預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的

1、流行病學,肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE 肺栓塞)是歐美等發(fā)達國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65萬病人死于肺栓塞。英國的年發(fā)病率60-70/100萬，年死亡率100/1000萬。在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。肺栓塞在我國一直被認為是少見病,近10年來有關臨床流行病

2、學調查,發(fā)現(xiàn)病例數呈穩(wěn)步上升趨勢,應引起臨床醫(yī)生警惕。,本病為骨科手術后常見并發(fā)癥,骨科大手術術后易發(fā)生深靜脈血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少數可造成肺栓塞導致死亡。有文獻報道，我國骨科大手術后 DVT 的發(fā)生率與西方國家相當，但目前國內對 DVT 防治工作的重視程度遠低于國外，而且沒有相應的防治方案可供參考，隨著臨床肺栓塞病例及因此而死亡病例增多，廣大醫(yī)務工作者對此并發(fā)癥的恐懼及至以后的認識逐

3、漸加深。 本次講座中“骨科大手術”特指人工髖關節(jié)置換術、人工膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術等。,1\病人：一次手術行雙側全髖關節(jié)置換術,2\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定,3\病人頸4、5滑脫3度并不全癱瘓后路椎弓根釘棒+前路椎體復位鋼板內固定,預防指南？不是、是專家建議,自 2004 年 3 月起，中華醫(yī)學會骨科學分會組織國內 50 多位骨科專家對骨科大手術后 DVT 的發(fā)病率、危險因素、預防策略等 16 個子課題進行調研，參

4、考 2004 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ American college of chest physician, ACCP）發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內外文獻，起草了《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議 ( 草案 ) 》。,國內知名骨科專家組成建議組,2005 年 7 月 16 日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對深靜脈血栓形成治療建

5、議進行了討論，會后又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改。,概述,病理機理,深靜脈血栓形成,血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見于骨科大手術后，DVT 是肺栓塞栓子的主要來源。根據下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端和近端 DVT，位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。,,,肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE ）,指來自靜脈

6、系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。,靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism, VTE ）,DVT 和 PTE 為 VTE 在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為 VTE。,導致靜脈血栓的因素,靜脈血流緩慢:臥床靜脈壁損傷：外傷、手術刺激使血液處于高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等,靜脈血栓形成的后果,血栓形成后，可

7、能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的 VTE，少數可能發(fā)展為致死性 PTE。,國內骨科尚未廣泛開展 DVT 預防的原因,1.常將 DVT 當作一般的術后反應，認為 DVT 發(fā)生率低而未加以重視。2.擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。3.認為預防性抗栓治療會增加患者的醫(yī)療費用，卻很少考慮發(fā)生 DVT 和 PTE 所需較高的額外費用。4.對 DVT 和 PTE 所帶來的危害認識不足。5.國內尚無預防骨科大手術后 DVT 的衛(wèi)生部的指導原則。,流

8、行病學研究,國內統(tǒng)計,表1 外科（骨科）患者 VTE 的危險分級及發(fā)生率（%）,骨科手術要特別注意,骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預防措施，將導致很高的 DVT 發(fā)生率。,據邱貴興等報道，關節(jié)置換術后 DVT 的發(fā)生率在未預防組為 30.8 %（16/52）、預防組為 11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計學意義（ P ＜0.05 ）。余楠生等報道，2001至2005年髖關節(jié)置

9、換術后 DVT 發(fā)生率為 20.6%（83/402），膝關節(jié)置換術后為 58.2%（109/187 ）。呂厚山等報告，1997至1998 年髖關節(jié)置換和膝關節(jié)置換術后 DVT 發(fā)生率為 47.1%（24/51）。宋琳琳等報告 147 例髖、膝關節(jié)置換術和髖部骨折內固定術后 DVT 發(fā)生率為 42.2%（62/147）。據 Liew 等報告，1996至2002 年亞洲人骨科術后 DVT 發(fā)生率為 10% ～ 63%。2003 年

10、 7 月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會 ( ISTH ) 第 21 次會議上公布的 AIDA 研究初步結果顯示，亞洲包括中國骨科大手術患者的 DVT 發(fā)生率與西方國家接近。,VTE 的危險因素,VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激

11、活劑抑制物增多癥、血栓調節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術及止血帶應用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。,DVT 與 PTE 的診斷,要小心吆,DVT

12、 的診斷（一）,有癥狀和體征的 DVT 臨床特點 （1）多見于手術后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans 征和 Neuh

13、ofs 征陽性。 Homans 征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。 Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗。,,,DVT 的診斷（二）,（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌

14、，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致 PTE,靜脈血栓形成的輔助檢查,加壓超聲成像 彩色多普勒超聲探查 放射性核素血管掃描檢查 螺旋 CT 靜脈造影 *靜脈造影 （確定診斷的“金標準” ）阻抗體積描記測定 血漿 D 二聚體測定,加壓超聲成像,通過探頭壓迫觀察等技術,可發(fā)現(xiàn)95% 以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為 DVT 的特定征象和診斷依據，為無創(chuàng)檢查，應為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應

15、 5～7d后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。,彩色多普勒超聲探查,其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。,,放射性核素血管掃描檢查,利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對 DVT 診斷有價值的無創(chuàng)檢查。,螺旋 CT 靜脈造影,是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。,靜脈造影,是確定診斷的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。,阻抗體積

16、描記測定,其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復到基線水平被用作是靜脈可變性指數。阻抗體積描記測定對無癥狀 DVT 的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端 DVT 具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。,血漿 D 二聚體測定,用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性 DVT 或 PTE 時 D 二聚體多大于 500μg/L，故 D 二聚體 ＜500μg/L可

17、排除診斷。由于術后短期內患者 D 二聚體幾乎都呈陽性，因此對于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前 DVT 高?；颊叩暮Y查。它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況，D 二聚體也可大于 500μg/L，故預測價值較低，不能據此診斷 DVT 或 PTE。該檢查對 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。,PTE 的診斷,特別注意急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡,1院骨科

18、近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）,病例一、趙**，女，37歲，無慢性病史，左膝內側副韌帶斷裂住院修補術后7天，晚飯后半小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。病例二、沈**，男，83歲，平素自己撿垃圾為生、體健，車禍致左脛腓骨開放骨折住院術后8天晚飯后2小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例三、尹**，女，60歲，右股骨、左脛腓

19、骨骨折住院術后10天，午飯后10分鐘由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.,我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）,病例四、郭氏，女，78歲，慢支病史30余年，右轉子部骨折住院手術后7天早飯后半小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創(chuàng)術后9天，躺

20、在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.病例六、李**，傳送帶擠傷腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狹窄、多發(fā)腰椎附件骨折、不全癱、frankelC,入院后11天行胸腰椎手術，術后17天病人都準備出院了，病人翻身時突然暈厥、呼吸停止、搶救三天死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。,臨床表現(xiàn)（一）,典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高

21、達60% ,多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應注意呼吸困難的誘因、性質、程度和持續(xù)時間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽, 多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引

22、起一時性腦缺血,表現(xiàn)為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發(fā)癥狀。應特別強調的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。,臨床表現(xiàn)（二）,肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調的第二心音，44%患者有心動過速（>100/min），43%的患者有發(fā)熱（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24

23、%患者有下肢水腫，23%患者有心臟雜音。心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombo

24、sis, DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。,PTE的診斷,對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞的診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。根據評分結果再按照相應的流程進

25、行診療。,對血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認識,血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,凝血系統(tǒng)的激活導致凝血酶生成 ,凝血酶結合于纖維蛋白原的中央結構域 ,釋放纖維蛋白肽Ａ(FPA)和纖維蛋白肽Ｂ(FPB) ,生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化ⅩⅢ因子的作用下 ,生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白 ,生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產物 (FbDPs) ,其中包括D-dimer和其他的片段 。血漿D-二聚

26、體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。,X線胸片、CT肺動脈造影、通氣-血流灌注比值顯像,X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性的。最常見的征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影;典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜

27、或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側或較重側,膈肌抬高。當并發(fā)肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時,上腔靜脈影增寬,肺動脈段凸出,右肺下動脈增寬,右心室擴大。CT肺動脈造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國基本上應用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內完成。CTPA不僅能證實患

28、者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關系 ,以及右心房、右心室內有無血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。,通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。對于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作為一線檢查，若掃描結果陰性可排除肺栓塞。另外V/Q對診

29、斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應注意鑒別。,,超聲心動圖僅對可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值,可顯示右心的大小、肺內和心內血栓。對病情危重、血流動力學不穩(wěn)定的可列入首選,在患者就診2h內完成,待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosis DVT)。常規(guī)肺動脈造影(p

30、ulmonary angiography) 是診斷肺栓塞的“金標準”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應嚴格掌握適應證。利用它可對大的栓塞進行碎栓,現(xiàn)已大多被CT血管造影所取代。,骨科手術后 DVT 的預防措施,僅僅是預防而已救命的稻草？,基本預防措施,1. 在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷。2. 術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。3. 鼓勵患者盡

31、早開始經常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。4. 盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。,機械預防措施,包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪，它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術后下肢 DVT 發(fā)生率。但在臨床試驗中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應用以提高療效。,藥物預防措施,人工全髖關節(jié)置換術 DVT 的藥物預防 人工全膝關節(jié)置

32、換術 DVT 的藥物預防 髖部骨折手術 DVT 的藥物預防 開始預防的時間和時限 注意事項,人工全髖關節(jié)置換術 DVT 的藥物預防,（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術前 12h 或術后 12～24h（硬膜外腔導管拔除后 2～4h） 開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術后 6～8h 開始應用（國內尚未上市）。3. 術前或術后當晚

33、開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標準化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 ～2.5，勿超過 3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于 7～10d。（二）上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不建議預防性置入

34、下腔靜脈過濾器。,人工全膝關節(jié)置換術 DVT 的藥物預防,（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術前 12h 或術后 12～24h（硬膜外腔導管拔除后 2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術后 6～8h 開始應用（國內尚未上市）。3. 術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑，用藥時監(jiān)測，INR 維持在 2.0～2.5，勿超過 3

35、.0。上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于 7～10d。（二）上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。,髖部骨折手術 DVT 的藥物預防,（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術前 12h 或術后 12～24h（硬膜外腔導管拔除后 2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素

36、；或術后 4～6h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術后 6～8h 開始應用（國內尚未上市）。3. 術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑，用藥時監(jiān)測，INR 維持在 2.0～2.5，勿超過 3.0。（二）如果手術延遲，建議自入院之日起到手術期間應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預防措施。術后持續(xù)用藥時間不少

37、于 7～10d。,藥物預防現(xiàn)狀,目前結合現(xiàn)有藥物現(xiàn)狀，所采取的藥物預防措施：①阿司匹林自入院至出院2月，口服應用；②血塞通、丹參、紅花類藥物常規(guī) 靜脈點滴2周；并建議出院后繼續(xù)用2-3周；③手術后6小時低分子肝素鈣5000u常規(guī)皮下注射7-14天。,開始預防的時間和時限,對于大部分接受低分子量肝素預防的患者，首劑既可在術前也可在術后給予。建議權衡藥物的抗凝療效與出血風險決定開始用藥的時機。骨科大手術患者，抗栓治療往往于出院時停藥

38、，而臨床研究顯示，人工全髖關節(jié)置換術后凝血途徑持續(xù)激活可達 4 周，術后 VTE 的危險性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關節(jié)置換術相比，人工全髖關節(jié)置換術術后的抗栓預防時限更長。因此，在骨科大手術中應該適當延長抗栓預防時限，這一措施可將有癥狀的 DVT 降低 60%以上。維生素 K 拮抗劑（INR 2.0～3.0）也能有效預防 VTE，但出血危險較高。全髖關節(jié)置換、髖部骨折手術后 DVT 高?；颊叩念A防時間應延長至 28～35d。,注意

39、事項（一）,（一）采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產品說明。（二）對 DVT 高?；颊邞捎没绢A防、機械預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。有高出血危險的患者應慎用藥物預防措施，以機械預防措施為主，輔以基本預防措施。（三）不建議單獨采用阿司匹林預防 DVT。（四）決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數的情況。,注意事項（二）,（五）應用抗凝藥物

40、后，如出現(xiàn)嚴重出血傾向，應根據具體情況做相應的檢查，或請血液科等相關科室會診，及時處理。 （六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）后的短時間內，應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后 2h 或更長時間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。,肺栓塞治療原則,肺栓塞治療目標,搶

41、救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。對于血液動力學不穩(wěn)定的病人：血液動力學不穩(wěn)定是急性大面積肺栓塞的一個特征，其死亡率達20%基本治療包括吸氧，建立靜脈通路，止痛，心源性休克，抗凝治療和抗靜脈溶栓療法。對于此類休克，主要以補液和正性肌力藥物為主，以保證右室的灌注。,靜脈溶栓療法,目前國際上，溶栓治療主要用于血流動力學不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。鑒于國內對溶栓治療適應證過寬,應引起注意。國外常用的藥物和用法作一介紹。Reteplase

42、(r-PA, Retavase) 10 U 靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上。 Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg 靜脈滴注，持續(xù)時間在 2 h以上。 鏈激酶：30分鐘給予250,000 U，隨后100,000 U/H，持續(xù)24 h,抗凝治療（一）,目前國際上對于血液動力學穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的病人主要應用抗凝藥物進行治療，抗凝藥物包括低分子肝素和華法林，有活動性消化道出血和顱內出血者禁用。

43、現(xiàn)將歐美國家常用的藥物和方法介紹如下：博璞青（肝素鈣）4100 U 皮下注射 q12h?？速?(依諾肝素) 4000 U 皮下注射 q12h。Dalteparin (達肝素鈉 ) 200 IU/kg 皮下注射q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg皮下注射q d 每天同一時間給藥，連續(xù)6天，直到華法林或其它長效抗凝藥起效后停藥。,抗凝治療(--),在應用抗凝治療期間，應監(jiān)測APTT，維持APTT在正常值的

44、1.5-2.5。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復發(fā)。低分子肝素(low molecular heparinl , LMWH)副作用小,療效好,適應證廣。 華法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝療程應足夠長，國際上推薦的治療時間是4-6周。應保持國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.5，華法林起始劑量5-15 mg/d PO qd 。,抗凝治療（二

45、）,抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。有肺栓塞高危因素并接受外科手術者,有嚴重心肺內科疾病者以及多數重癥監(jiān)護病房患者應進行預防性抗凝以預防肺栓塞。導管溶栓術、導管碎栓術、導管吸栓術等介入治療應用不多，僅用于血流動力學不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者，目前在國外也只能在少數有條件的醫(yī)院實施。下腔靜脈濾器置入術：目前沒有證據其提高生存率或降低肺栓塞的復發(fā)率，改用低分子肝素治療同樣有效。但它用于：

46、。,抗凝治療（二）,急性靜脈血栓，有抗凝和溶栓治療禁忌證；1.急性靜脈血栓，抗凝和溶栓治療后，仍反復發(fā)作的高?；颊?；2.大面積肺栓塞幸存者；3.肺動脈高壓者行肺動脈內膜血栓切除術后。4.小部分急性肺栓塞和慢性反復肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥。必要時也可考慮肺動脈血栓內膜切除術和靜脈濾器置入,防治靜脈血栓栓塞癥的路還很長！,廣大醫(yī)務工作者對此缺足夠認識民眾對