卒中危險(xiǎn)因素分層及預(yù)防策略

1、,卒中危險(xiǎn)因素分層及預(yù)防策略,,趙性泉北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市腦血管病搶救治療中心,腦血管病：全球第二位死因（1990）,1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告,卒中－危害人民健康的重大問(wèn)題,我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家年發(fā)病率為185-219/10萬(wàn)人每年有200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬(wàn)人2/3致死或致殘腦血管病是我國(guó)人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬(wàn)人每年腦卒中治療費(fèi)用約120億元人民幣,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部20

2、19年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要,中國(guó)卒中再發(fā)率高，二級(jí)預(yù)防有待改進(jìn),中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較,,,,,,,,,,,,,,,,,房顫,高血壓,心肌梗死,糖尿病,高脂血癥,卒中史/TIA史,吸煙,地區(qū),,,中國(guó),加拿大,構(gòu)成比（％）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0

3、,41.5,20.0,16.9,21.0,,,,,,,,,,,,,,,,,中國(guó)卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫(kù)（ CARDs China ）結(jié)果,中國(guó)復(fù)發(fā)性腦卒中位于世界之首(WHO-MONICA),男性,女性,(%),27%,27%,((%),卒中常見(jiàn)病因,小血管疾病,顱內(nèi)出血,心源性栓子,大動(dòng)脈疾病,,卒中常見(jiàn)病因,,,,,卒中病因眾多,動(dòng)脈栓塞,穿支動(dòng)脈疾病,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,頸動(dòng)脈狹窄血流減少,頸動(dòng)脈狹窄血流減少,頸動(dòng)脈斑塊破裂形成栓

4、子,栓子,主動(dòng)脈弓斑塊,房顫,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,危險(xiǎn)因素評(píng)估---全血管疾病,,,,,不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)遺傳易感性,危險(xiǎn)因素血壓、血糖、血脂、腹圍,亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn),2019年：1810萬(wàn)人將死于血管性疾病心臟病、卒中、MI、PAD,年齡性別種族社會(huì)環(huán)境,Sacco RL, et al. Stroke. 2019;38:1980-1987,全血管疾病危險(xiǎn)因素的分層及對(duì)策預(yù)防策略,

5、,未發(fā)病,疾病前期,臨床發(fā)病,時(shí)間,,危險(xiǎn)因素出現(xiàn),健康,遺傳易感性,不良行為方式,亞臨床狀態(tài),亞臨床狀態(tài)進(jìn)展,臨床發(fā)病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防,癥狀開(kāi)始出現(xiàn),早期預(yù)防健康促進(jìn),Sacco RL, et al. Stroke. 2019;38:1980-1987,卒中危險(xiǎn)因素的定義,缺血性卒中的危險(xiǎn)因素是一個(gè)個(gè)體特有的，和沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素的患者相比，該個(gè)體缺血性卒中的危險(xiǎn)增加。危險(xiǎn)因素不是

6、必然導(dǎo)致卒中，只是造成卒中危險(xiǎn)的一個(gè)標(biāo)志 。某些危險(xiǎn)因素的控制可以降低卒中發(fā)病率；某些因素只是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，他們的控制并不能降低卒中發(fā)病率。在研究中還不斷發(fā)現(xiàn)新的可能的卒中危險(xiǎn)因素。,卒中危險(xiǎn)因素,有來(lái)源于人類試驗(yàn)的證據(jù)嗎？暴露于危險(xiǎn)因素和缺血性卒中的發(fā)生有相關(guān)性嗎？通過(guò)多元回歸分析證實(shí)是獨(dú)立于其它的可能相互作用的危險(xiǎn)因素或混雜的危險(xiǎn)因素？相關(guān)性強(qiáng)嗎？各個(gè)研究之間的相關(guān)性一致嗎？當(dāng)時(shí)的聯(lián)系正確嗎？（暴露于危險(xiǎn)因素是發(fā)生

7、在卒中之前嗎？）,卒中危險(xiǎn)因素,有劑量反應(yīng)關(guān)系嗎？（卒中的危險(xiǎn)或嚴(yán)重程度增加和暴露于危險(xiǎn)因素的劑量和時(shí)間增加相關(guān)嗎？）相關(guān)性在生物學(xué)上合理嗎？相關(guān)性在流行病學(xué)合理嗎？有證據(jù)表明減少暴露于危險(xiǎn)因素（如通過(guò)RCTs）可以導(dǎo)致卒中危險(xiǎn)因素下降嗎？,歸因危險(xiǎn)度（PAR）,PAR是指人群中缺血性卒中的危險(xiǎn)，可能是暴露于一種特異性的危險(xiǎn)因素或一群危險(xiǎn)因素：差異在于總?cè)巳旱奈ｋU(xiǎn)和未暴露人群的危險(xiǎn)。,相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）,相對(duì)危險(xiǎn)度 (rela

8、tive risk,RR) 兩個(gè)人群某病發(fā)病率(或死亡率)的比值，通常為暴露于某致病因子的人群的某病發(fā)病率與非暴露人群(或指定的參照人群)的某病發(fā)病率(或死亡率)之比。 用比值比(Odds ratia,OR)估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk, RR),危險(xiǎn)因素的識(shí)別分層,已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素可以降低缺血性卒中發(fā)病率的危險(xiǎn)因素缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素新的卒中危險(xiǎn)因素新的可能的卒中危險(xiǎn)因素,已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因

9、素,已知的可以降低缺血性卒中發(fā)病率的危險(xiǎn)因素高血壓高血脂，尤為血膽固醇升高頸動(dòng)脈狹窄房顫,已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,已知的缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素吸煙糖尿病缺血性心臟病（IHD）心臟瓣膜病上述危險(xiǎn)因素的控制并不能肯定降低卒中發(fā)生率,已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,曼徹斯特，明尼蘇打州研究，對(duì)所有的可調(diào)整的變量進(jìn)行校正后，缺血性卒中危險(xiǎn)因素的PAR，和它們?cè)诙嘣貧w模型中的相互作用 變量 卒中之前的發(fā)病率

10、 OR(95% CI) PAR( 95% CI)高血壓 74% 2.0(1.6-2.5) 26% (12-41%)短暫性 腦缺血發(fā)作 17% 5.6(3.7-8.5) 14% (11-17%)房顫 18

11、% 2.0(1.5-2.8) 8%( 4-12%)吸煙 47% 2.0(1.5-2.7) 12% (8-16%)糖尿病 13% 2.0(1.5-2.8) 5%(2-9%)IHD

12、 25% 1.8(1.3-2.5) 12%(7-17%)心臟瓣膜病 6% 2.4(1.5-4.1) 3%(0.6-5%)以上所有的危險(xiǎn) 57%(48%-67%),,,,已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,如

13、果血膽固醇和頸動(dòng)脈狹窄也包含在本分析中，那么的將近80%缺血性卒中可以歸于這些危險(xiǎn)因素。如果情況如此，缺血性卒中新的危險(xiǎn)因素不超過(guò)≈20%。,新的卒中危險(xiǎn)因素,新的缺血性卒中的危險(xiǎn)因素活動(dòng)減少：每周鍛煉時(shí)間少于4小時(shí)腹型肥胖：體重指數(shù)（BMI）增高水果和蔬菜攝入低飲酒 ：每周規(guī)律飲酒少于3次Apo-B/ApoA升高同樣是心梗的危險(xiǎn)因素,新的卒中危險(xiǎn)因素,Apo-B/ApoA升高 最近報(bào)道認(rèn)為apoB血漿濃度是冠心病血脂

14、高低的最好預(yù)測(cè)因素。在286位短暫性腦缺血的患者中，測(cè)定基線水平Apo-B/ApoA，隨訪10年，與其它的血脂測(cè)量相比，apoB ［危害比HR，2.3;95% CI，1.1-4.5］，總膽固醇［HR，1.8;95% CI，0.9-3.3］］，LDL 膽固醇［HR，1.5;95% CI，0.8-2.8］;LDL/HDL［HR，1.3;95% CI，0.7-2.4］，apoA1 ［HR，1.2;95% CI，0.6-2.2］，HDL ［HR

15、，1.0;95% CI，0.5-1.9］， 28結(jié)果發(fā)現(xiàn)apoB/apoA升高也是以后發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素， 但這些結(jié)果有待于其它的試驗(yàn)證實(shí)。,新的卒中危險(xiǎn)因素,活動(dòng)減少：每周鍛煉時(shí)間少于4小時(shí) 對(duì)2019年－2019年的23個(gè)研究進(jìn)行meta分析顯示：進(jìn)行體育活動(dòng)多的患者卒中的危險(xiǎn)明顯降低，RR0.79。對(duì)47721位25歲－64歲的患者進(jìn)行觀察研究，隨訪19年，2264人發(fā)生缺血性卒中，和久坐的的患者相比， 進(jìn)行中度體育活動(dòng)（

16、散步，騎腳踏車，輕度園藝活動(dòng)>4小時(shí)/周）缺血性卒中校正的RR為0.87。進(jìn)行大量體育活動(dòng)的患者（慢跑，游泳，重的園藝活動(dòng)或每周進(jìn)行幾次規(guī)律運(yùn)動(dòng)>3小時(shí)/周），缺血性卒中校正的RR為0.80。 每日上下班往返（步行/騎腳踏車）30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，缺血性卒中的危險(xiǎn)顯著下降 ，RR，0.86,新的卒中危險(xiǎn)因素,腹型肥胖：體重指數(shù)（BMI）增高 對(duì)美國(guó)21414位男性醫(yī)生進(jìn)行前瞻性、觀察性，隊(duì)列研究，隨訪12.5年（平

17、均），631人發(fā)生缺血性卒中， BMI>30kg/m2 和BMI<30kg/m2 相比，缺血性卒中校正的相對(duì)危險(xiǎn)（RR）是2.0 。 BMI每增加1個(gè)單位，缺血性卒中的RR增加6%（95% CI，3%-8%）。,新的卒中危險(xiǎn)因素,水果和蔬菜攝入低 對(duì)7個(gè)隊(duì)列研究進(jìn)行meta分析， 共對(duì)242 049位男性和女性進(jìn)行研究，隨訪3－20年， 2955人發(fā)生缺血性卒中，對(duì)已知的其它的更常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素如吸煙（減少），

18、鍛煉（較多）和受教育（高）進(jìn)行校正， 每日攝入水果的量每增加1份，卒中危險(xiǎn)下降11%水果加蔬菜的量每增加1份，卒中下降5% 攝入蔬菜增加1份，卒中下降3%,新的卒中危險(xiǎn)因素,飲酒 ：每周規(guī)律飲酒少于3次 對(duì)2019－2019年報(bào)道的35項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn),和戒酒者相比:每日飲酒少于12g(1標(biāo)準(zhǔn)杯)的患者，缺血性卒中校正的RR顯著降低 ，RR0.80每日飲酒12－24g（1－2標(biāo)準(zhǔn)杯）的患者，缺血性卒中的R

19、R顯著降低（RR， 0.72)然而，每日飲酒>60g的患者，缺血性卒中校正的RR明顯升高（RR， 1.69),新的卒中危險(xiǎn)因素,INTERHEART研究，對(duì)所有可調(diào)整的變量進(jìn)行調(diào)整后，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的PAR及其在多元回歸模型中的相互作用 發(fā)病率 OR(95% CI) 變量 對(duì)照% 病例% 對(duì)所有的危

20、險(xiǎn)因素校正 PAR 95% CI高血壓 22 39 1.9（1.7-2.1） 18% 16-20%ApoB/ApoA1 升高 20 33 3.2（2.8-3.8） 49% 44-54%吸煙 48

21、65 2.0（1.9-2.2） 36% 32-39%糖尿病 8 18 2.4（2.1-2.7） 10% 8-11%腹型肥胖 33 46 1.6（1.4-1.8） 20% 15-26%每日不攝入 水果蔬菜

22、 42 36 0.7（0.6-0.8） 14% 10-19%不鍛煉 19 14 0.9（0.8-0.97） 12% 5-25%不飲酒 24.4 24.0 0.9（0.8-1.02） 7% 2-20%所有危險(xiǎn)因素

23、綜合 … 129(90-185) 90% 88-92%,,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素遺傳因素/遺傳型炎癥標(biāo)志物病原體血脂相關(guān)因子止血/凝血/纖維蛋白融解作用的生化標(biāo)志血小板相關(guān)因子其它因素功能標(biāo)志物,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,遺傳因素/遺傳型 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶遺傳型 LeidenV因子 凝血酶原

24、G20210A MTHER 人血小板抗原I型 ⅩⅢ因子 Apo E 血漿纖溶酶原激活抑制劑-1 4G/5G遺傳型 磷酸二酯酶 4D 5－脂加氧酶激活蛋白,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,炎癥標(biāo)志物 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 高敏C反應(yīng)蛋白 可溶的CD40配子 血清淀粉酶樣蛋白A 白介素（IL-6，IL-8） 血管和細(xì)胞粘附分

25、子 髓過(guò)氧化物酶 基質(zhì)金屬蛋白酶-9,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,病原體 巨細(xì)胞病毒 單純皰疹病毒 衣原體肺炎 幽門(mén)螺旋桿菌 軍團(tuán)軍 牙周病,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,血脂相關(guān)因子 小的，密集的LDL 脂蛋白（a） 遺留脂蛋白 HDL亞型 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 氧化應(yīng)激： 氧化性LDL,新的可能的缺血性卒中

26、危險(xiǎn)因素,止血/凝血/纖維蛋白融解作用的生化標(biāo)志 纖維蛋白原 蛋白Z 血管假性血友病因子 纖溶酶原激活抑制劑-1 組織型纖溶酶原激活劑 Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ因子 D－二聚體 纖維蛋白肽A 凝血酶原片段1和2 抗磷脂抗體,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,血小板相關(guān)因子 血小板聚集凝血酶原 G20210A血小板激活MTHER血小板大小和容積,,新的可能的缺血性

27、卒中危險(xiǎn)因素,其它因素 高同型半胱氨酸LeidenV因子代謝綜合征凝血酶原 G20210A胰島素抵抗MTHER PFO（心源性栓塞）人血小板抗原I型,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,功能標(biāo)志物內(nèi)皮功能異常踝－臂收縮壓指數(shù)動(dòng)脈順應(yīng)性，彈性，穩(wěn)定性（如脈壓） B型利鈉肽Apo E尿微量白蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制劑C,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 指基線白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高的1/3和最低的1

28、/3相比，對(duì)19個(gè)，共涉及7229位患者，隨訪8年（平均）進(jìn)行meta分析顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高的1/3和白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低的1/3相比，IHD危險(xiǎn)增加（RR，1.5 ）在氯吡格雷和阿司匹林對(duì)于缺血性事件危險(xiǎn)的研究中（CAPRIE），伴有卒中，MI，或外周動(dòng)脈疾病等缺血性事件病史的患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高的1/3和白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低的1/3相比，缺血事件復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高：總的RR，1.42;95% CI，1.25-1.63；卒中RR1.3，MI的R

29、R1.56，血管性死亡的RR1.51。 據(jù)報(bào)道認(rèn)為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)也是之前沒(méi)有頸動(dòng)脈硬化的患者，將來(lái)要發(fā)生頸動(dòng)脈硬化斑塊形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,高敏C反應(yīng)蛋白20多個(gè)前瞻性流行病學(xué)研究證實(shí)高敏C反應(yīng)蛋白是看起來(lái)健康的患者發(fā)生卒中、MI和血管性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 在伯明翰研究中登記的1462人，隨訪12－14年，發(fā)現(xiàn)基線水平的血漿C反應(yīng)蛋白每升高1/4，和缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作相關(guān)，男性校正RR為

30、1.25(95% CI，1.0-1.54)，女性為1.29(95% CI，1.07-1.55),,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,感染在世界的各個(gè)地方，至少40%的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者中，發(fā)現(xiàn)了衣原體肺炎DNA和/或抗原。 兔子被輸注C肺炎，動(dòng)脈可以出現(xiàn)炎性損害。 然而，RCTs的meta分析和2個(gè)后來(lái)的RCTs研究提示抗炎治療不能預(yù)防嚴(yán)重的心血管事件的發(fā)生，至少是在已經(jīng)確診為冠心病的患者中是這樣的。,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因

31、素,止血因子：纖維蛋白原 3個(gè)前瞻性研究，涉及5113位短暫性腦缺血和小卒中的患者，隨訪5年，進(jìn)行meta分析顯示： 纖維蛋白原濃度高于平均值的患者和低于平均值的患者相比，缺血性卒中危險(xiǎn)升高(HR，1.34;95% CI.1.13-1.60)。 非腔梗的患者(HR，1.42;95% CI1.13-1.78)和腔隙綜合征(HR，1.09;95% CI，0.8-1.49)的患者相比，相關(guān)性更強(qiáng)，但是差異沒(méi)有顯著性（p＝0.018

32、）。 纖維蛋白原升高和缺血性卒中（急性冠脈事件）呈線性相關(guān)。,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,高同型半胱氨酸 對(duì)觀察性研究的系統(tǒng)回顧一致顯示血漿同型半胱氨酸（tHcy）和卒中危險(xiǎn)具有較強(qiáng)的獨(dú)立的相關(guān)性，且與劑量相關(guān)，實(shí)驗(yàn)室研究顯示其相關(guān)性在生物學(xué)上是合理的。遺傳相關(guān)性研究的meta分析顯示：平均Hcy高（1.93umol/L；95% CI，1.38-2.47），則卒中危險(xiǎn)高（OR，1.26，95% CI，1.14-1.40）。

33、然而，沒(méi)有來(lái)源于RCTs研究的證據(jù)表明降低tHcy可以降低卒中和其它主要血管事件的發(fā)生率。 正在進(jìn)行的RCTs研究正在探索降低同型半胱氨酸治療對(duì)于降低缺血性卒中危險(xiǎn)的作用,,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,微量白蛋白尿 尿中示蹤量白蛋白（微量白蛋白尿，30－300ug/天）和大量白蛋白（直接蛋白尿，>1g/天）和卒中，MI，血管病死亡和腎衰危險(xiǎn)增高有關(guān) 。,新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,卵圓孔未閉： 病例對(duì)照研究的met

34、a分析顯示：年齡55歲的人群，情況并非如此（OR，1.2;95% CI;0.6-2.6）。 但是，這些研究許多存在偏倚，如住院病例和隨機(jī)患者對(duì)照，超聲心動(dòng)圖的各種表現(xiàn)(使用各種不同的PFO的評(píng)價(jià)方法)，對(duì)于超聲心動(dòng)圖采取非盲法解釋等。最近更多的以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：在519個(gè)隨機(jī)選擇的無(wú)癥狀患者和以社區(qū)為基礎(chǔ)的對(duì)照組中，PFO的發(fā)生率為20.8%，在133位隱源性卒中的患者中，PFO的發(fā)病率僅為16.5%，提示隱源性卒中

35、的患者和隨機(jī)、非住院患者相比，PFO的發(fā)生率沒(méi)有增加。 正在進(jìn)行試驗(yàn)，用于評(píng)估關(guān)閉PFO是否可以降低心源性栓塞導(dǎo)致的缺血性卒中的危險(xiǎn)。,,卒中的危險(xiǎn)因素與腦卒中,有合理的可信的證據(jù)顯示所有的缺血性卒中的60－80%可以歸于血壓升高，血膽固醇升高，頸動(dòng)脈狹窄，房顫和瓣膜病（心源性缺血性卒中），吸煙，糖尿病 。 動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中的病因10－20%可以歸于其它的。包括：最近證實(shí)的MI的危險(xiǎn)因素：apoB/apoA1比率升高，肥胖，

36、缺乏鍛煉，飲酒不足，攝入蔬菜和水果不足。然而，它們的致病作用有待于證實(shí)，沒(méi)有RCTs研究證實(shí)減少暴露于這些危險(xiǎn)因素，可以降低卒中的危險(xiǎn)。 還不清楚以上所提到的任何一種新出現(xiàn)的可能的卒中危險(xiǎn)因素是否是卒中的病因，如果是的話，它們對(duì)于卒中的貢獻(xiàn)有多大 。,,不同危險(xiǎn)因素的分層,,血壓的分層,,血壓的分層,血壓 (mmHg),SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD = 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征,

37、,起始降壓治療,卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇,缺血性卒中伴高血壓,發(fā)病一周內(nèi),發(fā)病一周以上,明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),其他,嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄,輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降壓藥,試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARB,CCBACEI/ARB,ACEI/ARBCCB,,,,,,,,,,,,,,,,,,TIA合并高血壓的治療決策,TIA患者發(fā)現(xiàn)有高血壓,心源性TIA,動(dòng)脈源性TIA,降壓治療,低灌注TIA,栓塞性T

38、IA,停用降壓藥擴(kuò)容劑/升壓藥,積極控制血壓,,,,,,,,,,,,,血脂的分層,,ATPIII：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)處理的第一步,危險(xiǎn)因素：吸煙高血壓（BP≥140/90mmHg或正在使用抗高血壓藥物）低HDL-C（<40mg/dL)早發(fā)冠心病家族史（男性首發(fā)<55歲，女性<65歲）年齡（男性≥ 45歲，女性≥55歲）,危險(xiǎn)因素 10年冠心病危險(xiǎn)評(píng)估冠心病及/

39、或冠心病等危癥 >20% 2個(gè)以上危險(xiǎn)因素 10%-20%0-1個(gè)危險(xiǎn)因素 <10%,,,,NCEP ATPIII, JAMA. 2019;285:2486-2497,不同風(fēng)險(xiǎn)分層，給與不同強(qiáng)度干預(yù),危險(xiǎn)性分層 LDL-C目標(biāo)(mg/dL)冠心病和冠心病等

40、危癥 <100多重(2+)危險(xiǎn)因素 <1300-1個(gè)危險(xiǎn)因素 <160,,,,NCEP ATPIII, JAMA. 2019;285:2486-2497,ATPIII.5進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)分層,Circulation. 2019;110: 227-239,ATPIII.5：不同危險(xiǎn)層的干預(yù)強(qiáng)度,*極高危病人＝心血管疾病+ 1)多重危險(xiǎn)因素（特別是糖尿?。?、2)嚴(yán)重及未得

41、到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）、3)代謝綜合征的多重危險(xiǎn)因素（特別是高甘油三酯 ≥200mg/dL + 非-HDL-C ≥130mg/dL，伴有HDL-C <40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人,Circulation. 2019;110: 227-239,ASA 缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南（2019）,伴冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化起源證據(jù)的缺血性卒中/TIA，膽固醇升高時(shí)應(yīng)該按照ATP III 指南治療，治療方式包括

42、生活方式改變、飲食和藥物治療(Class I, Level of Evidence A) 推薦使用他汀類藥物有CHD和癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病變者，LDL-C <100 mg/dL有多種危險(xiǎn)因素的極高?；颊週DL-C<70mg/dL對(duì)于可能是動(dòng)脈粥樣硬化起源的缺血性卒中/TIA，預(yù)先沒(méi)有使用他汀的指征（膽固醇正常，不伴冠心病，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)），也應(yīng)該使用他汀治療以減少血管事件的風(fēng)險(xiǎn) (Class IIa, Level

43、 of Evidence B)對(duì)于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考慮使用煙酸或吉非羅齊治療(Class IIb, Level of Evidence B),Stroke 2019;37;577-617,中國(guó)血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層,*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征2)糖尿病,中華心血管病雜志2019年5月第35卷第5期390-419,腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥,其它缺血性卒中或T

44、IA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙,缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù),臨床描述,,強(qiáng)化降脂,>2.1mmol/L（80mg/dl）,極高危(II),,強(qiáng)化降脂,立即啟動(dòng),,標(biāo)準(zhǔn)降脂,>2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目標(biāo)值,他汀治療方案,啟動(dòng)他汀的LDL-C,危險(xiǎn)分層,,,,,,,

45、,,,,,極高危(I),極高危(II),,高危,,,<2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%,40%,,他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)科雜志. 2019;46(1):81-82.,房顫的分層,,Framingham最早在房顫患者中提出區(qū)分高?；颊咭赃M(jìn)行抗凝治療,AF患者年齡越大，卒中風(fēng)險(xiǎn)越大,區(qū)分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治療。,,P

46、A Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988,房顫患者卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分(NVAF),AFI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性,+,,11112,危險(xiǎn)因素　 記分,,近期心衰史 CHF高血壓病史 HP≥ 75歲 AGE 糖尿病 DM腦

47、卒中/TIA Stroke,CHADS2≥ 1 華法令,CHADS 2 計(jì)分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2019, 285: 2864–2870,房顫患者抗凝治療指南-ACCP7,,年齡 危險(xiǎn)因素 建議 75歲 所有病人 華法令,,低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法令,,

48、Chest 2019;126;429-456,一言以蔽之： 65歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用，其余均用,房顫抗凝治療ACC/AHA/ESC 2019版2019更新,華法令抗凝強(qiáng)度INR 2-3（房撲同房顫） 華法令卒中史、TIA、全身栓塞 ≥2個(gè)以下因素（＞ 75歲、高血壓、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿?。?阿司匹林 325mg 或華法令以下任意一個(gè)因素（＞65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病、CAG）,

49、Circulation. 2019;114:700,房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案,陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF,判斷卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn),中危年齡≥65歲，無(wú)高危因素年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病,低危年齡<65歲，無(wú)中?；蚋呶Ｒ蛩?華法令抗凝治療,考慮抗凝治療或阿司匹林,如果無(wú)禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d,華法令禁忌癥？,有,無(wú),華法令治療，INR 2.5 (2.0-3.0),當(dāng)個(gè)體危險(xiǎn)因素變化時(shí)，重新

50、進(jìn)行危險(xiǎn)分層,1,2,,,,,,,,,,,高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡≥75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動(dòng)提示左室功能受損的臨床證據(jù),血管狹窄的分層,,頸動(dòng)脈狹窄的分層,頸動(dòng)脈狹窄、閉塞引起的卒中，2/3發(fā)生在狹窄、閉塞側(cè)，保守治療患者卒中率45%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期接受外科治療者。狹窄的分級(jí)：正常輕度狹窄 ＜49%中度狹窄 50%-69%重度狹窄 70%-99%完全閉塞 100%,腦動(dòng)脈

51、狹窄的治療,危險(xiǎn)因素的調(diào)控藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腦動(dòng)脈支架,腦動(dòng)脈狹窄的藥物治療,PAS,手術(shù)適應(yīng)癥,反復(fù)單側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性TIA，頸動(dòng)脈狹窄≥70％。如雙側(cè)頸動(dòng)脈均有狹窄，狹窄重側(cè)先行手術(shù)。如雙側(cè)狹窄程度相似，前交通充盈好側(cè)先手術(shù)。如頸動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端均有狹窄，近端先手術(shù)。TIA表現(xiàn)為一過(guò)性失明或輕型完全性腦卒中，或輕型進(jìn)行性腦卒中內(nèi)科治療無(wú)效，CT無(wú)大的梗死或出血性梗死及占位征，增強(qiáng)CT無(wú)血腦屏障破壞表現(xiàn)，病因考慮為同側(cè)頸動(dòng)

52、脈狹窄，盡管狹窄程度未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，亦建議手術(shù)。,手術(shù)適應(yīng)癥,單純椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，椎動(dòng)脈3、4段狹窄嚴(yán)重，伴頸動(dòng)脈系統(tǒng)側(cè)支供血，且側(cè)支位于頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端，可以手術(shù)。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄者應(yīng)根據(jù)狹窄程度、病變特點(diǎn)（斑塊是否穩(wěn)定如：纖維帽薄或破裂，潰瘍形成，斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分過(guò)多或出血等）、側(cè)支循環(huán)、潰瘍斑部位、CT或MRI梗死灶、病人一般情況等決定手術(shù)與否。,手術(shù)禁忌癥,全身情況合并心、肝、腎、等重要臟器功能不全，難以控制的高血壓、糖尿病

53、等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，或全身情況差，難以耐受手術(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)疾?、?重度腦卒中，伴意識(shí)障礙和/或嚴(yán)重神經(jīng)缺陷；⑵腦梗死急性期；⑶ 持久的神經(jīng)功能缺陷。頸動(dòng)脈病變性質(zhì)和程度⑴ 頸動(dòng)脈狹窄程度輕；⑵頸動(dòng)脈閉塞超過(guò)12－24小時(shí)，或血管造影中，閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端不顯影；⑶非粥樣硬化性病變。,手術(shù)時(shí)機(jī),對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證的無(wú)癥狀或僅有輕度TIAs的頸動(dòng)脈狹窄病人，可行擇期手術(shù)。對(duì)漸進(jìn)性TIAs或腦卒中病人，手術(shù)時(shí)機(jī)還有爭(zhēng)論。一般來(lái)說(shuō)，頸動(dòng)脈高

54、度狹窄伴血流遲緩或血栓形成；頸動(dòng)脈狹窄所致雜音突然消失；急性輕度腦卒中，病情平穩(wěn)；頸動(dòng)脈術(shù)后血栓形成或動(dòng)脈破裂，建議早期或急診手術(shù)治療。,你的卒中風(fēng)險(xiǎn)有多高？,中危,高危,極高危,危險(xiǎn)分層概念：Framingham研究的貢獻(xiàn),Framingham研究：始于1949年，一項(xiàng)有關(guān)心血管疾病發(fā)病率的前瞻性流行病學(xué)研究最初入選5209人，此后人數(shù)逐漸增加每2年對(duì)隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià),ASA缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南（2019）,應(yīng)該

55、對(duì)所有患者進(jìn)行卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估(Class I, Level of Evidence A)應(yīng)該考慮使用諸如FSP之類的評(píng)估工具，這些工具以所有危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)，能夠識(shí)別患者治療還是不治療的益處(Class IIa, Level of Evidence B),Circulation. 2019;113:e873-e923,Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP),,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100％

56、,90％,80％,70％,60％,50％,40％,30％,20％,10％,0％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn),隨訪時(shí)間（年）,個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)（10年后）,注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米,D’Agostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43,2019 Framingham研究更新的危險(xiǎn)分層,預(yù)測(cè)5年卒中風(fēng)險(xiǎn)。明確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，有助于醫(yī)生對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群積極抗凝治療。,

57、JAMA 2019; 290:1049-1056,Framingham Heart Study,發(fā)生嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn),,,,,危險(xiǎn)因素,,無(wú)癥狀患者（“一級(jí)”預(yù)防）,,處方（昂貴）藥物的臨界線,,,,高危（> 4% 每年）,中危（2-4% 每年）,低危（< 2% 每年）,僅改變生活方式的臨界線,2%,4%,動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) （每年% ）,有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）,哪種抗血小板治療？,,,,

58、危險(xiǎn)因素,,無(wú)癥狀患者（“一級(jí)”預(yù)防）,,處方（昂貴）藥物的臨界線,,,中危（2-4% 每年）,2%,4%,動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) （每年% ）,有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2019）無(wú)癥狀高危（ATT, 2019）,哪種抗血小板治療？,,,,危險(xiǎn)因素,,無(wú)癥狀患者（“一級(jí)”預(yù)防）,,處方（昂貴）藥物的臨界線,,,中危（2-4% 每年）,2%,4%,動(dòng)脈硬化血栓

59、形成的危險(xiǎn) （每年% ）,有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2019）無(wú)癥狀高危（ATT, 2019）,氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE）,氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥,,,,其它缺血性卒中或TIA,只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）,缺血性卒中或TIA，伴有

60、1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）,腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件,臨床描述,,阿司匹林＋氯吡格雷,治療方案,危險(xiǎn)分層,,,,,極高危,,,高危,中度高危,中危,,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,理想的防治結(jié)合新型模式,,防治兼能的醫(yī)生,,防治兼顧的醫(yī)療服務(wù),健康教育,非藥物和藥物一級(jí)預(yù)防,臨床治療和二級(jí)預(yù)防,健康狀態(tài),危險(xiǎn)狀態(tài),疾病狀態(tài),,,,,,公衛(wèi)