骨科術(shù)后vte預(yù)防

1、骨科術(shù)后VTE預(yù)防：如何把握血栓和出血的平衡,骨科圍手術(shù)期抗凝預(yù)防的必要性國內(nèi)外已均有共識-骨科大手術(shù)常規(guī)抗凝治療,,中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2016）,,AAOS擇期膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防（2011）,,NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南（2010）,ACCP抗栓治療及血栓預(yù)防循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南：骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防（第9版，2012）,ACCP: 美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)。AAOS:

2、美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)。NICE: 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所。,中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識（2012）,骨科手術(shù)VTE預(yù)防后DVT、PE發(fā)生率明顯下降,中國骨科大手術(shù) 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 （2009）中國骨科大手術(shù) 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 （2016）,3,,VTE抗凝預(yù)防伴大出血的發(fā)生 - RCT研究中的大出血發(fā)生率,Roberts_et_al-2012- TXA -The_Cochrane_libr

3、ary,4,,藥物抗凝需要權(quán)衡降低血栓風(fēng)險(xiǎn)與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊,抗凝治療,減少VTE,出血,圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)需關(guān)注患者個(gè)體因素,6,Warwick Bruce , et al. ANZ J Surg 83 (2013) 222–229,哪些患者不宜使用抗凝藥物？,對于骨科患者本身的出血風(fēng)險(xiǎn)目前尚無明確的評估方式,出血危險(xiǎn)因素與抗凝藥物禁忌癥,Chest 2012;141;e227S-e277S. 2012;141;e278S-e3

4、25S.Chest 2012;141;e419S-e494S.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2009中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識2012,骨科大手術(shù)伴高出血風(fēng)險(xiǎn)患者建議使用器械預(yù)防,Chest 2012;141;e278S-e325S.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2009,,接受骨科大手術(shù)且合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置（IPCD）預(yù)防VTE，或不采取預(yù)防措施。當(dāng)高出血風(fēng)

5、險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。,減少骨科圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)還需要思考的問題,10,低分子肝素（LMWH）為骨科大手術(shù)VTE預(yù)防優(yōu)選藥物,. Chest 2012; 141: e278S-e325S.,2B級建議LMWH優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班,2C級建議LMWH優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K抑制劑阿司匹林,2B級建議LMWH優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素,2C級建議

6、LMWH優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K抑制劑阿司匹林,注：新型口服抗凝藥物不適用于HFS，包括阿哌沙班，達(dá)比加群，利伐沙班,THA，TKA,HFS,2012年,其他預(yù)防藥物的不足之處,Chest 2012; 141: e278S-e325S.,IPCD: 間歇充氣加壓裝置,,,那屈肝素用于骨科大手術(shù)VTE預(yù)防，較依諾肝素可顯著降低全因死亡率,Sophie Gerkens, et al. Journal of Evaluation

7、 in Clinical Practice. 2010; 16: 685–692.,13,一項(xiàng)病例回顧研究，納入2002-2003年比利時(shí)20家醫(yī)院共14991例接受骨科大手術(shù)的患者，通過VTE發(fā)生率,大血事件及死亡率的評估，評價(jià)那屈肝素、依諾肝素等藥物預(yù)防VTE的療效 。P值<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究的多元分析顯示，那屈肝素全因死亡顯著低于依諾肝素(OR 那屈肝素 vs. 依諾肝素 = 0.72; 95% CI=0.55-0

8、.94; p = 0.014)。,那屈肝素 vs. 依諾肝素骨科術(shù)后VTE預(yù)防的全因死亡率更低,那屈肝素 vs. 依諾肝素大出血發(fā)生率有減少趨勢,p=0.014,推薦在術(shù)前至少12h進(jìn)行預(yù)防，優(yōu)于在術(shù)前4h之內(nèi)預(yù)防或推薦在術(shù)后至少12h或以上進(jìn)行預(yù)防，優(yōu)于在術(shù)后4h之內(nèi)預(yù)防,骨科大手術(shù)抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī),Chest 2012; 141: e278S-e325S.,減少骨科圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)還需要思考的問題,15,骨科圍手術(shù)期抗凝藥物的

9、選擇與用藥時(shí)機(jī),長期華法林抗凝治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥,長期抗血小板治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥,骨科術(shù)中使用止血藥的患者使用抗凝藥物的時(shí)機(jī),椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則,圍手術(shù)期接受抗凝治療患者的藥物管理,中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南(2016),一、評估手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)判斷是否需要?？诜鼓幬?二、評估患者血栓風(fēng)險(xiǎn)判斷是否需要橋接低分子肝素,,,,,推薦橋接治療（治療劑量LWMH）,,,推薦橋接治療

10、（預(yù)防劑量LWMH）,無需橋接治療,高風(fēng)險(xiǎn):年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)＞10％中風(fēng)險(xiǎn):年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)5%～10％低風(fēng)險(xiǎn):年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)為<5%,,,三、圍手術(shù)期藥物管理的具體方案單聯(lián)抗凝,三、圍手術(shù)期藥物管理的具體方案冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板,四、長期服用抗栓藥物患者行急診手術(shù)的建議,五、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），骨科術(shù)前建議停藥,Chest 2008;133;299-339.,減少骨科圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)還需要思考的問題

11、,23,長期華法林抗凝治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥,長期抗血小板治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥,骨科術(shù)中使用止血藥的患者使用抗凝藥物的時(shí)機(jī),椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則,骨科圍手術(shù)期抗凝藥物的選擇與用藥時(shí)機(jī),Cochrane: TXA減少在急性創(chuàng)傷后的出血,Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury Cochrane Database Syst Rev. 201

12、2;12:CD004896.,24,TXA在創(chuàng)傷后3小時(shí)內(nèi)的應(yīng)用并不增加血栓事件發(fā)生率,,Effect of tranexamic acid on mortality in patients with traumatic bleeding: prespecified analysis of data from randomised controlled trial BMJ2012;345:e5839,25,國內(nèi)外已有不少文獻(xiàn)報(bào)道氨甲環(huán)酸

13、在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的使用,髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA; TKA）常伴隨大量失血及高輸血率。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid, TXA）是一種纖溶酶抑制劑，可有效減少THA 、TKA 圍手術(shù)期的失血量、降低輸血率，已被大多數(shù)研究及骨科醫(yī)師所肯定。,裴福興. 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)抗纖溶藥序貫抗凝血藥平衡. 《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》2015年2月第8卷第1期.,26,骨科術(shù)中使用氨甲環(huán)酸的患者何時(shí)使用抗凝藥物,為平衡止血和抗凝的矛盾，使用氨

14、甲環(huán)酸（TXA） 后可能需要提前使用抗凝藥物 。四川華西醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)： 術(shù)后6~ 12 h 根據(jù)引流量的變化小劑量使用抗凝血藥物的方法取得滿意效果，可以基本平衡止血和抗凝的矛盾。具體做法： 術(shù)后抗凝藥物（低分子肝素）的使用應(yīng)在術(shù)后6 h 之后、每小時(shí)引流量＜30 ml 時(shí)首次進(jìn)行，最遲不超過12 h，之后每隔24 h 使用。,華西經(jīng)驗(yàn),裴福興. 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)抗纖溶藥序貫抗凝血藥平衡. 《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》2015年2月第8卷第1

15、期.,27,減少骨科圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)還需要思考的問題,28,長期華法林抗凝治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥,長期抗血小板治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥,骨科術(shù)中使用止血藥的患者使用抗凝藥物的時(shí)機(jī),椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則,骨科圍手術(shù)期抗凝藥物的選擇與用藥時(shí)機(jī),椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則,椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治的專家共識(2008).,29,小結(jié),,,30,,80%,骨科圍手術(shù)期進(jìn)行VTE預(yù)防已成共識，其中低分子肝素（LMWH）是藥物