卒中相關(guān)性肺炎共識解讀

1、共識的形成,2010年4月29日，北京，項(xiàng)目啟動專家交流會。全國的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及感染科的多位頂級專家將齊聚一堂，就中國卒中患者肺部感染治療進(jìn)行研討，草擬專家共識的初步提綱。2010年6月24日，北京，項(xiàng)目專家總結(jié)會。會上全國各地的專家就《中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識》進(jìn)行熱烈討論，并基本達(dá)成一致。2010年8月來自全國的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及感染科的多位頂級專家經(jīng)過熱烈討論和反復(fù)修改，共同達(dá)成了《中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識》終稿。2

2、010年11～12月份《卒中相關(guān)性肺炎專家共識》成文在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表.,卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP),福州市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科蔣小玲,卒中發(fā)病率,中國腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為89/10萬,女性為61/10 萬,年新發(fā)卒中病例約200萬/年 出血性卒中15%～25% 其中 缺血性卒

3、中75%～85%存活的卒中病人達(dá)600萬～700萬，其中3/4有 不同程度的殘疾,,魏崗之. 應(yīng)重視腦卒中的綜合預(yù)防[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2002, 35:257-258.,吳兆蘇等.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志2003,24 (3):236-239.,死亡原因,文獻(xiàn)報道：腦出血4884例，急性期死亡 508例，死亡率為11.49% 中樞性衰竭29.4

4、5% 死亡原因 肺部感染28.08% 急性腎衰19.18% 急性缺血性卒中患者中約10%-47%發(fā)生肺炎，是卒中最常見的合并癥；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%,,Heuschmann, P. U. et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischem

5、ic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch. Intern. Med.164, 1761–1768 (2004).,,2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。,Hilker R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneu

6、monia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine [J]. Stroke 2003;34:975–981.,疾病特點(diǎn),發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差,

7、Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.[J]Nat Rev Neurosci，2005，6:775一786,卒中后免疫抑制促發(fā)感染,通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò),會厭谷滯留,吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎,卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）,,Stroke. 2005;36:2756-2763.,平

8、均在40%左右,吞咽障礙與肺炎發(fā)病率,Stroke. 2005;36:2756-2763,定義,原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識和/或吞咽障礙所致誤吸等。,研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍,Huxley EJ,

9、 et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 564–68.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjec

10、ts. Chest 1997;111:1266–72.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:7–18.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. S

11、troke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 1972–1976.,卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別,臨床診斷,腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，合并2個以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4&

12、#215;109/L，伴或不伴核左移。,排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。,卒中相關(guān)性肺炎的治療,積極治療原發(fā)病： 高顱壓的脫水治療、開顱減壓 腦積水——腦室引流 鉆（開）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)

13、充液體；止咳、平喘，如有咳血時可使用止血藥物；有呼吸困難時氧療。,恰當(dāng)?shù)目咕委?——到位而不越位！,SAP的抗生素治療 --初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療,腦卒中患者由于意識障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。,Cameron Sellars et

14、 al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.S

15、ci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,n=505,40%,23%,29%,10%,Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecil

16、e Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1922–1929.,流感嗜血 大腸和克雷白桿菌為主,阿莫西林/克拉維酸、青霉素酶復(fù)合制劑、三代頭孢菌素酶復(fù)合制劑、碳?xì)涿瓜┨刂?/p>

17、星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)治療臨床有效率達(dá)79%,49%,16%,12%,22%,El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical car

18、e, 167, 1650–1654.,普雷沃和 梭狀菌,軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出,頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或者碳?xì)涿瓜╊愵^孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療,2007年IDSA / ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（頭孢

19、哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊惪股亍?卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦,推薦：β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略,針對常見SAP病原菌藥敏情況對比,,2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）,2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）,,2010年1

20、4家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,,2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,,2010年14家醫(yī)院13751株非發(fā)酵菌耐藥率（%）,,舒普深是唯一的三代頭孢和酶抑制劑的復(fù)合制劑,頭孢哌酮對常見革蘭陰性菌的耐藥性低于其它酶抑制劑復(fù)合制劑底物,大腸埃希菌(n=235),肺炎克雷伯菌

21、(n=220),其它克雷伯桿菌(n=31),變形桿菌屬(n=20),陰溝腸桿菌(n=68),枸櫞酸菌屬(n=23),不動桿菌(n=211),銅綠假單胞菌(n=1790),29,31,87.2,78.2,67.7,45,89.7,60.9,25.8,21.7,18.6,23,19.4,29.4,5,56.5,40.4,29.1,25.8,54.4,20,53.1,53.1,R(%),上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測協(xié)作組.上海地

22、區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國抗感染化療雜志.2002;2(1):1-9. 李家泰,李耕,王進(jìn).我國醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測研究.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003;83(12):1035-1045. 李家泰,李耕,齊慧敏等.2002－2003年中國革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;28(1):16-26.,舒普深對產(chǎn)ESBL細(xì)菌的體外抗菌活性更強(qiáng),頭孢哌酮/舒巴坦對產(chǎn)ESBL細(xì)菌的耐藥性較低,L. Strachou

23、nski, I. Edelstein, A. Narezkina, et al. In vitro activity of cefoperazons/sulbactam vs amoxicillin/clavulanic acid and piperacillin/tazobactam against extended spectrumβ-lactamase (ESBL)-producing strains of Escherichia

24、 coli and Klebsiella pneumoniae. 2002；12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID):P1413.,2,6.9,36.7,48.1,85.7,81.9,大腸埃希菌(n=49),肺炎克雷伯菌(n=160),R+I（％）,以上數(shù)據(jù)來自俄羅斯21家醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測（1997-1998年）

25、。,用藥方式及療程,推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pn

26、eumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27–72.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.,療效判定,在治療的48～72小時根據(jù)白細(xì)胞計數(shù)

27、、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價值,Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outc

28、ome. Crit Care Med 2003;31:676–682.,治療方案的調(diào)整,如果經(jīng)驗(yàn)治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時所用的藥物抗菌譜要窄，此時選擇降階梯療法。,Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolutio