2006,下肢靜脈血栓形成后的后遺癥,VTE是住院患者可預(yù)防的、最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥大面積肺栓塞的發(fā)生常無(wú)任何征兆70％～80％死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考慮肺栓塞的診斷住院相關(guān)的靜脈血栓栓塞很多發(fā)生在患者出院以后“長(zhǎng)舒一口氣”，“倒吸一口氣”,危言聳聽(tīng)嗎？,2009年《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議》——中華結(jié)核和呼吸雜志，2009;32:3-82009年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指

6、南》——中華骨科雜志，2009; 29:602-6042012年《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》——中華醫(yī)學(xué)雜志，2012;92（40）:2816-2819…………,醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓預(yù)防與管理建議,靜脈血栓預(yù)防的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)：醫(yī)生的責(zé)任VTE是住院患者可預(yù)防的、最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥預(yù)防VTE：利>>弊預(yù)防效果明確不增加醫(yī)療成本不會(huì)增加并發(fā)癥Thromboprophylaxis is the numbe

7、r-one strategy to improve patient safety in hospitals,預(yù)防VTE是增加住院患者生命安全的首要措施,防治肺栓塞應(yīng)該從源頭抓起,為什么預(yù)防？哪些人群需要預(yù)防？高危人群的一級(jí)預(yù)防VTE患者的二級(jí)預(yù)防如何預(yù)防？,與冠心病一級(jí)預(yù)防不同，靜脈血栓一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險(xiǎn)因素，易發(fā)基礎(chǔ)疾病臥床高齡VTE是住院患者可預(yù)防的、最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥,靜脈血栓

8、一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi),預(yù)防VTE的措施有哪些？,藥物預(yù)防：低分子肝素(LMWH)低劑量普通肝素(LDUH)磺達(dá)肝癸鈉(Fondaparinux)利伐沙班(Rivaroxaban)華法林機(jī)械性預(yù)防措施：分級(jí)加壓彈力襪（GCS） 間歇充氣壓縮泵（IPC）,機(jī)械性預(yù)防措施的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可增強(qiáng)抗凝劑血栓預(yù)防的效果可減輕下肢腫脹不足機(jī)械性預(yù)防的研究證據(jù)相對(duì)少對(duì)高?；颊叩念A(yù)防作用不如

9、藥物預(yù)防對(duì)裝置的大小、壓力的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,預(yù)防方法與療效,GCS 對(duì)DVT的預(yù)防作用,對(duì)腿部提供有效壓力模式,,IPC預(yù)防方法,以抗凝藥物為主：如低分子肝素如低分子肝素鈣4100U 皮下注射 QD機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者或者在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防,如何選擇預(yù)防措施？,每一個(gè)住院患者都應(yīng)該進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)VTE危險(xiǎn)因素確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要包括各種手術(shù)、外傷、骨折患者，多種

10、內(nèi)科疾病、癌癥、入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者,哪些人群需要預(yù)防？,危險(xiǎn)分層手術(shù)類型（大手術(shù)或小手術(shù)）患者年齡（60歲）是否存在其他危險(xiǎn)因素（癌癥、既往VTE病史） 出血風(fēng)險(xiǎn),外科手術(shù)患者如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？,手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，且無(wú)其他血栓危險(xiǎn)因素的低?；颊?，術(shù)后盡早下床活動(dòng)相對(duì)大手術(shù)、或存在其他血栓危險(xiǎn)因素的中危人群，建議常規(guī)預(yù)防性抗凝（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多數(shù)普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科手術(shù)等）高危人群：因癌癥手術(shù)、既往V

11、TE、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后抗凝，可延長(zhǎng)至1月左右對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用GCS和/或IPC抗凝藥物的給藥方法術(shù)前12h可以開(kāi)始給予肝素術(shù)后12~24h給藥，或術(shù)后4~6h給予半量抗凝藥物,外科手術(shù)患者如何進(jìn)行預(yù)防？,早期活動(dòng),早期活動(dòng)+ 低分子肝素,預(yù)防,外科手術(shù)患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,預(yù)防方法,低分子肝素+ 早期活動(dòng),低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉延長(zhǎng)預(yù)防至28-35天+ 加壓器械+ 早期活動(dòng),外科手

12、術(shù)患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,內(nèi)科疾病住院的患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,50％－70％癥狀性血栓栓塞事件，70％－80％致死性PE發(fā)生在非手術(shù)患者 急性內(nèi)科疾病可使患者發(fā)生VTE的相對(duì)危險(xiǎn)度增加8倍，內(nèi)科疾病患者約占所有VTE事件的1/4 主要危險(xiǎn)因素包：括NYHAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)心功能不全、COPD加重期、膿毒血癥、中風(fēng)、高齡、臥床等；,內(nèi)科疾病住院的患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,>40歲臥床≥3天合并以下情況呼吸衰竭AECOPD心力衰竭（

13、NYHA III或IV級(jí)）腦梗死重癥感染性疾病惡性腫瘤下肢靜脈曲張建議采取血栓預(yù)防措施,重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)的患者,常規(guī)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，大多數(shù)患者需常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施 入住ICU并具有中度VTE風(fēng)險(xiǎn)推薦應(yīng)用普通肝素或低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者（例如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或骨科術(shù)后）推薦應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防存在高出血危險(xiǎn)的ICU患者應(yīng)用的GCS和/或IPC預(yù)防血栓，直到出血危險(xiǎn)降低出血危險(xiǎn)性下

14、降后，應(yīng)用藥物預(yù)防，或與機(jī)械預(yù)防聯(lián)用,對(duì)于所有具有VTE風(fēng)險(xiǎn)的住院患者（臥床≥4天）應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝評(píng)估，并應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間在開(kāi)始血栓預(yù)防之前，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完整病史和體檢（年齡、高血壓、腦血管病、消化性潰瘍、有創(chuàng)操作史、合并用藥）血小板計(jì)數(shù)凝血功能檢查肝腎功能,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,,Safety Bleeding,Efficacy,Management,“The best interest of the