卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)

1、卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的預(yù)防及護(hù)理,神經(jīng)內(nèi)科10樓 賀娟娟,,SAP的定義,,SAP的相關(guān)因素,,,SAP的預(yù)防和護(hù)理,,腦卒中相關(guān)性肺炎是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，含肺泡壁炎癥。肺部感染是急性腦卒中最常見的并發(fā)癥。2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等首先提出卒中相關(guān)性肺炎概念。資料顯示并發(fā)下呼吸道感染的急性腦卒中患者, 30 d內(nèi)的死亡率是無感染患者的3倍。,SAP的定義,患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘

2、稠, 并有下列情況之一者:① 發(fā)熱。 ② 出現(xiàn)肺部啰音。 ③ 白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高。 ④ X線顯示肺部有炎性浸潤性病變, 并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。 莊迎九等,卒中單元護(hù)理對腦卒中患者下呼吸道感染的影響[J].臨床肺科雜志,2010,07,15(07),SAP診斷標(biāo)準(zhǔn),,,1.出血性腦梗死的肺部感染幾率要高于腦梗死和腦出血，主要由于出血性腦梗死出現(xiàn)意識障礙情況較為多見。2.腦出血患者

3、的顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象明顯要多于腦梗死患者，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腎上腺功能障礙，由此導(dǎo)致肺部感染。羊月華,急性腦卒中并發(fā)肺部感染危險因素研究[J],醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐,2011,28(04),危險因素——卒中類型,,1.意識障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)食嗆咳，容易引起吸入性肺炎。且患者常因顱內(nèi)壓增高而發(fā)生嘔吐，更增加誤吸風(fēng)險。2.研究顯示，伴有意識障礙 的卒中患者SAP發(fā)生率更高。Kat

4、zan IL,Cebul RD,Husak SH,eta1.The effect of pneumonia on mortalitu among patients hospitalized for acutestroke[J].Neurology,2003,60(4):620 —625．,危險因素——意識障礙,,1.吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸，誤吸物可以是 口咽鼻腔分泌物 、食物 、胃一食管反流物等，其中可能含有大量病原微生物、病原體負(fù)荷

5、達(dá)到一定程度即可導(dǎo)致 SAP 的發(fā)生。2.研究表明：卒中后有吞咽 困難的患者肺炎發(fā)生率較 無吞咽困難者高 7 倍，而 且是死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。Singh S,Hamdy S.Dysphagia in Strokr patients[J].Postgrad Med J,2006 ,82(968):383—391．,危險因素——吞咽功能障礙,（1）Ⅰ級：可一口喝完，無嗆咳；（2）Ⅱ級：分兩次以上喝完，無嗆咳；（3）Ⅲ

6、級：能一次喝完，但有嗆咳；（4）Ⅳ級：分兩次以上喝完，且有嗆咳；（5）Ⅴ級：常常嗆咳，難以全部喝完。,飲水試驗(yàn),,鼻飼置管可損害胃一食管括約肌功能，使口咽部分泌物潴留，增高反流和誤吸風(fēng)險，且增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率以及口咽部細(xì)菌定殖可能性，易導(dǎo)致細(xì)菌易位①。腸內(nèi)營養(yǎng)可升高胃液pH值，增大胃內(nèi)細(xì)菌定值的可能性，且易引起胃潴留，使胃內(nèi)容物反流和誤吸風(fēng)險進(jìn)一步增高②。[1]Chastre J,Fagon JY,V entila

7、tor —associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867—903.[2] Leal—Noval SR,Marquez ～V 6caro JA,Gareia—Curiel A,eta1.Nosocomial pneumonia in patients und ergoing heartsurgery[J].Crit CareMed,2000,28(

8、4):935 —940 ．,危險因素——鼻飼營養(yǎng),,卒中患者多因肢體癱瘓需長期臥床，而不當(dāng)?shù)捏w位對于SAP的發(fā)生十分重要。Cook 等的一項隨機(jī)對照研究表明，與完全仰臥位相比，采用45。半臥位的卒中患者肺炎的發(fā)生率下降了3倍，可能與減少胃一食管反流以及誤吸有關(guān)。 Cook DJ,Meade MO,Hand LE,eta1.Toward understanding evidence uptake ：semirecumbency

9、 for pneumonia prevention [J].Crit Care Med,2002,30(7):1472 —1477,危險因素——不當(dāng)體位,,住院時間越長肺部感染的幾率越高，長期住院導(dǎo)致患者肺下部循環(huán)不良，導(dǎo)致淤血、水腫和胃食管返流情況的發(fā)生。羊月華,急性腦卒中并發(fā)肺部感染危險因素研究[J],醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐,2015,28(04),危險因素——長期臥床,,1.腦卒中單元管理模式（1）循證醫(yī)學(xué)表明卒中單元是對卒中

10、治療最有肯定療效的方法①。（2）由莊迎九等收集2274例案例得出卒中護(hù)理單元管理模式能有效降低下呼吸道感染，減少平均住院日，降低住院費(fèi)用②?！、?GubitzG,SandercockP.Acuteischaemiestroke[ J] .BMJ, 2000,(7236):692 -696②莊迎九等,卒中單元護(hù)理對腦卒中患者下呼吸道感染的影響[J]臨床肺科雜志,2010,07,15(07),預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模式,2.集束

11、化護(hù)理（1）集束化護(hù)理策略是近年來的專業(yè)新名詞，是指運(yùn)用循證護(hù)理，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好護(hù)理的方法。（2）由陳冬梅分析116例案例后得出集束化護(hù)理策略能有效預(yù)防人工氣道患者肺部感染的發(fā)生。 陳冬梅等,集束化護(hù)理預(yù)防人工氣道患者肺部感染的研究[J]，中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,05,07(14),預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模式,(1)保證病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次l5～30 分鐘

12、。保證病室溫度在20—22℃，濕度50％～60％ 。(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性。研究顯示醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌”。(3)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：有嚴(yán)重感染患者應(yīng)安置在單間病房，多重耐藥菌感染的患者實(shí)施或接觸隔離。(4)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：因此在直接接觸患者前后 、進(jìn)行無菌操作和侵人性操作前 、接觸和處理患者分泌物后必須洗手。謝紅梅,王光紅等.卒中相關(guān)性肺炎危險因素及預(yù)防的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代

13、護(hù)理雜志.2012,18(26):3203-3204,預(yù)防及護(hù)理——消毒隔離,半臥位，床頭抬高30-45度。意識障礙者，側(cè)臥位，避免正仰臥位，可預(yù)防嘔吐時誤吸，也可以防止因吞咽障礙造成的口腔內(nèi)分泌物逆流入氣道，造成隱形誤吸。,預(yù)防及護(hù)理——體位護(hù)理,,吸氧。,鼓勵患者深呼吸及正確咳嗽。,霧化吸入后予翻身拍背吸痰。,及時進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。,王宇：振動排痰機(jī)對腦卒中肺部感染患者的療效觀察及護(hù)理體會[J] ．吉林醫(yī)學(xué).,預(yù)防及護(hù)理——呼

14、吸道管理,,飲水試驗(yàn)5級或頻繁嗆咳者早期鼻飼輕中度吞咽障礙者予體位訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練（1）進(jìn)食取直立坐位，頭在正中位，保持上身與所坐的平面成60°～ 90°，頸部和頭部向前微傾。（2）食物選擇：糊狀或膠凍狀，避免易引起嗆咳的湯、水及不易吞咽的干食、黏性較大的食物。（3）喂食技巧：健側(cè)喂食，掌握喂食的一口量，多次吞咽。,預(yù)防及護(hù)理——吞咽功能管理,,鼻飼體位：體位在30°～90°，鼻飼后保持半臥

15、位30 min①。采用營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液用輸液泵泵注的形式，開始30—4Oml／h ，如消化功能正常，無消化道出血并發(fā)癥，可逐漸增加 至150ml／h 。每4小時檢查胃潴留量及胃液情況，并注入溫水5Oml沖管1次，防止胃管堵塞，保證胃管通暢②胃管的留置長度：鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管，為了防腦卒中患者食物反流，置管時應(yīng)增加胃管插入長度10 cm。 ①鼻飼后半小時避免翻身、吸痰及刺激患者的咽喉部，以免誘發(fā)誤吸。①賴若蕓.腦卒中患者誤吸的

16、相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展[J].內(nèi)科, 2014,08,09(04)②楊海新.重癥腦卒中患者營養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(28):3470 -3472,預(yù)防及護(hù)理——喂養(yǎng)管理,,早期活動和減少臥床時間是預(yù)防感染的有效措施。2007年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會成年人缺血性卒中早期治療指南，2008年歐洲卒中組織缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作指南，均建議早期活動，有利于防止吸入性肺炎的發(fā)生。,預(yù)防及護(hù)理——康復(fù)訓(xùn)練,腦栓

17、塞患者存在一定程度的癱瘓或不適，并且合并肺部感染后出現(xiàn)發(fā)熱等情況加重患者心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來負(fù)面影響。囑家屬多與病人溝通，發(fā)動社會支持系統(tǒng)對患者的幫助，積極派和治療。,曹亞芬.27例腦栓塞合并肺部感染患者護(hù)理[J].j吉林醫(yī)學(xué)，2011,32(37):6942-6943,預(yù)防及護(hù)理——心理護(hù)理,電針,吞咽功能障礙訓(xùn)練,穴位貼敷,中藥湯劑,預(yù)防及護(hù)理——中醫(yī)護(hù)理,,護(hù)理人員應(yīng)該針對卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，采取個體化的綜合預(yù)防措施，