骨科大手術(shù)圍術(shù)期深靜脈血栓的防治策略

1、骨科大手術(shù)圍術(shù)期深靜脈血栓的防治策略,,南陽(yáng)市中心醫(yī)院 骨一科 湯立新,靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全性阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。 包括兩種類(lèi)型：深靜脈血栓（DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。,深

2、靜脈血栓形成→肺栓塞 —- 一個(gè)需要整體理解的概念,靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）1、深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）2、肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT與PTE在發(fā)病上的一致性：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn),V

3、TE＝DVT+PE,沉默的殺手,沉默的殺手,大多數(shù)的DVT是沒(méi)有癥狀的只有25%的DVT病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不明顯，不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知DVT很可能沒(méi)有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表

4、 O’MEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery”,真正的“兇手”？,,,VTE：容易漏診，應(yīng)重

5、視預(yù)防,,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205,約80% DVT是臨床無(wú)癥狀的,70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手！,未經(jīng)任何預(yù)防的情況下，骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率 20-60%美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指

6、南 （2012）國(guó)際上公認(rèn)的最權(quán)威的血栓栓塞性疾病的防治指南。內(nèi)容涉及血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面綜合的建議。1986年公布第一版指南，此后每3年左右更新一次，及時(shí)體現(xiàn)了該領(lǐng)域循證證據(jù)的演變。ACCP-9指南于2012年2月7日頒布于《Chest》雜志上,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）,,我國(guó)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2009版指南公布之后：THA術(shù)后DVT：20.6%－47.1% 減低至 2.4-6.49

7、%TKA術(shù)后DVT：30.8%－58.2％減低至3.19％,骨科大手術(shù),人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部周?chē)钦凼中g(shù)（HFS）,,→,,→,髖部骨折,,VTE的危險(xiǎn)因素,1、靜脈內(nèi)膜損傷；（創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等）2、靜脈血流瘀滯；（既往VTE病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動(dòng)等）3、高凝狀態(tài)。（高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合癥、人工

8、血管或血管腔內(nèi)移植物等）,,VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān),,,惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管,房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài)：,血管壁損傷：,循環(huán)淤滯：,,,,維柯氏三角（Virchow’s tri

9、ad）,,Caprini評(píng)分,,骨科大手術(shù)患者均在5分以上，屬于極高危人群！??！,血栓發(fā)生部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,,,,,,,,肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）死亡,DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！,肺栓塞(PE),遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderso

10、n & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深靜脈血栓 (DVT),肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子來(lái)源于DVT,骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法,一、基本預(yù)防措施二、物理預(yù)防措施 三、藥物預(yù)防措施,一、基 本 預(yù) 防 措 施,1、手術(shù)操作規(guī)范，避免靜脈內(nèi)膜損傷；2、正確使用止血帶；3、術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；4、注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，指導(dǎo)早期 康復(fù)鍛煉；5、圍

11、手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮。,1、足底靜脈泵VFP,2、梯度壓力彈力襪GCS,二、物 理 預(yù) 防 方 法,低壓襪（預(yù)防型）,1.最適合臥床病人的梯度壓力 ，被證明可以增加血流速度至少138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）2.加快血液流速－－血液淤滯,間歇充氣加壓裝置 (INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION，IPC),3、,物

12、理預(yù)防方法特點(diǎn),1、利用機(jī)械原理促使下肢V血流加速，減少瘀滯，降低DVT 發(fā) 病率；且不增加肺栓塞的發(fā)生率；2、VTE風(fēng)險(xiǎn)分度中高危患者，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；3、單獨(dú)機(jī)械預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病，有高危出血因素 的患者；4、患肢無(wú)法或不適宜機(jī)械預(yù)防時(shí)可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防；5、應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。,物理預(yù)防方法禁忌癥：,（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢DVT形成，肺栓塞

13、發(fā)生，或血栓性靜脈炎；（3）不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）（4）下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄，其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等。,藥物預(yù)防方法,使用前注意：,充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊合理選擇抗凝藥物；對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮使用抗凝藥物。,常見(jiàn)的出血風(fēng)險(xiǎn),1、大出血病史；2、嚴(yán)重腎功能不全；3、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物；4、手術(shù)因素（既

14、往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù)）。,常用藥物,一、普通肝素二、低分子肝素 三、Xa因子抑制劑 四、維生素 K 拮抗劑五、抗血小板藥物,1、普通肝素： 普通肝素可以降低DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床以減少應(yīng)用，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：（1）常規(guī)檢測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT） ，以調(diào)整劑量；（2）檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小 板減少癥引起的血栓時(shí)間和出

15、血事件；（3）治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；（ 靜脈滴注硫酸魚(yú)精蛋白急救）,2、低分子肝素 (Low molecular weight heparin LMWH),與普通肝素比較 低分子肝素優(yōu)勢(shì)1、可顯著降低骨科大手術(shù)后DVT和PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；2、可根據(jù)體重調(diào)整劑量；3、嚴(yán)重出血并發(fā)癥少 ，較安全，但仍需注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；3、無(wú)需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)，有出血

16、傾向時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。,3、Xa因子抑制劑,治療窗寬，劑量固定，無(wú)需常規(guī)血液學(xué)檢測(cè)。1、直接X(jué)a因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班（口服、應(yīng)用方便，肌酐清除率《15ml/min，不建議使用），2、間接 Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉（對(duì)于重度腎功能不全，肌酐清除率《20ml/min,禁忌使用）,4、維生素 K 拮抗劑,最常用的為華法林。價(jià)格低廉，可用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防。主要缺點(diǎn)： 1、治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)

17、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0-2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)； 2、易受藥物及富含維生素 K的食物影響； 3、顯效慢，半衰期長(zhǎng)，（手術(shù)前20h使用）。,5、抗血小板藥物,阿司匹林抑制血小板凝聚→抗動(dòng)脈血栓；在VTE預(yù)防上有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。,藥物預(yù)防禁忌癥,絕對(duì)禁忌：1、近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；2、骨筋膜室綜合征；3、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；4、血

18、小板低于20×109/L；5、肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和 低分子肝素；6、孕婦禁用華法林（致畸性）。,,相對(duì)禁忌：1、近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史；2、急性顱內(nèi)損害或腫物；3、血小板減少至(20-100)×109/L4、類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)者。,具體方案,1、基本預(yù)防措施；2、物理預(yù)防措施（聯(lián)合使用：間歇充氣泵、足底加壓泵、梯度壓力彈力襪)；3、有高出血風(fēng)險(xiǎn)，藥物禁忌患者

19、：間歇充氣泵、足底加壓泵、梯度壓力彈力襪；4、不鼓勵(lì)預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器,人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防,藥物應(yīng)用： 1、手術(shù)12小時(shí)前或術(shù)后12h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔出后4h）皮下給予預(yù)防劑量低分子肝素（參見(jiàn)各藥物說(shuō)明書(shū)）；2、磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）2.5mg，皮下注射；術(shù)后6-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔出后4h）開(kāi)始應(yīng)用； 3、阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服，術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)

20、管拔出后5h）開(kāi)始應(yīng)用；4、利伐沙班10mg，1次/d，口服，術(shù)后6-10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔出后6h）開(kāi)始應(yīng)用；,藥物應(yīng)用： 1、傷后12h內(nèi)手術(shù)患者：（1）術(shù)后12h（硬膜外腔導(dǎo)管拔出后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；（2）磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）2.5mg，皮下注射；術(shù)后6-24h皮下注射。 2、延遲手術(shù)患者：自入院之日開(kāi)始綜合預(yù)防。（1）術(shù)前12h停用低分子肝素。（2）磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議術(shù)前

21、使用；（3）若術(shù)前已使用藥物抗凝，應(yīng)避免硬膜外麻醉；（4）術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12h內(nèi)手術(shù)者。,髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防,DVT預(yù)防的開(kāi)始時(shí)間,1、骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，這一階段DVT并沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，但后果嚴(yán)重。 預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。2、骨科大手術(shù)后初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8h，故越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高，故，預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。,預(yù)防的時(shí) 限,骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持

22、續(xù) 激活可達(dá) 4 周 ，VTE 的危 險(xiǎn)性可持續(xù) 3 月與全膝置換相比，全髖置換 術(shù)后的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)DVT預(yù)防時(shí)間一般不少于 10~14天，可延長(zhǎng)至 28~35天（THA）,White et al Arch Intern Med 1998,我科的預(yù)防方案,1、預(yù)計(jì)3天后方能行手術(shù)治療的，皮下常規(guī)劑量低分 子肝素（手術(shù)前12小時(shí)前停止），同時(shí)聯(lián)合使用間 歇充氣泵；2、預(yù)計(jì)1～2天行手術(shù)治療的，僅使用