王群香—骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防

1、骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防,,概念,靜脈血栓栓塞癥（VTE):是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全堵塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)。肺動脈血栓栓塞癥（PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。,經(jīng)常得不到及時診斷,約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)有致死性PTE病例

2、在死亡前得到診斷的不足一半。,后果,少數(shù)—自行消融或局限于發(fā)生部位大部分—擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干（不及時診斷處理，后遺癥影響生活質(zhì)量）少數(shù)—并發(fā)肺梗塞（PE)，后果嚴(yán)重，死亡率高。,VTE危險(xiǎn)因素,常見繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：老年、創(chuàng)傷、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中用止血帶、全麻、既往VTE病史、惡性腫瘤、中心靜脈置管、慢性靜脈瓣功能不全。 骨科大手術(shù)—靜脈血栓栓塞癥的極高危因素,骨科大手術(shù)后DVT的危險(xiǎn)因素,血流緩慢血液高凝狀態(tài)

3、血管內(nèi)皮損傷,血流緩慢,術(shù)前活動減少長期臥床術(shù)后制動合并心肺功能減退,血液高凝狀態(tài),手術(shù)創(chuàng)傷抗凝血酶Ⅲ降低纖溶系統(tǒng)抑制肥胖及凝血功能異常,血管內(nèi)皮損傷,手術(shù)操作和體位骨水泥熱效應(yīng)大腿止血帶,骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度,DVT的臨床表現(xiàn),腫脹疼痛淺靜脈擴(kuò)張靜脈性壞疽、皮膚水泡、皮溫下降、青紫（股青腫） Homan征、觸及條索狀,預(yù)防,基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防,DVT基本預(yù)防（一）,高危人群 肥胖

4、、高齡、吸煙、糖尿病、小腿腫脹等發(fā)生小腿DVT的機(jī)會為40-80%。近側(cè)DVT機(jī)會10-20%，致命PE的機(jī)會1-5%,DVT基本預(yù)防（二）,手術(shù)操作輕巧，避免損傷靜脈內(nèi)膜止血帶的規(guī)范應(yīng)用術(shù)后抬高患肢（不在腘窩下墊枕）肢體主動活動，盡早下床術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水戒煙酒，控制血脂血糖避免圍手術(shù)期下肢靜脈輸液，及刺激性藥物避免反復(fù)穿刺,DVT基本預(yù)防（三）,健康教育講解病因、危險(xiǎn)因素、后果、預(yù)防措施勸其戒煙飲食

5、指導(dǎo)，低脂粗纖維，多飲水，保持大便通暢指導(dǎo)早期活動,DVT的物理預(yù)防,梯度彈力襪足底靜脈泵間歇性充氣氣壓泵,間歇性充氣氣壓泵,根據(jù)加壓的部位、氣囊的數(shù)量、壓力大小、加壓頻率、膨脹時間的不同而略有不同。機(jī)制：主要是通過可充氣的氣囊間歇性充氣,使下肢和足底靜脈受壓,從而增加靜脈回流,減少血液淤滯。,氣間歇性充氣氣壓泵,增加靜脈血流速度200%術(shù)后可用至病人下床活動禁忌癥： 充血性心衰、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫 下肢DVT、PTE

6、 下肢局部病變 下肢動脈疾病,注意事項(xiàng),與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前篩查禁忌癥單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者,分類與常用藥物普通肝素,低分子肝素 低分子肝素鈣-速碧林 低分子肝素鈉-依諾肝素鈉-克賽Xa因子抑制劑： 間接Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉（安卓） 直接Xa因子抑制劑：利伐沙班（拜瑞妥）維生素K拮抗劑 ：華法令鈉,常用抗凝劑介紹速碧林,規(guī)格：0.2ml,0.3ml（無刻度）

7、 0.4ml,0.6ml,0.8ml,1.0ml用法：預(yù)防-皮下注射qd 治療-皮下注射q12h藥物過量治療：硫酸魚精蛋白,常用抗凝劑介紹克賽,規(guī)格：0.4ml（無刻度） 0.6ml （無刻度）用法：預(yù)防-皮下注射qd 治療-皮下注射q12h藥物過量治療：硫酸魚精蛋白,常用抗凝劑介紹低分子肝素,使用方便，根據(jù)體重調(diào)整劑量

8、（＜50kg，0.3ml;50-70kg，0.4ml;＞70kg，0.6ml）嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全一般無須常規(guī)血液學(xué)檢測,常用抗凝劑介紹低分子肝素,不建議同時使用以下藥物，會增加出血風(fēng)險(xiǎn)乙酰水楊酸（阿司匹林）非淄體類消炎鎮(zhèn)痛藥（保泰松、昔康類……）右旋糖酐40糖皮質(zhì)激素（氫化考的松、地塞米松、強(qiáng)的松）,常用抗凝劑介紹低分子肝素,應(yīng)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測，建議使用前后對比（低于原值30%-50%，應(yīng)停藥）肝素誘發(fā)血小

9、板減少癥禁用肝素過敏者禁用高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)增加，是可逆的,常用抗凝劑介紹磺達(dá)肝葵鈉（安卓）,規(guī)格：0.5ml（2.5mg）用法： 2.5mg -皮下注射qd 2.5mg –首劑靜脈內(nèi)給藥（心血管科）藥物過量治療：尚無針對該藥解藥,常用抗凝劑介紹磺達(dá)肝葵鈉（安卓）,安全性與依諾肝素相似較依諾肝素能更好地降低術(shù)后DVT發(fā)生率如后續(xù)治療將使用低分子肝素，首次注射應(yīng)在末次注射本品1天后給予如使用維生素

10、K拮抗劑進(jìn)行后續(xù)治療，應(yīng)繼續(xù)使用磺達(dá)肝葵鈉治療直至達(dá)到INR目標(biāo)值,常用抗凝劑介紹利伐沙班（拜瑞妥）,規(guī)格：10mg用法： 10mg 口服 qd藥物過量治療：尚無針對該藥的特異性解毒劑用藥過量，可以使用活性炭來減少吸收,常用抗凝劑介紹利伐沙班（拜瑞妥）,口服劑量固定無需常規(guī)監(jiān)測不受食物影響與低分子肝素比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),常用抗凝劑介紹華法令,規(guī)格：3mg用法：口服，根據(jù)“國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

11、INR”，調(diào)整劑量藥物過量治療：維生素K1,常用抗凝劑介紹華法令,價(jià)格低廉，可用于長期預(yù)防治療劑量范圍窄，個體差異大，INR必須控制在2.0-2.5，＞3.0會增加出血風(fēng)險(xiǎn)易受藥物及食物影響孕婦禁用,常用抗凝劑介紹藥物預(yù)防絕對禁忌癥,活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合癥嚴(yán)重頭顱外傷急性脊髓損傷血小板低于20*10^9/L,常用抗凝劑介紹藥物預(yù)防相對禁忌癥,既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損傷或腫瘤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜

12、病血小板減少至(20-100)*10^9/L,常用抗凝劑介紹藥物預(yù)防注意事項(xiàng),遵照說明書使用藥物預(yù)防過程中不能換用不推薦聯(lián)合用藥監(jiān)測APTT，及時調(diào)整劑量關(guān)注腎功能、肝功能,抗凝方案,低分子肝素：術(shù)后4-6小時給予一半劑量，次日恢復(fù)磺達(dá)肝葵鈉：術(shù)后6-24小時開始應(yīng)用利伐沙班：術(shù)后6-10小時開始應(yīng)用華法令鈉：術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚使用，維持INR2.0-2.5,抗凝方案,不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐不建

13、議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器有高出血風(fēng)險(xiǎn)的，建議物理預(yù)防（足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置）,使用抗凝劑的護(hù)理,皮下注射與技巧口服與食物影響使用時間點(diǎn)副作用與觀察硬膜下血腫預(yù)防與觀察,皮下注射與技巧,皮下深層注射患者取臥位注射部位：臍周5cm，左右交替注射前不要排除注射器中的氣泡注射針的全長應(yīng)垂直插入拇指和食指之間的皮膚皺褶內(nèi)整個注射過程中應(yīng)始終保持有皮膚皺褶,口服與食物影響,華法令,使用時間點(diǎn)（皮下注射）,術(shù)后首次皮

14、下注射時間為術(shù)后6-8小時第2次：第1次注射24h后，每日單次給藥撤除硬膜外腔導(dǎo)管至少2h后才能再次注射撤除硬膜外腔導(dǎo)管須在末次皮下注射10-12小時后必要時在拔管前監(jiān)測凝血功能意外拔管的應(yīng)聯(lián)系麻醉科和主管醫(yī)生，以確定再次注射的時間,副作用與觀察,出血注射部位瘀斑過敏血小板減少,硬膜下血腫預(yù)防與觀察,規(guī)范術(shù)后LMWH（低分子肝素）注射時點(diǎn)及硬膜外腔置管撤除后首次注射時點(diǎn)協(xié)調(diào)安排硬膜外腔置管拔管時點(diǎn)及防止發(fā)生意外拔管病

15、情觀察及異常情況處理： 觀察肢體活動情況 觀察軀體、上下肢感覺異常范圍 關(guān)注有無腰背部疼痛,預(yù)防,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會對VTE預(yù)防的推薦 10-35天 2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦：THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時間最短10天THR、TKR術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個月，抗凝藥物預(yù)防性治療時間可延長至35天。,201