vte的預(yù)防與治療

1、VTE的預(yù)防與治療,青島三醫(yī) 郭勇,靜脈血栓栓塞癥(VTE),,Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756?764.Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943?953,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE) 指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deep venous thromb

2、osis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)2,概念及分類,PE血栓的主要來(lái)源是DVT,近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVT,PE,移行,栓子,血栓,DVT,Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.,VTE預(yù)防現(xiàn)狀,國(guó)際,國(guó)內(nèi),Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.

3、,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,我國(guó)內(nèi)科VTE預(yù)防的比例遠(yuǎn)低于國(guó)際預(yù)防比例,中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-5,42%存在VTE危險(xiǎn),非中國(guó)內(nèi)科患者( n = 37,356 ),40%接受了 ACCP推薦的預(yù)防治療,急癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防（EN

4、DORSE）的研究,RAMP研究：超過(guò)2個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的患者比例達(dá)57.3%,中國(guó)內(nèi)科患者( n = 1247 ),RAMP研究： 13~20%接受了 ACCP推薦的治療ICU的預(yù)防比例為16.9%,另外一項(xiàng)研究：COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6%,內(nèi)科住院患者Padua -VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,,≥4分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者,內(nèi)科患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195

5、S-e226S,出血高?；颊撸捍嬖?項(xiàng)出血OR＞3的因素或存在2項(xiàng)及以上出血OR＜3的因素,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦,選擇預(yù)防措施,機(jī)械預(yù)防：梯度壓力彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵（VFP）,藥物預(yù)防：存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者（無(wú)抗凝禁忌癥）可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防,,,1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352,機(jī)械性預(yù)防措施的應(yīng)用,出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利

6、的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防無(wú)抗凝藥物應(yīng)用禁忌的VTE高?；颊呓ㄗh機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械預(yù)防患者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防機(jī)械預(yù)防禁忌癥：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變,需要在VTE和出血之間尋找平衡,Caprini-VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（手術(shù)前患者）,Caprini JA. Implications of thromboprophy

7、laxis registry data on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.,,外科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分層,外科住院患者大出血并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估表,非骨科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦,中國(guó)骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率,,呂厚山等，中華骨科雜志 1999;19:155-156.余楠生等，中國(guó)骨科 2005; 1: 44-48 邱貴興等，中華骨科雜志 2006;26

8、;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志 2007;27:693-698.,THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）VTE預(yù)防措施推薦,,,,,用藥療程,,特殊患者VTE預(yù)防——惡性腫瘤,1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防——AMI,AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE：AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗

9、凝治療。經(jīng)評(píng)估VTE高危的AMI患者（無(wú)禁忌癥）,可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周，延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施,1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防——慢阻肺急性加重,1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352,DVT診斷與治療,,,,中華普通外科雜志2017-9-32,PE診斷及治療,PE診斷及治療,高危患者PE流程,非高危PE流程,溶栓治療,溶栓禁忌

10、證,溶栓時(shí)間窗,急性肺栓塞發(fā)病48小時(shí)內(nèi)溶栓效果最好。對(duì)于有癥狀的肺栓塞患者6-14天內(nèi)溶栓治療仍然有一定作用。,中華心血管雜志2016-44-3,抗凝治療：,普通肝素,低分子肝素與磺達(dá)肝葵鈉,新型口服抗凝藥物,華法林：,維生素K拮抗劑(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往與肝素合用。應(yīng)調(diào)整華法林的劑量, 以達(dá)到目標(biāo)INR范圍2.0-3.0。,其他治療措施,,抗凝藥物轉(zhuǎn)換：,由VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班：首先停用華法林，監(jiān)測(cè)I