vte內(nèi)外科預(yù)防原則

1、內(nèi)外科VTE預(yù)防原則,1,背景簡(jiǎn)介,住院患者是VTE的高發(fā)人群，VTE形成主要和靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（Virchow三角）內(nèi)科和外科住院患者的VTE形成危險(xiǎn)因素存在共性以及不同點(diǎn)：例如：臥床或制動(dòng)等導(dǎo)致血流瘀滯等（共性）例如：外科患者手術(shù)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷；內(nèi)科藥物治療帶來(lái)的VTE風(fēng)險(xiǎn)，如激素、化療等（不同點(diǎn)）因此內(nèi)外科患者的VTE預(yù)防原則有相似之處，也有不同點(diǎn),2,主要內(nèi)容,3,內(nèi)外科VTE預(yù)防路徑,4

2、,王辰：全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),住院患者,,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對(duì)大出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防,,入院24h內(nèi)或臨床情況改變時(shí)再次評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn),住院患者VTE預(yù)防路徑（需注意動(dòng)態(tài)評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)）,如何評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)：Caprini模型,5,如何評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn),在《全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)》中建議

3、對(duì)從以下幾個(gè)方面評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)：患者因素：年齡≥ 75歲；凝血功能障礙?；A(chǔ)疾病：活動(dòng)性出血，既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓(SBp＞180 mmHg或 DBp＞110 mmHg)；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾??；糖尿??；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。介入操作：4 h前或12 h內(nèi)接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。,王辰：全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系

4、建設(shè),根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和VTE風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)防策略,王辰：全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),VTE低危,VTE中危,VTE高危,,小手術(shù)內(nèi)科患者能夠活動(dòng),,外科手術(shù)伴有VTE危險(xiǎn)因素普外科、脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他危險(xiǎn)因素,,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù),,一般預(yù)防(盡早活動(dòng)、避免脫水),,藥物預(yù)防(有禁忌癥時(shí)

5、物理預(yù)防),,藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防,有出血風(fēng)險(xiǎn),,物理預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后聯(lián)合藥物預(yù)防,在實(shí)施藥物預(yù)防前，建議簽署《VTE預(yù)防性抗凝治療知情同意書(shū)》,8,范本：供參考,由于采用抗凝藥物進(jìn)行VTE預(yù)防可能會(huì)出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，因此建議在治療前簽署知情同意書(shū)。,所有實(shí)施VTE預(yù)防的科室需掌握“ 因抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程”,9,1.停用抗凝藥物2. 向上級(jí)醫(yī)師及家屬報(bào)病危3. 監(jiān)測(cè)生命體征4. 急查血色素、血小板、DIC全套、

6、輸血前全套5. 合血備用6. 給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗劑7. 請(qǐng)血液科、呼吸科等科室會(huì)診協(xié)助診治8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報(bào)告?zhèn)浒?7. 請(qǐng)血液科、呼吸科等科室會(huì)診協(xié)助診治8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報(bào)告?zhèn)浒?抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程（草擬）,如發(fā)現(xiàn)可疑PE患者，立刻啟動(dòng)“PE急救流程流程”,10,,,,,臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可疑PE患者----啟動(dòng)PE急救流程 1.呼叫呼吸科值班醫(yī)師 2.呼吸科值班醫(yī)師評(píng)估患者，確認(rèn)

7、是否PE，并提出下一步處理意見(jiàn) 3.主管醫(yī)生如需協(xié)調(diào)其他科室的聯(lián)系醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療總值班輔助檢查人員：超聲科（床邊心臟彩超、血管超聲）、放射科（急診CTPA）、ECT（肺通氣灌注掃描）和檢驗(yàn)科等如需介入溶栓或者放置濾器，聯(lián)系介入中心值班人員,主要內(nèi)容,11,適用于內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的又一模型：Padua模型,12,CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s,＜4分——低風(fēng)險(xiǎn)

8、≥4分——高風(fēng)險(xiǎn),適用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,13,CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s,如患者具有多重出血危險(xiǎn)因素或具別任何一個(gè)OR>3的危險(xiǎn)因素，則為高危出血風(fēng)險(xiǎn),14,適用于腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,主要內(nèi)容,15,適用于外科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,16,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,骨科大手術(shù)患者*VTE風(fēng)險(xiǎn)：均為高危因此無(wú)需評(píng)