卒中發(fā)作因素及其預(yù)防的研究.pdf

1、研究背景及目的:觀察卒中后不同時(shí)間點(diǎn)血管新生的動(dòng)態(tài)變化及與其密切相關(guān)的調(diào)節(jié)因子如缺氧誘導(dǎo)因子、血管源性生長因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子的表達(dá)變化，探索促進(jìn)血管新生的新方法。 研究方法、結(jié)果、討論:1卒中發(fā)作因素的臨床研究收集1980年1月～1999年12月期間，在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科住院資料完整符合標(biāo)準(zhǔn)的所有卒中病歷，并將病例資料逐一進(jìn)行篩選、整理后，將相關(guān)資料(包括發(fā)作誘因)摘錄填表，輸入方略結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱：醫(yī)

2、案通)進(jìn)行匯總。分析時(shí)將所需項(xiàng)目輸出至excel表格，進(jìn)一步整理歸類后，用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件中的方差分析和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 我們認(rèn)為多數(shù)卒中的發(fā)生前存在多種致病誘因。某些因素如1周內(nèi)的感冒、過勞及寒潮、飲食失調(diào)等誘發(fā)出一段短時(shí)間的機(jī)體內(nèi)環(huán)境明顯改變即卒中前狀態(tài)。而某些因素如較長時(shí)間安靜、突然用力、激動(dòng)等即時(shí)因素則是引起卒中即時(shí)發(fā)作的促發(fā)因素。深入分析卒中前狀態(tài)及促發(fā)因素將有助于開闊卒中研究的新視野，還提示我們除了積

3、極治療卒中的基礎(chǔ)病變外，及早認(rèn)識(shí)并解除或緩解卒中前狀態(tài)和/或促發(fā)因素是十分必要和關(guān)鍵的，只有這樣才能采取相應(yīng)的預(yù)防措施，實(shí)現(xiàn)真正意義上的個(gè)體化預(yù)防。 2預(yù)防卒中發(fā)作的實(shí)驗(yàn)性研究 大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床資料顯示卒中的發(fā)作與氣象有較大關(guān)系，在氣溫變化激烈的冬春季節(jié)明顯多發(fā)，特別在溫差變化較大的寒潮更易成批發(fā)生，此也為我們以前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及此次的臨床調(diào)查所證實(shí)。如上所述，我們所探索設(shè)計(jì)的人工智能寒潮箱能夠較好的模擬自然寒潮的發(fā)生

4、，獲得較好的效果。而且由于有統(tǒng)一的溫差和晝夜的周期性變化，又能很好的使溫度、濕度等參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，具有良好的可控性、重復(fù)性和科學(xué)性，便于實(shí)驗(yàn)研究。此外該模型在操作方面也簡(jiǎn)單、易行，結(jié)果統(tǒng)一、可靠，避免了線栓法MCA0等動(dòng)物模型的學(xué)習(xí)操作時(shí)間，大大縮短了實(shí)驗(yàn)時(shí)間。更值得注意的是，該模型可用于卒中的預(yù)防性研究，因而具有十分重要的臨床意義。 腦的微循環(huán)在生理狀態(tài)下為腦組織提供營養(yǎng)代謝，在腦的損傷機(jī)制中又具有核心作用，由此可見，研究卒中微循

5、環(huán)的改變就顯得尤為必要，針對(duì)微循環(huán)的治療也成為最重要的方法。為此我們特別觀察了病理切片下阿司匹林、丁苯酞對(duì)腦微循環(huán)結(jié)構(gòu)形態(tài)的影響，油鏡下的觀察結(jié)果顯示阿司匹林組和丁苯酞治療組的微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)相對(duì)完整。另外，采用能較好的反應(yīng)微循環(huán)的狀態(tài)的方法，即用FITC標(biāo)記的右旋糖苷直接靜脈注射，只存在于功能良好并且通暢的血管中，而血管內(nèi)皮特異性標(biāo)志物vwf免疫組化則顯示所有血管。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明阿司匹林和丁苯酞能增加腦組織微血管的數(shù)量，在同一部位面積

6、一樣相同時(shí)間內(nèi)的微血管顯示較對(duì)照組增多。此外我們也做了阿司匹林和丁苯酞的微血管的免疫組化，計(jì)數(shù)了vwf陽性血管數(shù)，結(jié)果顯示在200倍顯微鏡下vwf的陽性血管平均數(shù)目比熒光標(biāo)記的血管數(shù)多出45.63、46.69個(gè)。上述結(jié)果表明高血壓大鼠的腦組織上存在有一些功能不良如不通暢或甚至關(guān)閉的血管。正常血壓大鼠的大腦中動(dòng)脈阻塞模型中，也會(huì)出現(xiàn)明顯的微循環(huán)受損。綜上，可以初步認(rèn)為丁苯酞可能是通過改善微循環(huán)、阿司匹林通過減少血小板聚集減輕微循環(huán)惡化從而

7、起作用的。 目前，可廣泛用于預(yù)防的藥物尚且不多，此次實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明，阿司匹林和丁苯酞均能通過減緩或消除卒中前狀態(tài)而減少原發(fā)性卒中的發(fā)生率，降低卒中引起的腦損傷，而減輕微循環(huán)的損壞可能是其機(jī)制之一，至于其他方面的作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究證明。 3腦微循環(huán)在缺血性卒中防治作用的研究3.1RHRSP血管結(jié)構(gòu)改變的觀察取3只正常SD大鼠和7只RHRSP；首先一般性的觀察高血壓對(duì)大血管的影響；分離不同部位的較大血管如主動(dòng)脈、大腦

8、中動(dòng)脈等，制成石蠟切片后用H.E染色觀察其結(jié)構(gòu)變化，免疫組化法進(jìn)一步觀察其α-smoothmuscleactin、AT1、AT2、CD68、Ki67表達(dá)變化。其次觀察高血壓對(duì)微循環(huán)的影響；用電鏡觀察RHRSP大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的微血管結(jié)構(gòu)改變，繼而用免疫組化法進(jìn)一步檢測(cè)微血管纖維蛋白的沉積情況。 HE染色顯示在RHRSP的較大動(dòng)脈都有不同程度的管壁增厚及管腔狹窄，免疫組化進(jìn)一步揭示存在有巨噬細(xì)胞特異性抗體、細(xì)胞增生的特異性抗體PC

9、NA及ACEⅡ的特異性受體AT1、AT2的廣泛表達(dá)，說明RHRSP血管壁的結(jié)構(gòu)重塑的機(jī)制可能與ACE導(dǎo)致的炎性細(xì)胞浸潤、平滑肌細(xì)胞肥大、增生有關(guān)。在電鏡下也可以見到RHRSP皮質(zhì)少量微血管存在管腔狹窄、微血栓形成等微循環(huán)障礙的輕度表現(xiàn)，并且免疫組化法證明有纖維蛋白的少量沉積。 我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，RHRSP在做完雙腎雙夾手術(shù)2個(gè)月后，收縮壓已經(jīng)上升到200mmHg以上，此時(shí)血管的生理功能已經(jīng)有所改變但還沒有3個(gè)月時(shí)變的那么差(數(shù)

10、據(jù)尚未公開)，其結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)即是出現(xiàn)了血管結(jié)構(gòu)的重塑。而有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)過降血壓治療可以逆轉(zhuǎn)血管結(jié)構(gòu)的改變。腎素—血管緊張素系統(tǒng)應(yīng)是建立RHRSP的理論基礎(chǔ)，我們?cè)诙嗵幯芎徒M織上檢出有ACE受體的存在，而ACE本身具有致炎、促進(jìn)血管平滑肌增生等作用。由此考慮ACE是造成血管重塑的重要原因。另外在較大血管存在病理損傷的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)RHRSP亦存在有多種形式的微循環(huán)受損如纖維蛋白沉積、內(nèi)皮損傷等，這些微循環(huán)的損傷也極有可能是微梗塞形成的基礎(chǔ)。因

11、此及時(shí)降壓保護(hù)微循環(huán)對(duì)卒中的預(yù)防也是十分重要的。 3.2腦梗塞后RHRSP微循環(huán)的障礙建立RHRSP模型，光化學(xué)法建立大腦中動(dòng)脈閉塞模型，在閉塞后24h(n=5)，用Western-blot進(jìn)行Fibrin定量分析，并留取其中3只大鼠的部分腦組織在電鏡下觀察半暗帶區(qū)的微循環(huán)變化。另取一組(n=6)24h點(diǎn)的大鼠腦組織切片免疫組化法觀察纖維蛋白的沉積。 RHRSP的光化學(xué)MCAO模型在MCA024h后，在缺血半暗帶區(qū)可以看

12、到較多的微血栓沉積，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、凋亡、基膜融解等微循環(huán)嚴(yán)重受損的表現(xiàn)，并且用免疫組化法和Western-blot進(jìn)一步證明存在纖維蛋白的較多沉積。 上述實(shí)驗(yàn)表明，在腦梗塞后微循環(huán)障礙更加明顯，出現(xiàn)了更多的微血栓、白細(xì)胞沉積、基膜斷裂等現(xiàn)象，而且纖維蛋白也有了更多的沉積。因此卒中后在卒中的治療中改善微循環(huán)也是十分重要的。 3.3卒中后血管新生的實(shí)驗(yàn)研究建立RHRSP模型，光化學(xué)法建立大腦中動(dòng)脈閉塞模型，在梗塞后3h(n=

13、6)、6h(n=6)、12h(n=6)、24h(n=6)和48h(n=6)殺鼠取腦，將腦組織制成石蠟切片后，用標(biāo)記血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性抗體CD31和標(biāo)記細(xì)胞增殖的抗體PCNA進(jìn)行免疫雙標(biāo)，在共聚焦或者熒光顯微鏡下觀察新生血管的增殖情況，并用免疫組化法分別檢測(cè)HIF-1α、VEGF、bFGF的在不同時(shí)間點(diǎn)的表達(dá)變化。 在RHRSP光化學(xué)大腦中動(dòng)脈閉塞模型后，6h即可以看到有新生血管出現(xiàn)，并隨著時(shí)間的延長而逐漸增多，在48h時(shí)達(dá)高峰

14、，而且發(fā)現(xiàn)在患側(cè)腦室旁，有較多新生細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞雙標(biāo)的細(xì)胞出現(xiàn)。與血管新生緊密相關(guān)的HIF-1α、VEGF、bFGF與假手術(shù)組相比均有不同程度的表達(dá)升高。已知腦梗塞后梗塞灶周圍存在一個(gè)低血流的半暗帶區(qū)，而HIF-1α是缺氧的敏感指標(biāo)，它的高表達(dá)會(huì)導(dǎo)致下游的靶基因VEGF、bFGF等的高表達(dá)，而且后兩種蛋白是促進(jìn)血管生長的重要因子，他們的高表達(dá)促進(jìn)了血管早期的生成，通過促進(jìn)VEGF、bFGF的表達(dá)提高也是促進(jìn)血管新生的重要方法之一。

15、 結(jié)論：1對(duì)20年卒中住院患者進(jìn)行大樣本系統(tǒng)回顧，系統(tǒng)總結(jié)卒中發(fā)作的促發(fā)因素；首次用大量病例在臨床證實(shí)卒中前狀態(tài)及促發(fā)因素的存在，加強(qiáng)對(duì)卒中前狀態(tài)和促發(fā)因素的行為學(xué)控制有可能較大幅度減少卒中的發(fā)生。 2用人工寒潮誘發(fā)的RHRSP卒中有關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，也證實(shí)了卒中前狀態(tài)在動(dòng)物中的存在，顯示人工寒潮誘發(fā)RHRSP可成為卒中發(fā)作預(yù)防研究的一個(gè)良好動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀?3應(yīng)用藥物對(duì)寒潮誘發(fā)的卒中進(jìn)行了干預(yù)性實(shí)驗(yàn)，首次證明緩解卒中前狀態(tài)中