vte的治療

1、VTE的治療,2010年2月3日B12業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)王臻,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,ACCP抗栓溶栓指南2008年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP),1986年發(fā)表第一次指南，每3年左右更新一次，2008年6月發(fā)表第八次指南；與2004年發(fā)表的第七次指南相比較：1A證據(jù)由123條增加到182條充分考慮了資源整合和成本效益問(wèn)題充分關(guān)注新型抗凝藥物肝素引起的血小板減少問(wèn)題抗凝治療患者需要其他有創(chuàng)操作時(shí)的過(guò)渡治療問(wèn)題

2、兒童以及孕期抗栓的有關(guān)問(wèn)題,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition),www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,主要內(nèi)容,抗凝藥物HIT關(guān)于VTE預(yù)防的推薦建議關(guān)于VTE治療的推薦建議抗凝治療患者的

3、圍手術(shù)期管理問(wèn)題,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,抗凝藥物,間接抗凝藥物普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux磺達(dá)肝癸鈉 、生物素化依達(dá)肝素直接抗凝藥物直接凝血酶抑制劑hirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran直接X(jué)a因子抑制劑Rivaroxaban、Apixaban,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,普通肝素,,Reprint from R

4、osenberg R, et al. Chest, 1998,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,普通肝素,Reprint from Chest,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,LMWH,普通肝素分子量3000~30000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。LMWH與普通肝素比較：分子鏈短，不能同時(shí)與AT、凝血酶結(jié)合，抗X/II增加；與AT以外的其他蛋白結(jié)合減少，生物活性更具可預(yù)測(cè)性，抗凝無(wú)需監(jiān)測(cè)；與內(nèi)

5、皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞結(jié)合減少，因此，半衰期更長(zhǎng)，主要經(jīng)腎清除；與血小板、PF4結(jié)合減少，因此，HIT發(fā)生率更低；與成骨細(xì)胞結(jié)合減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率更低；,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,Fondaparinux安卓,合成戊多糖在VTE的初始治療和預(yù)防中，至少與LMWH、普通肝素一樣的有效性和安全性；可用于HIT患者，腎功能不全者（CCr100kg者：10mg SC QD,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,直

6、接抗凝藥物,直接凝血酶抑制劑Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran直接與凝血酶活性中心結(jié)合，抑制其活性被批準(zhǔn)用于HIT患者直接X(jué)因子抑制劑Rivaroxaban、 Apixaban,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,HIT,什么是HIT？是抗體介導(dǎo)的肝素的一種不良反應(yīng)，表現(xiàn)為：肝素依賴性抗體的產(chǎn)生血小板減少血栓栓塞事件發(fā)生發(fā)生機(jī)制是什么？肝素依賴性抗體與

7、血小板表面的Fc受體結(jié)合，血小板被清除；抗體激活血小板，血小板微粒釋放，同時(shí)，激活的血小板為凝血因子復(fù)合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的發(fā)生,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,HIT,如何診斷HIT？存在HIT抗體同時(shí)存在以下條件之一：血小板較基礎(chǔ)值下降超過(guò)30%，即使血小板絕對(duì)值仍>150×109，且不能用其他原因解釋。（注意：基礎(chǔ)值是患者應(yīng)用肝素前2周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)的最高值）靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞；

8、（約25%的HIT患者，出現(xiàn)在血小板減少之前 ）肝素注射部位的壞死樣皮損；注射肝素后，出現(xiàn)急性過(guò)敏樣全身反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難等；注意：?jiǎn)渭兊难“鍦p少或血栓栓塞，沒(méi)有肝素依賴的抗體，或者單純存在抗體，沒(méi)有血小板減少，都不能診斷HIT。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,HIT,如何檢測(cè)HIT抗體？PF4依賴酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定;洗脫血小板激活分析; 哪些患者容易發(fā)生HIT？主要危險(xiǎn)因素包括：應(yīng)用

9、普通肝素>4d；近3月內(nèi)曾應(yīng)用普通肝素；普通肝素>LMWH；術(shù)后患者>內(nèi)科患者>產(chǎn)科患者,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,HIT,HIT發(fā)生率如何？根據(jù)不同人群，發(fā)生情況不同預(yù)計(jì)HIT發(fā)生率>1%：術(shù)后患者，應(yīng)用預(yù)防或治療劑量的普通肝素>4d預(yù)計(jì)HIT發(fā)生率0.1%~1%：內(nèi)科或產(chǎn)科患者應(yīng)用普通肝素>4d；內(nèi)科或產(chǎn)科患者初始應(yīng)用普通肝素后，改用LMWH；術(shù)后患者應(yīng)

10、用LMWH>4d,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,HIT,如何監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)？對(duì)于應(yīng)用治療劑量UFH的患者，建議在第4至14天內(nèi)（或直至停用肝素），至少每隔2-3天進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)（2C級(jí)）過(guò)去100天內(nèi)曾應(yīng)用UFH的患者，推薦在肝素治療24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)（1C級(jí)）對(duì)于應(yīng)用肝素或計(jì)劃應(yīng)用肝素治療的患者，如果不存在血小板減少、血栓形成、肝素誘導(dǎo)的皮膚損害等HIT癥狀，不推薦常規(guī)進(jìn)行HIT抗體監(jiān)測(cè)（1C級(jí)）。,

11、www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,HIT,對(duì)于HIT患者，如何治療？對(duì)于高度可疑HIT患者，無(wú)論是否合并血栓形成，推薦應(yīng)用另一種非肝素抗凝劑（danaparoid[1B級(jí)]、hirudin[1C級(jí)]、阿加曲班[1C級(jí)]、磺達(dá)肝癸鈉[2C級(jí)]、比伐盧定[2C級(jí)]），優(yōu)于繼續(xù)應(yīng)用UFH或LMWH治療或開(kāi)始/繼續(xù)應(yīng)用VKA（1B級(jí)）。 對(duì)于高度可疑或確診的HIT患者，不推薦應(yīng)用VKA治療，除非血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（通常至少達(dá)15

12、0X109/L）[1B級(jí)]；VKA初始劑量應(yīng)小（華法林最大劑量5mg）[1B級(jí)]；并且繼續(xù)應(yīng)用非肝素抗凝劑（如重組水蛭素、阿加曲班、達(dá)那肝素）直至血小板計(jì)數(shù)達(dá)穩(wěn)態(tài)、INR達(dá)目標(biāo)范圍，并且非肝素抗凝劑與VKA至少重疊應(yīng)用5天（1B級(jí)）。 對(duì)于無(wú)活動(dòng)性出血的高度可疑或確診的HIT，不建議預(yù)防性輸注血小板（2C級(jí)）,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的預(yù)防,VTE的預(yù)防措施有哪些？藥物：普通肝素、LMWH、fondapa

13、rinux、華法林（1A）機(jī)械性血栓預(yù)防措施：分級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵如何選用VTE預(yù)防措施？以抗凝藥物為主機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（Grade 1A）或者在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用（2A）對(duì)于任何人群，都不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE （1A）,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的預(yù)防,哪些人群需要預(yù)防VTE？主要包括各種手術(shù)、外傷、骨折患者，多種內(nèi)科疾病、癌癥、重癥監(jiān)護(hù)患者

14、、長(zhǎng)途旅行人群外科手術(shù)患者如何預(yù)防VTE？根據(jù)不同人群之血栓危險(xiǎn)因素的不同，采取不同強(qiáng)度的血栓預(yù)防措施，危險(xiǎn)分層手術(shù)類型（大手術(shù)或小手術(shù)）患者年齡（60歲）是否存在其他危險(xiǎn)因素（癌癥、既往VTE病史） 出血風(fēng)險(xiǎn),www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的預(yù)防,外科手術(shù)患者如何預(yù)防VTE ? 對(duì)于手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，且無(wú)其他血栓危險(xiǎn)因素的低?；颊?，建議術(shù)后盡早下床活動(dòng)，不推薦常規(guī)采取其他血栓預(yù)防措施；對(duì)于相對(duì)大手

15、術(shù)、或存在其他血栓危險(xiǎn)因素的中危人群，建議常規(guī)抗凝，UFH、LMWH、fondaparinux，至出院。（關(guān)節(jié)置換）對(duì)于因癌癥手術(shù)、或既往VTE的高?；颊撸ㄗh術(shù)后抗凝，至少至出院1月對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用GCS和/或IPC，直至出血風(fēng)險(xiǎn)下降，改為藥物抗凝外科手術(shù)患者預(yù)防VTE時(shí)，抗凝藥物的給藥方法術(shù)前12h可以開(kāi)始給予LMWH、LDUH或fondaparinux術(shù)后12~24h給藥，或術(shù)后4~6h給予半量抗凝藥物

16、,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的預(yù)防,內(nèi)科疾病患者如何預(yù)防VTE ? 50％－70％癥狀性血栓栓塞事件，70％－80％致死性PE發(fā)生在非手術(shù)患者 ；急性內(nèi)科疾病可使患者發(fā)生VTE的相對(duì)危險(xiǎn)度增加8倍，內(nèi)科疾病患者約占所有VTE事件的1/4 主要危險(xiǎn)因素包括NYHAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)心功能不全、COPD加重期、膿毒血癥、中風(fēng)、高齡、臥床等；對(duì)于因急性充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院的患者，或者那些臥床并具有

17、一種或以上危險(xiǎn)因素，包括惡性腫瘤，敗血癥，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，炎癥性腸病或既往VTE史的患者，推薦應(yīng)用LMWH（Grade 1A），LDUH（Grade 1A）或fondapainux（Grade 1A）預(yù)防血栓。對(duì)于存在VTE危險(xiǎn)性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推薦應(yīng)用GCS或IPC預(yù)防血栓（Grade 1A）。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的預(yù)防,ICU患者如何預(yù)防VTE ? 推薦常規(guī)對(duì)ICU患者進(jìn)行VT

18、E風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)多數(shù)患者常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施(1C)對(duì)于中度VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者（如病重或普外科術(shù)后患者），推薦應(yīng)用LMWH或LDUH進(jìn)行血栓預(yù)防（1A）對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或整形外科術(shù)后患者），推薦應(yīng)用LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防（1A）對(duì)于存在高出血危險(xiǎn)的ICU患者，推薦恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械性的GCS和/或IPC預(yù)防血栓，直到出血危險(xiǎn)降低（1A）；當(dāng)出血危險(xiǎn)性下降后，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防血栓，或與機(jī)械性血栓預(yù)防措施聯(lián)用（1C）。,

19、www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的預(yù)防,腫瘤患者如何預(yù)防VTE ? 對(duì)于癌癥患者，如果不存在其他血栓危險(xiǎn)因素，不推薦常規(guī)通過(guò)進(jìn)行血栓的一級(jí)預(yù)防來(lái)提高生存率(Grade 1B) 對(duì)于正在接受化療或激素治療的癌癥患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施預(yù)防VTE (Grade 1C) 對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，不推薦應(yīng)用預(yù)防劑量的LMWH(Grade 1B)或者華法林 (Grade 1B) 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)栓塞,ww

20、w.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的抗凝治療,抗凝治療的時(shí)機(jī)？對(duì)于臨床高度疑似VTE的患者，推薦在等待檢查結(jié)果的同時(shí)進(jìn)行抗凝治療（Grade 1C） 推薦治療的第一天即開(kāi)始應(yīng)用VKA聯(lián)合LMWH、UFH或者fondaparinus抗凝治療，而不是延遲應(yīng)用VKA（Grade 1A）。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的抗凝治療,抗凝治療的方法選擇？對(duì)于確診VTE的患者，推薦短期皮下注射LMWH、靜脈

21、輸入U(xiǎn)FH、監(jiān)測(cè)條件下皮下注射UFH、固定劑量皮下注射UFH、或者皮下注射fondaparinus，（均為Grade 1A）至少5天監(jiān)測(cè)條件下皮下注射UFH：推薦UFH初始劑量17500U，或者250U/kg，一天兩次，注射6小時(shí)后監(jiān)測(cè)APTT，調(diào)整UFH劑量 固定劑量皮下注射UFH：推薦UFH負(fù)荷劑量333 U/kg，并續(xù)以UFH 250 U/kg SC BID,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的抗凝治療,抗凝

22、治療的方法選擇？對(duì)于急性非大面積PE，相對(duì)于靜脈注射UFH，更推薦給予LMWH作為初始治療（Grade 1A）。對(duì)于急性大面積PE患者，由于皮下注射可能影響藥物吸收以及患者可能進(jìn)行溶栓治療；因此，相對(duì)于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更建議應(yīng)用靜脈注射UFH（Grade 2C）。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE的抗凝治療,抗凝治療的療程 ？對(duì)于無(wú)明確危險(xiǎn)因素的PE患者，推薦至少3個(gè)月的V

23、KA治療（1A） 對(duì)于復(fù)發(fā)的沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的VTE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（ 1A）對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療的患者，應(yīng)定期評(píng)估其繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比 對(duì)于合并惡性腫瘤的VTE患者，推薦VKA或LMWH終生治療或直至腫瘤被清除（ 1A），推薦在最初3~6月應(yīng)用LMWH治療（1A）。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,特殊情況下的抗凝治療問(wèn)題,妊娠女性如何抗凝治療？推薦在妊娠期間應(yīng)用UFH 或LMWH替代VKAs (1A)建

24、議抗凝治療一直持續(xù)到產(chǎn)后6周(最少6個(gè)月) [2C] 推薦在產(chǎn)前24小時(shí)以上，停止LMWH或UFH治療(1C) 長(zhǎng)期應(yīng)用VKAs而考慮懷孕的女性，建議經(jīng)常進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，如妊娠，則應(yīng)用UFH或LMWH代替VKAs (2C) 哺乳女性如何抗凝治療？對(duì)于應(yīng)用抗凝藥物而需要哺乳的女性，推薦繼續(xù)應(yīng)用 華法令(1A)或UFH (1A)或LMWH (2C)或重組水蛭素(2C)，不建議應(yīng)用戊多糖(2C),www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔

25、分享,DVT的治療,急性DVT患者是否需要制動(dòng)？推薦在抗凝治療的同時(shí)，盡可能早期活動(dòng)，而不是臥床休息（Grade 1A）。 DVT患者是否需要置入IVC？不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用靜脈濾器（Grade 1A）對(duì)于急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)大，不宜抗凝治療時(shí)，推薦置入下腔靜脈濾器（Grade 1C）DVT患者如何預(yù)防PTS？對(duì)于有癥狀的近端DVT患者，推薦盡早應(yīng)用彈力襪， 至少應(yīng)用2年（1A）偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀DVT是

26、否需要治療？推薦和癥狀性DVT患者一樣的初始和長(zhǎng)期抗凝治療策略（Grade 1C）。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,DVT的溶栓治療,哪些DVT患者需要溶栓治療？某些廣泛的急性近端DVT患者（如髂股靜脈 DVT，癥狀<14天，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間≥1年），如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可溶栓治療。近20項(xiàng)不同設(shè)計(jì)的研究，比較了急性髂股靜脈DVT者經(jīng)導(dǎo)管溶栓與單純抗凝治療的效果，結(jié)果顯示，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療者，血管再通

27、率、靜脈瓣功能、生活質(zhì)量?jī)?yōu)于抗凝組，多數(shù)研究顯示，大出血發(fā)生率無(wú)明顯增加。15項(xiàng)不同設(shè)計(jì)的研究，比較了系統(tǒng)溶栓與單純抗凝治療的效果，結(jié)果顯示，系統(tǒng)溶栓組患者血管再通率、血栓后綜合征的降低等優(yōu)于抗凝組。多數(shù)研究也顯示，大出血發(fā)生率無(wú)明顯增加。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,DVT的溶栓治療,經(jīng)導(dǎo)管溶栓？還是系統(tǒng)溶栓？對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，且醫(yī)院技術(shù)水平等條件允許，建議可以進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓，可減

28、少DVT的急性癥狀和降低栓塞后死亡率（Grade 2B）。對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，建議可以進(jìn)行系統(tǒng)的溶栓治療，可減少急性癥狀，降低栓塞后死亡率（Grade 2C）。目前尚沒(méi)有比較經(jīng)導(dǎo)管溶栓與系統(tǒng)溶栓效果的RCT研究，有回顧性研究資料顯示，經(jīng)導(dǎo)管溶栓較系統(tǒng)溶栓者血栓溶解率更高（50% vs 31%），靜脈瓣功能恢復(fù)更好（44% vs 13%）。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文

29、檔分享,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應(yīng)證？對(duì)所有PTE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層（1C）對(duì)于明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常者，推薦溶栓治療，除非存在禁忌證（1B）大量的研究結(jié)果表明，與抗凝治療比較，溶栓治療組血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血發(fā)生率也有所增加。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應(yīng)證？與上次指南不同，對(duì)于某些高?；颊?，即使無(wú)低血壓，如經(jīng)評(píng)估出

30、血風(fēng)險(xiǎn)較小，仍建議溶栓治療（Grade 2B）是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的嚴(yán)重程度、患者預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。 源于對(duì)PTE患者預(yù)后研究的資料，2007年歐洲開(kāi)始次大面積PTE溶栓與抗凝隨機(jī)對(duì)照研究，入組目標(biāo)為1000例患者。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,PTE的溶栓治療,如何評(píng)價(jià)高危？一般情況差：明顯的呼吸困難、焦慮、低氧血癥；查體提示右心功能不全體征；肌鈣蛋白增高，提示心肌微梗死灶；心臟超

31、聲提示右心功能不全；胸部CT提示右心增大，右室直徑≥左室直徑的90%；如何評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)？顱內(nèi)病變；嚴(yán)重高血壓；近期創(chuàng)傷或手術(shù),www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,PTE的溶栓治療,溶栓方案的選擇？各種方案的比較研究發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)時(shí)間給藥方案（≥12h）者出血幾率增加；2h給藥者血栓溶解更為迅速；2h給藥方案中，鏈激酶與r-tPA比較，療效和安全性無(wú)顯著差異；與經(jīng)外周靜脈給予溶栓藥物相比較，經(jīng)導(dǎo)管溶栓并不加快血栓溶解

32、，而穿刺部位出血幾率增加； 溶栓治療方案的推薦建議：對(duì)于急性PTE，溶栓治療時(shí)，推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是經(jīng)導(dǎo)管溶栓（1B）推薦短程給藥（如2小時(shí)），而不是長(zhǎng)程給藥（如24小時(shí)）[1B],www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,特殊類型靜脈血栓的治療,上肢DVT如何處理？對(duì)于急性上肢DVT，推薦應(yīng)用同下肢DVT同樣的治療方案（1C）；大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心靜脈置管有關(guān)，建議如果導(dǎo)管仍然有用，則不主張拔除導(dǎo)管

33、（2C）；對(duì)于大部分和中心靜脈置管相關(guān)的上肢DVT患者，當(dāng)導(dǎo)管拔除后，推薦長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)間不短于3個(gè)月（2C）。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,特殊類型靜脈血栓的治療,輸液所致血栓性靜脈炎如何處理？建議口服雙氯芬酸或者其他非甾體抗炎藥物(2B),局部應(yīng)用雙氯芬酸凝膠 (2B)或者肝素凝膠(2B)，直至癥狀緩解或者用藥兩周。不推薦系統(tǒng)應(yīng)用抗凝治療(1C)。 淺表靜脈血栓如何處理？對(duì)于自發(fā)的淺表靜脈血栓，建議給予至少

34、4周預(yù)防劑量或者中等劑量的LMWH(2B)，或者中等劑量的UFH (2B)；建議也可應(yīng)用VKA替代4周的LMWH或UFH治療（INR范圍2.0~3.0），但需先和UFH或LMWH重疊5天（Grade 2C）；不建議在抗凝基礎(chǔ)上增加口服的非甾體抗炎藥物（Grade 2B）；對(duì)于淺表靜脈血栓，推薦內(nèi)科抗凝治療而不是外科治療(Grade 1B)。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,抗凝治療患者的圍手術(shù)期管理,進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)是

35、否應(yīng)停用抗凝藥物？權(quán)衡血栓栓塞與出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推薦操作期間繼續(xù)應(yīng)用VKAs，同時(shí)口服促凝劑（1B級(jí)） 對(duì)于對(duì)于進(jìn)行較小的皮膚科操作的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級(jí)）對(duì)于進(jìn)行白內(nèi)障摘除的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級(jí)）。 多數(shù)研究表明，以上操作中，繼續(xù)應(yīng)用VKA與停藥相比，大出血發(fā)生率無(wú)差異，具有臨床意義的出血發(fā)生率增加,www.n

36、iuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,抗凝治療患者的圍手術(shù)期管理,進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)如何停用抗凝藥物？術(shù)前需暫時(shí)停用VKA并使INR達(dá)正常范圍的患者，推薦在術(shù)前5天左右停用VKAs，（1B級(jí)） 對(duì)于術(shù)前需暫時(shí)停用VKA，且術(shù)前1-2天INR仍處于較高水平（≥1.5）者，建議給予小劑量（如1-2mg）維生素K口服，使INR達(dá)正常值（2C級(jí)）對(duì)于接受VKAs抗凝治療，同時(shí)因緊急手術(shù)需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)的患者，推薦小劑量（2.5-5.0mg）維

37、生素K靜脈注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦暫停VKA期間給予治療劑量的皮下注射LMWH或靜脈注射UFH過(guò)渡治療（1C級(jí)）,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,抗凝治療患者的圍手術(shù)期管理,進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)如何停用抗凝藥物？應(yīng)用治療劑量的 LMWH過(guò)渡的患者，推薦術(shù)前24小時(shí)應(yīng)用最后一次LMWH，（1C級(jí)）；術(shù)前最后一次LMWH，推薦應(yīng)用半量LMWH，而非全量（1C級(jí)）。應(yīng)用治療劑量IV UFH過(guò)渡的患者，推

38、薦術(shù)前約4小時(shí)停用UFH，（1C級(jí)）。術(shù)后何時(shí)恢復(fù)抗凝治療？推薦根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后止血功能恢復(fù)情況，決定恢復(fù)抗凝的時(shí)機(jī)，而非對(duì)所有患者均采用固定的時(shí)間間隔（1C級(jí)） 較小手術(shù)，如止血功能恢復(fù)，建議術(shù)后24h恢復(fù)抗凝治療（1C級(jí)） 較大手術(shù)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大，在止血基本恢復(fù)正常的情況下，推薦治療劑量的LMWH/UFH推遲至術(shù)后48-72小時(shí) （1C級(jí)）,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專

39、家建議,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,中國(guó)專家建議預(yù)防性治療的指征與方法,一、需要進(jìn)行VTE 預(yù)防性治療的內(nèi)科患者二、VTE 預(yù)防性治療的方法（一）機(jī)械性預(yù)防措施（二）藥物預(yù)防性治療三、一些特殊臨床情況下的VTE 預(yù)防性治療 １、急性心肌梗死 ２、急性腦卒中 ３、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者 ４、惡性腫瘤 ５、腎功能不全四、幾點(diǎn)說(shuō)明,www

40、.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,需要進(jìn)行VTE 預(yù)防性治療的內(nèi)科患者,國(guó)內(nèi)專家建議 40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，和 臥床≥ 3d ，同時(shí) 合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（NYHA Ⅲ 或Ⅳ級(jí)） 、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥） 、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、 VTE 病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)＞30 kg／m２ ）

41、及高齡（年齡≥ 75 歲）。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE 預(yù)防性治療的方法機(jī)械性預(yù)防措施,適應(yīng)證無(wú)機(jī)械預(yù)防性治療禁忌證的VTE 高危患者， 建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用對(duì)抗凝藥物治療有禁忌證的VTE 高?；颊叱鲅阅X卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE 預(yù)防性治療的方法機(jī)械性預(yù)防措施,禁忌

42、證嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血充血性心力衰竭肺水腫下肢DVT（GCS 除外）血栓性靜脈炎下肢局部嚴(yán)重病變（皮炎、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形）,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE 預(yù)防性治療的方法,藥物預(yù)防性治療單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林無(wú)助于預(yù)防VTELDUH方法： 5000 U ，SC，1次／12 h ，6-14 d 禁忌證:出血性疾病凝血功能障礙外傷與術(shù)后滲血先兆流產(chǎn)惡性高血壓細(xì)菌性心內(nèi)膜炎對(duì)肝素過(guò)

43、敏者,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE 預(yù)防性治療的方法,LDUH 應(yīng)用中需要特別重視的幾個(gè)問(wèn)題密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)發(fā)生出血，立即停用肝素，可靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白（1mg／100 U肝素）對(duì)高危人群監(jiān)測(cè)APTT 以調(diào)整劑量年齡≥75 歲腎功能不全進(jìn)展期腫瘤監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕HIT,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,VTE 預(yù)防性治療的方法,LMWH使用方法依諾肝素40mg

44、，1 次／d達(dá)肝素5000 U ，1次／d療程： 6-14 d 禁忌證對(duì)LMWH過(guò)敏其余禁忌證同普通肝素磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg ，1次／d ，建議治療6～14d,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,住院患者血栓預(yù)防治療流程,患者是否屬于高危人群,,是,,患者是否無(wú)法接受藥物性血栓預(yù)防,,,開(kāi)始血栓預(yù)防治療：法安明5000IU/依諾肝素4000IU 1/d或普通肝素5000IU 1/12h血栓預(yù)防治療一般需要維

45、持6-14天，同時(shí)應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時(shí)間的長(zhǎng)短以確定血栓預(yù)防的療程,隨著病情的變化，對(duì)可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重新評(píng)估,,,考慮非藥物血栓預(yù)防方法如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵,否,否,,,,,是,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,急性心肌梗死（AMI ）無(wú)需常規(guī)用藥預(yù)防VTE經(jīng)評(píng)估VTE 高危的AMI 患者如無(wú)禁忌證，可延長(zhǎng)LMWH 治療時(shí)間至２周延長(zhǎng)

46、治療期間改為預(yù)防劑量可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,急性腦卒中缺血性腦卒中無(wú)禁忌證，給予LDUH 或LMWH 用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE 出血性腦卒中如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,ICU 患者無(wú)禁忌證，使用LDU

47、H 或LMWH 進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE ；有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS 和（或）IPC 預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用；對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,惡性腫瘤因內(nèi)科急癥住院的VTE 高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血

48、栓預(yù)防性治療行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療進(jìn)展期乳腺癌接受化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林預(yù)防性治療置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,腎功能不全對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH 作為預(yù)防性抗凝治療的藥物肌酐清除率＜ 30 ml／min 的患者，如選擇LMWH ，建議減量使用

49、應(yīng)用LMWH 時(shí)，如有條件，建議每1～2 天監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a 水平，據(jù)此調(diào)整劑,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,肝素過(guò)量的治療,肝素的抗凝作用與其分子中具有強(qiáng)陰電荷的硫酸根有關(guān)當(dāng)硫酸基團(tuán)被水解或被帶有強(qiáng)陽(yáng)電荷的魚(yú)精蛋白中和后，迅即失去抗凝活力可靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白(1 mg／100 U肝素),www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,華法林(進(jìn)口說(shuō)明書(shū)),適應(yīng)癥： 防治VTE，可防止血栓形成與發(fā)展治療血栓栓塞性

50、靜脈炎降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率減少外科大手術(shù)，風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜手術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率心肌梗塞的輔助用藥用量用法：成人開(kāi)始時(shí)每日１０～１５ｍｇ?３日后根據(jù)凝血酶原時(shí)間或凝血酶原活性來(lái)確定維持量，其范圍為每日２～１０ｍｇ用藥期間凝血酶原時(shí)間應(yīng)保持在２５～３０秒，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的２５％～４０％不能用凝血時(shí)間或出血時(shí)間代替上述２項(xiàng)指標(biāo)作為監(jiān)測(cè)方法常使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)值INR,www.niuwk

51、.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,注意事項(xiàng)1,華法林主要不良反應(yīng)是出血，最常見(jiàn)為鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等無(wú)測(cè)定凝血酶原時(shí)間或凝血酶原活性的條件時(shí)，切勿隨便使用本品凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常的２．５倍（正常值為１２秒）、凝血酶原活性降至正常值的１５％以下或出現(xiàn)出血時(shí)，應(yīng)立即停藥嚴(yán)重時(shí)可用維生素Ｋ口服（４～２０ｍｇ）或緩慢靜注（１０～２０ｍｇ），用藥后６小時(shí)凝血酶原時(shí)間可恢復(fù)至安全水平必要時(shí)，也可輸入新

52、鮮全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,注意事項(xiàng)2,有出血傾向病人，如血友病、血小板減少性紫癜、嚴(yán)重肝腎疾病、活動(dòng)性消化性潰瘍、腦、脊髓及眼科手術(shù)病人禁用以下情況需慎用：惡病質(zhì)、衰弱、發(fā)熱、慢性酒精中毒、活動(dòng)性肺結(jié)核、充血性心力衰竭、重度高血壓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、月經(jīng)過(guò)多、先兆流產(chǎn)等在長(zhǎng)期應(yīng)用最低維持量期間，如需進(jìn)行手術(shù)，可先靜注維生素Ｋ１注射液５０ｍｇ？？？，但進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼科手術(shù)前，

53、應(yīng)先停藥。胃腸手術(shù)后，應(yīng)查大便潛血乙酰水楊酸、保泰松。羥基保泰松、水合氯醛、雙硫醒、利尿酸、奎尼丁、甲磺丁料、氯貝丁酯消炎痛、甲滅酸、奎寧、蛋白同化激素、四環(huán)素類、磺胺類等，能增強(qiáng)其抗凝血作用，從而增加出血傾向苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝作用,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,藥理毒理與藥代動(dòng)力學(xué),本品為雙香豆素類中效抗凝劑機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還具有降

54、低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能口服胃腸道吸收迅速而完全，生物利用度高達(dá)100％。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)98％～99％，能透過(guò)胎盤(pán)，母乳中極少。主要由肺、肝、脾和腎中儲(chǔ)積。由肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。服藥后12～18小時(shí)起效，36～48小時(shí)達(dá)抗凝高峰，維持3～6d，t1/2約37小時(shí)口服，成人常用量：避免沖擊治療口服第1～3天3～4mg（年老體弱及糖尿病患者半量即可），3天后可給維持量一日

55、2.5～5mg（可參考凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值達(dá)2～3）因本品起效緩慢，治療初3天由于血漿抗凝蛋白細(xì)胞被抑制可以存在短暫高凝狀態(tài)，如須立即產(chǎn)生抗凝作用，可在開(kāi)始同時(shí)應(yīng)用肝素，待本品充分發(fā)揮抗凝效果后再停用肝素,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,孕婦及哺乳期婦女用藥,易通過(guò)胎盤(pán)并致畸胎。妊娠期使用本品可致“胎兒華法林綜合征”，發(fā)生率可達(dá)5％～30％。表現(xiàn)為骨骺分離、鼻發(fā)育不全、視神經(jīng)萎縮、智力遲純，心、肝、脾、胃腸道、頭

56、部等畸形。妊娠后期應(yīng)用可致出血和死胎，故妊娠早期3個(gè)月及妊娠后期3 個(gè)月禁用本品。遺傳性易栓癥孕婦應(yīng)用本品治療時(shí)可給予小劑量肝素并接受?chē)?yán)密的實(shí)驗(yàn)監(jiān)控。少量華法林可由乳汁分泌，哺乳期婦女每日服 5～10mg，血藥濃度一般為0.48～1.8μg/ml，乳汁及嬰兒血漿中藥物濃度極低，對(duì)嬰兒影響較小。藥物相互作用增強(qiáng)本品抗凝作用的藥物有：阿司匹林、水楊酸鈉、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎寧、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、別嘌呤醇、紅

57、霉素、氯霉素、某些氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、苯碘達(dá)隆、西米替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對(duì)乙酰氨基酚等。降低本品抗凝作用的藥物：苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、考來(lái)烯胺、利福平、維生素K類、氯噻酮、螺內(nèi)酯、撲痛酮、皮質(zhì)激素等。不能與本品合用的藥物：鹽酸腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬(wàn)古霉素等。本品與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強(qiáng)，應(yīng)減量慎用。維生素K的吸收障礙或合成下降也影響本品的

58、抗凝作用。,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,禁忌,肝腎功能損害、嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動(dòng)性潰瘍、外傷、先兆流產(chǎn)、近期手術(shù)者禁用。妊娠期禁用。注意事項(xiàng)老年人或月經(jīng)期應(yīng)慎用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，在無(wú)凝血酶原測(cè)定的條件時(shí)，切不可濫用本品個(gè)體差異較大，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，并依據(jù)凝血酶原時(shí)間INR值調(diào)整用量。治療期間還應(yīng)嚴(yán)密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，用藥期間應(yīng)避免不必要的手術(shù)操作，選